Mc 14, 51-52 El joven que huyó Colección: Temas para jóvenes .
Forma 14-52
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NOTA: EL PRESENTE FORMULARIO, DEBE SER LLENADO UNICAMENTE POR EL PATRONO O REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA Y ENTREGADO AL ASEGURADO PARA QUE LO CONSIGNE EN LA SECCION DE PRESTACIONES DEL CENTRO ASISTENCIAL CORRESPON- DIENTE, EN EL MOMENTO DE EFECTUAR SU PRIMER COBRO FGPB 12-2010 F: 14-52 DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS EN EL PRESENTE FORMULARIOS SON RIGUROSAMENTE CIERTOS FIRMA Y SELLO DEL PATRONO Dia Mes Año OBSEVACIONES: LUGAR ACTIVO RETIRADO DIA MES AÑO DIRECCION DIA MES AÑO DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO DATOS DEL ASEGURADO NUMERO DE ASEGURADO APELLIDOS NOMBRES COMPROBANTE DE CONSIGNACION DE DATOS DATOS DEL PATRONO NUMERO PATRONAL NOMBRE DEL PATRONO O RAZON SOCIAL SALARIO FECHA DE INGRESO CONDICION DEL TRABAJADOR FECHA DE RETIRO DIRECCION INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA Forma: 14-52 SEMANAL MENSUAL
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NOTA: EL PRESENTE FORMULARIO, DEBE SER LLENADO UNICAMENTE POR EL PATRONO O REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
Y ENTREGADO AL ASEGURADO PARA QUE LO CONSIGNE EN LA SECCION DE PRESTACIONES DEL CENTRO ASISTENCIAL CORRESPON-
DIENTE, EN EL MOMENTO DE EFECTUAR SU PRIMER COBROFGPB 12-2010F: 14-52
DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS EN EL PRESENTE FORMULARIOS SON RIGUROSAMENTE CIERTOS
FIRMA Y SELLO DEL PATRONO
Dia Mes Año
OBSEVACIONES:
LUGAR
ACTIVO RETIRADO DIA MES AÑO
DIRECCION
DIA MES AÑO
DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO
DATOS DEL ASEGURADONUMERO DE ASEGURADOAPELLIDOS NOMBRES
COMPROBANTE DE CONSIGNACION DE DATOS
DATOS DEL PATRONONUMERO PATRONAL NOMBRE DEL PATRONO O RAZON SOCIAL
SALARIO FECHA DE INGRESO CONDICION DEL TRABAJADOR FECHA DE RETIRO
DIRECCION
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALESMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA Forma: 14-52
SEMANAL MENSUAL
