FONDO NACIONAL DE SALUD MODELO DE NEGOCIOS SEGURO PUBLICO DE SALUD Y GESTION DE INFORMACION

PATRICIO LAGOS ARAYADIRECTOR (S)

FONDO NACIONAL DE SALUD

XVI REGIONAL SEMINAR OF FISCAL POLICY. CEPAL ENERO 29, 2004

Contenido:

1. Proyecto de Fonasa

2. Nuevo Modelo de negocios

• Cambio en el modelo de operación

• Productos, Controles y formas de pago de Fonasa

3. Sistema actual

• Cobertura del sistema actual

• Aplicaciones del proyecto

4. Reforma de Salud

5. Auge: como funciona hoy

6. SIES-AUGE: usuarios, registro y monitoreo

Proyecto Fonasa: resumen

Sistema actual

Sistema Nuevo

Procesos • Nuevo Modelo de Negocios basado en tres componentes:

• Administración del Riesgo• Generar disponibilidad de Oferta real• Accesibilidad

•Reforma de Salud• Auge: Prestaciones aisladas Resolución de Problemas de Salud,

Control de Garantías Explícitas Red de Prestadores acreditados

•Gestión del Riesgo del Seguro Público de Salud (SPS)• Modernización del Estado (PRYME)

• Firma Electrónica• Facturación Electrónica• Licencia Médica Electrónica•Títulos de Derecho

• SIES : Sistema de Información Estadístico de Salud• MAI (Modelo de Atención Institucional)

• Reglas de Financiamiento• Gestión Presupuestaria y de actividad• Gestión Clínica• Regimen de Garantías

• MLE (Modelo de Atención Libre Elección)• Brechas de Cobertura como complemento• Estandarización de problemas de salud• Redes acreditadas auditables

Tecnología: Pasar de 2 a 3 capas

Proyecto Fonasa

ANALISIS SISTEMA DE ASIGNACIÓN DE RECURSOS La función de autoridad sanitaria y la de

aseguramiento

PLANIFICACIONPLANIFICACIONPRESUPUESTARIAPRESUPUESTARIA

(Macroasignación de Recursos)(Macroasignación de Recursos)

MECANISMOS DE PAGOMECANISMOS DE PAGO(Microasignación de Recursos(Microasignación de Recursos))

MECANISMOS DE COMPRAMECANISMOS DE COMPRA(Relación financiador-proveedor)(Relación financiador-proveedor)

EQUIDADEQUIDAD

EFICIENCIA Y EFICIENCIA Y CONTROL DE CONTROL DE COSTOSCOSTOS

PRESUPUESTO PRESUPUESTO SECTORIAL SECTORIAL

(Ley de Presupuesto)(Ley de Presupuesto)

RED 1 RED 2 RED 3

Establecimientos de la Red(Consultorios, CRS, CDT y Hospitales)

MinisteriMinisterio de o de SaludSalud

FONASAFONASA

PRESTADORES PUBLICOS Y PRIVADOS EN RED

Hoy la intermediación FINANCIERA Y COMERCIAL se concentra en los macro procesos de acceso y de oferta

Administración del riego

Acceso:

• Información – Servicios al Usuario

• Protección Financiera

• Oportunidad

Oferta de Atenciones

Compra y pago a prestadores públicos y privados

Modelo de Negocios de Fonasa

ASPECTOS METODOLOGICOSModelo General de Base para el Costeo por Proceso

Beneficiario Nominación(rutificación)

Diagnóstico SEVERIDAD

COMORBILIDADCOSTOS

DERESOLUCION

GESTION DEPROCESOSCLINICOS

RIESGO

ASEGURADOR

PRESTADOR

PRECIOS

COSTOS

Cambio en el modelo de operación

Modelo del Seguro Público de Salud

CONTROL DEL SEGURO DE SALUD

OPERACIONES DEL SEGURO PÚBLICO

SOPORTE LOGÍSTICO DEL SEGURO PÚBLICO

AFILIACIÓNACTIVA

INTERMEDIACIÓN Y

ADMINISTRACIONFINANCIERA

INTERMEDIACIONCOMERCIAL

GESTIÓN DE LA SATISFACCION

USUARIA

Productos Fonasa:

1. MAI (Modalidad Libre Elección)

• Atención Primaria

• Programas

• Prestamos

2. MLE (Modalidad Libre Elección)

• Compra de atenciones al sector privado mediante intermediación

3. Auge: plan de atención de garantías explícitas, acceso, calidad, oportunidad, protección financiera.

4. Atención de Urgencia (sin garantía para riesgo vital).

Controles:

1. Garantías

• Acceso

• Oportunidad

• Calidad

• Protección Financiera

2. Control de pagos a los prestadores

3. Prestaciones se otorguen de acuerdo a la ley

4. Cotizaciones

Formas de Pago:

1. Pago por Prestación (PPP)

2. Pago Asociado a Diagnóstico (PAD)

3. Pago Per- Cápita (municipalidades)

4. Subsidios de Incapacidad Laboral (SIL)

Módulos del sistema actual

Convenios

200 Establecimientos de Salud (Hospitales tipo 1,2,3 y 4, CRS y CDT)

1.700 Consultorios y postas en AP

20.000 Prestadores en MLE (Instituciones y profesionales)

El número (aprox.) de prestaciones MAI – MLE (2002) fue de 90,7 millones en la MAI,

las cuales se dividen en:

44 millones de prestaciones Atención Primaria Municipalizada

94.297 prestaciones en Programa del Adulto Mayor

60.429 prestaciones Programa de Oportunidad en la Atención

51.118 prestaciones del Programa de Prestaciones Complejas

 25 millones de prestaciones en la MLE, reflejadas en 15,5 millones de bonos emitidos

 

La cobertura informática para otorgar estos servicios se compone de:

1.100 Estaciones de Trabajo

92 Sucursales en línea

28 Servicios de Salud en línea

63 Hospitales en línea

222 Enlaces Dedicados

222 Conmutados

Cobertura del sistema actual

Proyecto esperado: aplicaciones *

En rojo lo que podriamos participar

* Solo muestro el proyecto desde el punto de vista de aplicaciones, sin su plataforma tecnológica base

** Concejo Nacional de estupefacientes

Aplicaciones Operativas Básicas del SPS

Interfaces

Reclamos

Lo existente

A migrar

Lo nuevo

Etapa 1: 2004

Interfaces nuevas

Servicios Web

Nuevos servicios web

Bono Electrónico

SIES – AugeRegistro – Monitoreo

Pagos - Reportes

SIES – AugeAtención Primaria

Derivaciones secundariasMonitoreo garantías explícitasIntermediación Com. Y Financ.

Convenio CONACE SIES **

Consulta a SPS y SIESEn puntos de Contacto

usuarios

Procesos digitalizados:Firma Electrónica

Factura electrónicaLicencias Médicas Electrónicas

Lo nuevo

Etapa 2: 2005 primer semestre

Derivación

Información de gestión:Protocolos - Canastas

Perfiles BiodemográficosAplicación de garantias

Prioridades

Fiscalización y Control

Facturación

Sucursal Virtual

GestiónDataminig, Modelos Predictivos

Otros OfertadosValor agregado

Reforma de Salud

Se basa en lo siguiente:

Recursos Atención Primaria

Plan de Salud Auge

Autoridad Sanitaria Norma, Regula, Fiscaliza

Servicios de Salud Rol Operativo

Prestadores Ajustarse, auditados, ofrecer las garantías explícitas

Ajustes al sistema Orientación epidemiológica, Equidad

Proyectos de Ley:

• Derechos y Deberes de los pac.

• Regimen de Garantías

• Auditoria Sanitaria y Gestión

• Reforma de las Isapres

• Financiamiento

Cómo funciona el auge hoy

Paciente Fonasa

Consultorio de AP Municipal

Sospecha de Enfermedad Auge

Atención secundaria u

Hospital

Derivación

Formulario de Sospecha de

enfermedad Auge

Fonasa

Bono de Confirmación Diagnóstica

Exámenes de Confirmación Diag.

Confirmación

Bono de Tratamiento

• Para cada una de las enfermedades hay una cobertura específica

• El paciente cancela co-pago de acuerdo a su nivel (A-B-C-D), con un máximo de un sueldo mínimo.

• El plazo máximo de atención se define de acuerdo al diagnóstico, si no se puede cumplir este plazo, el paciente es derivado al sistema Privado a través de los convenios de Fonasa (hay un tope del 10% del presupuesto que Fonasa puede comprar a Privados).

• Mediante estándarización (protocolos) se pretende controlar al sector privado.

SIES - AUGE

Usuarios por perfiles:

 Redes de atención del Sistema Nacional de Servicios de Salud.

• Fonasa

 

Funciones

• registrar atenciones de salud

• manejar indicadores parametrizados de acceso, oportunidad, calidad y cobertura financiera

• incorporar modelos de atención, algoritmos y protocolos sanitarios

• facilitar el estudio de canastas de prestaciones

• registrar pagos y transferencias por atenciones otorgadas

• monitorear con señales de alerta (Alarmas) el comportamiento de garantías (cumplidas e incumplidas)

• generar reportes de autoridad (sanitarios y de gestión) y que se asocie a los desarrollos de aplicaciones de control y fiscalización que se diseñen para el SPS.

Sistema de Registro (sólo actividades de continuidad)

 Permite la administración de las Garantías Explícitas asociadas al total de prestaciones que contienen las “canastas”, en donde se encuentra la definición de los estándares de calidad, plazos y protección financiera. La fecha de inicio de las Garantías Explícitas es a partir del nivel primario de atención y la sospecha del diagnóstico.

En forma específica el sistema contiene las siguientes funcionalidades:

• Registrar las prestaciones contenidas en cada garantía.

• Registrar las patologías utilizando el código CIE-10.

• Valorización de los planes de salud y de las prestaciones con cobertura garantizada.

• Manejo de las variables de oportunidad, acceso, calidad y cobertura financiera.

 

Sistema de Monitoreo (solo actividades de continuidad)

 Permite chequear en forma gráfica y bajo la figura de un tablero de control de mando, el estado de todas aquellas variables sensibles del sistema:

 

• niveles de oferta de prestaciones con cobertura garantizada

• prestadores en convenio

• disponibilidad de derivación

• promedio de tiempos de atención asociados a patologías específicas

• cantidad de beneficiarios atendidos por patología, etc.

 

El monitoreo esta disponible para la entidad resolutiva, apoyando la toma de decisiones.

• Definición de perfiles de usuarios para el monitoreo.

• Generación de un tablero de control de mando que presente en forma gráfica el comportamiento de variables críticas o índices, dentro de intervalos previamente definidos y asociados a colores.

• Determinación a partir de un punto crítico el estado de los factores y su incidencia en el problema.

• Generación de estadísticas de comportamiento.

• El Monitoreo permite saber en que estado se encuentra un paciente ingresado al sistema.

Otras por definir

Sistema SIES - Auge