Foramen oval permeable y ACV criptogénico

“El cierre es la mejor elección”

ROCCHIA DIEGO AGUSTININSTITUTO DE CARDIOLOGIASAN MIGUEL DE TUCUMAN28 de Noviembre de 2014

CONSEJO ARGENTINO DE RESIDENTES DE CARDIOLOGÍA

INTRODUCCION

• El FOP resulta de la falta de fusión del septum primum y secundum después del nacimiento.

• Presenta una incidencia del 25% en adultos.

• La morfología es variable y presenta diversos rasgos anatómicos.

CONAREC

La mayoría se descubre de manera incidental y no tiene consecuencias clínicas. Sin embargo, su

presencia se ha relacionado con múltiples entidades relevantes

1. Ictus criptogénico.2. Migraña.

3. Síndrome de platipnea ortodesoxia. 4. Enfermedad por descompresión.

5. Apnea obstructiva del sueño.

CONAREC

40 a 60% de los Pacientes menores de 55 años con ACV y/o AIT en los que no puede determinarse la

causa a pesar de realizar estudios y son clasificados como “Criptogénicos”, tienen Foramen oval

permeable.

ICTUS CRIPTOGENICO

CONAREC

CONARECRev Esp Cardiol. 2008;61:738

• Terapia medica:1. Antiagregación.2. Anticoagulación.

• Cirugía

• Cierre percutáneo.

Opciones de tratamiento para pacientes con FOP e Ictus

Criptogénico

CONAREC

No hay un consenso establecido sobre el tratamiento óptimo, dado que los datos comparativos entre

anticoagulantes y fármacos antiplaquetarios son escasos.

Prevención primaria

Prevención secundaria

Tratamiento médico

CONAREC

• Pacientes con un ACV o AIT y un FOP que no están sometidos a terapia anticoagulante, se recomienda el tratamiento antiplaquetario (Clase I; Nivel de evidencia B).

• Pacientes con un ACV o AIT, FOP y una fuente de embolismo venoso, la anticoagulación está indicada (Clase I; nivel de evidencia A). Cuando está contraindicada la anticoagulación, un filtro en la vena cava inferior es razonable (Clase IIa; nivel de evidencia C).

• Pacientes con un ACV o AIT criptogénico y FOP sin evidencia de TVP, los datos disponibles no apoyan un beneficio para el cierre del FOP (Clase III; nivel de evidencia A).

• En el ajuste de FOP y TVP, el cierre del FOP mediante un dispositivo transcatéter puede ser considerado, en función del riesgo de la TVP recurrente (Clase IIb; nivel de evidencia C).

Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45:2160–2236.

Directrices: recomendaciones

CONAREC

El cierre percutáneo del FOP es un procedimiento poco complejo y con una

baja tasa de complicaciones (< 1%).

Cierre percutáneo del foramen oval permeable

CONAREC

Rev Esp Cardiol. 2014;67:603-7.Vol. 67 Núm.08 DOI: 10.1016/j.recesp.2014.01.009

CONAREC

A Prospective, Multicenter, Randomized Controlled Trial to Evaluate the Safety and Efficacy of the STARFlex Septal Closure System Versus Best

Medical Therapy in Patients with a Stroke or Transient Ischemic Attack due to Presumed Paradoxical Embolism through a Patent Foramen Ovale

Anthony J Furlan MDGilbert Humphrey Professor

Chairman Department of NeurologyCo-Director Neurological Institute

University Hospitals Case Medical CenterCase Western Reserve University School of

Medicine

For the CLOSURE I Investigators

Trial Sponsor: NMT Medical Boston

Randomization

Randomization1 : 1STARFlex®

Closure (within 30 Days)6 Months Aspirin and

Clopidigrel followed by 18 Months Aspirin

Best Medical Therapy24 Months Aspirin Or

WarfarinOr Combination

Between June 23, 2003 and October 24, 2008, 909 patients were randomized at 87 sites in the United States and Canada. Block randomization with stratification by study site and by the presence or

absence of an ASA viewed by TEE.

CONAREC

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En el análisis primario, no hubo beneficio significativo asociado con el cierre de un FOP. Sin embargo, el cierre fue superior

al tratamiento médico solo en los análisis preespecificados por protocolo y

como tratados, con una baja tasa de riesgos asociados

CONCLUSIONES

CONAREC

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• Ictus criptogénico. • Multicéntrico. • Aleatorizados 1: 1 del cierre con el tratamiento médico. • Edad 18 a 60 años. • N = 980 pacientes. • Combinación de ictus recurrente no fatal isquémica,

ACV isquémico fatal o muerte temprana después de la aleatorización.• Mayor tasa de deserción en el grupo de tratamiento

médico complica la interpretación.

CONAREC

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• Reducción del riesgo de nuevo ACV mediante el cierre con el oclusor sobre tratamiento médico solo.

• El análisis primario no fue estadísticamente significativo, pero mostró una tendencia hacia la superioridad, mientras que los análisis secundarios sugieren superioridad.

• El cierre FOP expone a los pacientes a un riesgo muy bajo de complicaciones.

CONCLUSIONES

CONAREC

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• Embolia criptogénica • Multicéntrico • Aleatorizados 1: 1 con el tratamiento médico • Edad <60 años. Seguimiento 4,1 años con cierre y 4

años en grupo TM• N = 414 pacientes • El criterio de valoración principal fue un compuesto

de muerte, ACV no fatal, AIT o embolia periférica.

CONAREC

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El cierre del FOP para la prevención secundaria de la embolia criptogénica

no resultó en una reducción significativa en el riesgo de eventos embólicos

recurrentes o muerte, en comparación con la terapia médica.

CONCLUSIONES

CONAREC

Meta-Análisis de cierre del FOP en Ensayos aleatorios

CONARECPandit A, et al. Heart, Lung and Circulation. 2014:23, 303–308

CONARECPandit A, et al. Heart, Lung and Circulation. 2014:23, 303–308

Dispositivos y FOP

CONAREC

• ACV en asociación con un trombo venoso incluyendo TEP con o sin un alto riesgo de recurrencia y / o un potencial de anticoagulación subóptima o interrumpido.

• ACV o embolia periférica en el establecimiento de un FOP cuando un trombo se encuentra en los dispositivos, como MCP o desfibrilador, filtros de VCI, vías centrales que no se pueden quitar y prótesis de válvula tricúspide.

• Infartos corticales recurrentes a pesar del tratamiento médico sin una causa identificable que no sea FOP presume embolia paradójica.

Cuando se debe considerar el cierre del FOP para reducir el accidente

cerebrovascular?

CONAREC

• Mujeres que deseen planear el embarazo con antecedentes de ACV criptogénico, FOP, y en tratamiento con warfarina.

• Los pacientes que han sido evaluados como un candidato adecuado para el transplante de hígado o pulmón, sin antecedentes de infarto cortical, con FOP, a menudo con un aneurisma septal auricular.

• ACV en un paciente menor de 60 años de edad, con ictus criptogénico, no hay evidencia de TEV, y con hallazgos ecocardiográficos de un aneurisma septal atrial.

CONAREC

• Paciente de 45 años de edad, de sexo masculino.

• Sin factores de riesgo cardiovascular conocidos.

• Con antecedente de ACV criptogénico previo.

CASO CLINICO

CONAREC

CONAREC

CONAREC

¿Conducta a seguir en este tipo de paciente?

CONAREC

CONAREC

MUCHAS GRACIAS….CONAREC