Form a to Servicios

8/18/2019 Form a to Servicios

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Comisión Federal para la Protección contra Riesgos San

SERVICIOS DE SALUDNo. DE INGRESO (USO EXCUSI!O DE " COFEPRIS# NO. RUP"

"!ISO DE$ SOICI%UD DE$&"

RESPONSABLE SANITARIO DE ESTABLECIMIENTO DE ATENCIÓN MÉDICA QUE OPERAN CON LICENCIA SANITARIAA

ALTA MODIFICACIÓN O BAJA LICENCIA

BAJA DE PERMISO DE RESPONSABLE PERMISO

ACTUALIZACIÓN DE DATOS DE ESTABLECIMIENTO QUE OPERA CON LICENCIA SANITARIA AUTORIZACIÓN DE LIBROS

OOC"!E DE %R)I%E$ NO*RE DE %R)I%E$

OD"ID"D DE %R)I%E$

D"%OS DE PROPIE%"RIO$OMBRE DEL PROPIETARIO (PERSONA FÍSICA) O RAZÓN SOCIAL (PERSONA MORAL) R.F.C.

C.U.R.P.

ALLE, NÚMERO EXTERIOR Y NÚMERO O LETRA INTERIOR COLONIA DELEACIÓN O MU

OCALIDAD CÓDIO POSTAL ENTIDAD FEDERATIVA

NTRE CALLE Y CALLE TELÉFONO

D"%OS DE ES%"*ECIIEN%O$

EC%OR " +UE PER%ENECE$ PÚBLICO SOCIAL PRI

AZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO R.F.C.

ALLE, NÚMERO EXTERIOR Y NÚMERO O LETRA INTERIOR COLONIA DELEACIÓN O MUNICIPIO


NTRE CALLE Y CALLE TELÉFONO

!. DE LICENCIA SANITARIA O INDIQUE SI PRESENTÓ AVISO DE FUNCIONAMIENTO R.F.C. DEL RESPONSABLE SANITARIO O DE OPE

C"!E (SCI"N# DESCRIPCI,N DE SCI"N

DI+UE NO*RE COPE%O - C.U.R.P. CORREO EEC%R,NICO

EPRESENTANTE LEAL NOMBRE C.U.R.P. (D"%O OPCION"#

NTES DE LLENAR ESTE FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO, LA UÍA Y EL LISTADO DE DOCUMENTOS ANEXOS.LENAR CON LETRA DE MOLDE LEIBLE O A M"QUINA O A COMPUTADORA.

&*&"

/

0



MODIFICACIÓN

(DATO OPCIONAL)

CO

CO



D"%OS DE RESPONS"*E DE ES%"*ECIIEN%O DE "%ENCI,N 1DIC" +UE OPER" CON ICENCI" S"N

ACTOS QUIRÚICOS Y#U OBSTÉTRICOS DISPOSICIÓN Y BANCO DE ÓRANOS, TEJIDOS Y CÉLULAS B

ALTA MODIFICACIÓN

OMBRE COMPLETO R.F.C.

U.R.P. (DATO OPCIONAL) CORREO ELECTRÓNICO

$ORARIO%

D L M M J V S DE A SÓLO PARA BANCO DE SANRE Y SERVICIO DE TRANSFU

D L M M J V S DE A

TULO PROFESIONAL DE TÍTULO PROFESIONAL EXPEDIDO POR N!. DE CÉ

TULO DE ESPECIALIDAD DE TÍTULO DE ESPECIALIDAD EXPEDIDO POR N!. DE CÉ

FIRMA DEL RESPONSABLE SANITARIO

NOMBRE CO

R.F.C.

D"%OS DE RESPONS"*E DE ES%"*ECIIEN%O +UE U%II2" FUEN%ES DE R"DI"CI,N P"R" FINES 1DICOS- DE

RAYOS X MEDICINA NUCLEAR

ALTA MODIFICACIÓN

OMBRE COMPLETO

F.C. C.U.R.P.

$ORARIO%

D L M M J V S DE A CON TÍTULO PROFESIONAL DE%

D L M M J V S DE A

TULO PROFESIONAL EXPEDIDO POR% TÍTULO DE ESPECIALIDAD EXPEDIDO POR% N!. DE CÉ

D"%OS DE "SESOR ESPECI"I2"DO EN SEGURID"D R"DIOOGIC" (RESPONS"*E %1CNICO#$

ALTA MODIFICACIÓN

OMBRE COMPLETO R.F.C.

U.R.P. (DATO OPCIONAL) CALLE, NÚMERO EXTERIOR Y NÚMERO O LETRA INTERIOR

OLONIA DELEACIÓN O MUNICIPIO


ON TÍTULO PROFESIONAL DE% ESPECIALIDAD DE%

TULO PROFESIONAL EXPEDIDO POR% TÍTULO DE ESPECIALIDAD EXPEDIDO POR% N!. DE CÉ

MÉDICO CIRUJANO (CONSTANCIADE IDONEIDAD)

EAR FOTO SÓLO PARA BANCODE SANRE Y SERVICIO DETRANSFUSIÓN SANUÍNEA

EN CASO DERESPONSA

5

4

6



DE TRANSFUSIÓN

PATÓLOO CLÍNICO

"%"IEN%O$

(DATO OPCIONAL)

E SANITARIO, INDIQUE EL NOMRE DEL



3"E SI CUEN%" CON OS SER!ICIOS SIGUIEN%ES "NO%E EN E RECU"DRO CON N4EROS "R)*IGOS " C"N%ID"D $

QUIRÓFANOS SALA DE EXPULSIÓN

CAMAS CENSABLES TERAPIA INTENSIVA

CONSULTA EXTERNA TERAPIA INTERMEDIA

LABORATORIO CLÍNICO TERAPIA NEONATAL

ULTRASONIDO LABORATORIO DE $ISTOCOMPATIBILIDAD

RAYOS X BANCO DE ÓR. Y TEJIDOS, SUS COMPONENTES Y CÉLULAS

MASTORAFÍA BANCO DE SANRE Y#O SERVICIO DE TRANSFUSIÓN

$EMODI"LISIS CENTRAL DE EQUIPOS Y ESTERILIZACIÓN (CEYE)

M"QUINAS Y SILLONES PARA $EMODI"LISIS COCINA COMEDOR

ELECTROCARDIORAFÍA LAVANDERÍA

ELECTROENCEFALORAFÍA CUARTO DE M"QUINAS

TOMORAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA PLANTA DE EMERENCIA

CAMAS NO CENSABLES AMBULANCIA (S)

CITOLOÍA EXFOLIATIVA URENCIAS

$OSPITALIZACIÓN

P"R" DISPOSICI,N DE ORG"NOS 5O *"NCOS DE %E6IDOS C1U"S$

"R+UE CON UN" 7X7 "S C"SI"S +UE CORRESPOND"N$

TIPO CÓRNEAS $UESO RI&ÓN $ÍADO CORAZÓN CÉLU

EXTRACCIÓN

TRASPLANTE

TIPO CÓRNEAS $UESO CÉLULAS ERMINALES PIEL ADMIOS CÉLU

BANCO

P"R" *"NCO DE S"NGRE SER!ICIO DE %R"NSFUSI,N S"NGU8NE"$

3"E SI CUEN%" CON OS SER!ICIOS SIGUIEN%ES $

SALA DE ESPERA OBTENCIÓN DE LA SANRE

EX"MENES MÉDICOS FRACCIONAMIENTO Y CONSERVACIÓN

LABORATORIO CLÍNICO APLICACIONES DE SANRE Y SUS COMPONENTES

CONTROL ADMINISTRATIVO Y SUMINISTRO INSTALACIONES SANITARIAS

ES%"*ECIIEN%O DE "%ENCI,N 1DIC" DONDE SE PR"C%IC"N "C%OS +UIR4RGICOS U O*S%1%RICOS- P"R" ES%"*ECIIEN%DE ORG"NOS- %E6IDOS CEU"S$

OTROS (INDIQUE TIPO DE "C%O " RE"I2"R E ,RG"NO- %E6IDO OC1U" RE"CION"DO)%

7A

7B

8



ENITORAS $EMATOPOYETICAS

ENITORAS $EMATOPOYETICAS

N DISPOSICI,N 5O *"NCOS



"C%U"I2"CI,N DE D"%OS$ (Solo en caso de 9a:er seleccionado este campo en la sección &" del campo de a;isos#

TIPO DE MODIFICACIÓN DICE

REPRESENTANTE LEAL

PERSONA AUTORIZADA

SUSPENSIÓN DE ACTIVIDADES REINICIO DE ACTIVIDADES

A FEC$A

DÍA MES A&O DÍA MES A&O DÍA MES A&O

ODIFIC"CI,N DE$ (solo en caso de 9a:er seleccionado este campo en la sección &* del campo de solicit<des#

4ERO DE DOCUEN%O " ODIFIC"R$

DICE # CONDICIÓN AUTORIZADA DEBE DECIR # CON

EL ESPACIO ES INSUFICIENTE PODR" AMPLIAR EL CAMPO.

OS D"%OS O "NEXOS PUEDEN CON%ENER INFOR"CI,N CONFIDENCI"- =ES%" DE "CUERDO EN '"CEROS PU*ICOS>

OTROS

(DOMICILIO FISCAL, TELÉFONO,FAX , CORREO ELECTRÓNICO)

ECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD QUE CUMPLO CON LOS REQUISITOS Y NORMATIVIDAD APLICABLE, SIN QUE ME EXIMAN DE QUE LA AUTORIDAD SANITARIA VERIFIQUE SU CUMPLIMIENTO, CURRIR POR FALSEDAD DE DECLARACIONES DADAS A UNA AUTORIDAD. Y ACEPTO QUE LA NOTIFICACIÓN DE ESTE TR"MITE SE REALICE A TRAVÉS DEL CENTRO INTERAL DE SERVICIOS U OFIC

EDERAL SANITARIO.'*+! - /'0**123 II 45 0 L56 F545'0 45 P'!*5417153! A471318'019!)

NOMBRE Y FIRMA DEL PROPIETARIO, O REPRESENTANTE LEALO RESPONSABLE SANITARIO O DE OPERACIÓN

ARA CUALQUIER ACLARACIÓN, DUDA Y#O COMENTARIO CON RESPECTO A ESTE TR"MITE, SÍRVASE LLAMAR AL SISTEMA DE ATENCIÓN TELEFÓNICA A LA CIUDADANÍA (SACTEL) A LOS TELÉFONOS :;;E LA REPÚBLICA SIN COSTO PARA EL USUARIO AL ;=<>;;<==:<;>? O DESDE ESTADOS UNIDOS Y CANAD" AL =<>;;<?@<:--, O A LOS TELÉFONOS DE LA COFEPRIS EN EL D.F. DE CUALQUIER PARTEASO DE REQUERIR EL NÚMERO DE INRESO Y#O SEUIMIENTO DE SU TR"MITE ENVIADO AL "REA DE TRAMITACIÓN FOR"NEA MARQUE SIN COSTO AL ;=<>;;<?:;<?::?.

?"

?*



DE DECIR

ADA

NO

AJA DEFINITIVA DELESTABLECIMIENTO

JUICIO DE LAS SANCIONES EN QUE PUEDOSTADOS CORRESPONDIENTES AL SISTEMA

.F. Y "REA METROPOLITANA, DEL INTERIORRQUE SIN COSTO EL ;=<>;;<;--<;; Y EN

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