FOBIA SOCIAL de Vicente E. Caballo!!!! :D

1. Introducción: - Fobia: temor excesivo y persistente a un objeto o situación que no son peligrosos, este temor

origina el deseo de evitar las situaciones fóbicas.- La fobia social: temor excesivo y poco racional donde el factor crítico es la presencia de otras

personas en las situaciones temidas, las personas que sufren estos están preocupados por hacer el ridículo, o que observen su ansiedad, debilidad o torpe actuación, en los casos más graves pueden experimentar ataques de pánico.

2. Breve Historia: - Se dice que fue Janet quien introdujo el termino fobia social para describir pacientes que

temían hablar en público o tocar el piano o escribir mientras les observan- Otros dicen que fue Marks y Gelder, cuando definieron a pacientes con temor a comer, beber,

temblar, ruborizarse, etc. En presencia de otros, con la característica principal de tenerle miedo al ridículo.

- El concepto que se utiliza en el DSM fue el de Marks.3. Descripcion del trastorno:

a. Definición - Fobia social (DSM) “Temor acusado y persistente a una o mas situaciones sociales o de

actuación en público en las que la persona se ve expuesta a gente desconocida o al posible escrutinio por parte de los demás. El sujeto teme actuar de alguna manera que pueda resultar humillante o embarazosa”

- No tienen dificultades cuando realizan esas tareas en privado. Algunos sujetos con fobia social pueden no evitar las situaciones sociales en sí mismas, sino que muestran una conducta más sutil en la situación (ej. Sentarse al final o no hacer preguntas)

- Mattick y Clarke: dos aspectos de la fobia social: la ansiedad ante la interacción social ( ansiedad que se siente cuando se habla con otras personas, ej. Temores a ser incapaz de expresarse o ser aburridos) y los temores al escrutinio (preocupación que los vean expresar conductas ansiosas)

4. Características Clínicas: a. Prevalencia:

- Del 3 al 13 % con fobia social- Pocas personas buscan tratamiento- La fobia social raramente es motivo de internamiento en clínica- El porcentaje puede estar infraestimado (Heimberg) ya que pueden rehuir del tratamiento por

que la idea de hablar con alguien sobre si mismo puede provocarles temor a ser observados, pueden considerar que sus problemas no se pueden solucionar (“así soy yo”) y además porque acuden a buscar ayuda por sus problemas de alcohol y otros abusos de sustancia psicoactivas.

b. Distribución por sexo, clase social y estado civil - Algunos dicen que es igual en la población general, otros dicen que es mayor en mujeres.- Suelen tener un estatus económico bajo y un menor nivel de educación (aunque superior a

sujetos con agorafobia o fobia especifica en clínicas)

- Suelen estar solteros con más frecuenciac. Curso del trastorno

- Suele aparecer en la mitad de la adolescencia (15-20 años).- Según Ohman, una explicación para eso es que es en este periodo en el que el ser humano

debe buscar hacerse un hueco en el grupo social, para este autr hay un continuo entre temor social y dominación social. (en los primates se establece la jerarquía de acuerdo a aquellos que dominan y los que se someten) algo similar pasaría en la adolescencia, ya que en la familia la jerarquía esta preestablecida, en la adolescencia debe encontrar su lugar en el sistema social, aquellos que son vulnerables a experimentar ansiedad en situaciones estresantes pueden responder al reto con una conducta ansiosa o retirada, disminuyendo su estatus social.

- La fobia social que surge en la adolescencia parecería surgir de historias infantiles de inhibición social o timidez

- Una vez adquirida esta fobia es continua y dura toda la vida, su desarrollo suele ser generalmente gradual (no recuerdan el inicio de los síntomas) aunque también puede seguir a una experiencia estresante o humillante.( es más probable que desarrollen fobia social discreta en vez de generalizada)

d. Criterios diagnosticos de la fobia social - A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público

en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto.

- B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar.

- C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los niños puede faltar este reconocimiento.

- D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.

- E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.

- F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses.

- G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno de angustia con o

sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).

- H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).Especificar si:Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales (considerar también el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación)

e. Comorbilidad i. Trastornos del eje 1

- La presencia de un trastorno de ansiedad aumenta la probabilidad de la presencia de otro trastorno por ansiedad

- Los sujetos con fobia social sufrían deterioro en una serie de áreas, incluyendo la incapacidad para trabajar, educación incompleta, falta de progreso en la carrera, funcionamiento social restringido (Liebowitz)

- La evidencia sugiere una cierta conexión con el abuso de alcohol- Otros trastornos asociados son la distimia y la depresión mayor

ii. Trastorno del eje 2 - Se asocia con el trastorno de la personalidad por evitación y obsesivo compulsivo.- El temor a la crítica y al rechazo, junto con la tendencia a ser obsesivos, son características

importantes en la personalidad de los sujetos con fobia social.f. Diagnostico diferencial

- Tanto los sujetos con fobia social como los sujetos con un trastorno por pánico con agorafobia pueden tener ataques de pánico en situaciones sociales y evitar dichas situaciones, son claramente distintos lo mismo con la agorafobia.

- Tener en cuenta los siguientes aspectos:o Los ataques de pánico del trastorno por pánico no se limitan a situaciones que

implican evaluación social (también en situaciones no sociales)o A los que tienen T. por pánico les preocupa los síntomas de ansiedad aunque no los

veano Los sujetos con agorafobia prefieren estar con gente y las buscan cuando tienen un

ataque de ansiedado T. por pánico recuerdan frecuentemente el primer ataque de pánico que tuvieron

o La edad de aparición de la fobia social es más temprana y es similar en hombres y

mujeres, en los agorafobicos el comienzo es mas tarde y frecuentemente a mujeres.o los sujetos con fobia social sufren menos síntomas somaticos que los con agorafobias,

se preocupan menos por los síntomas físicos.o Los que tienen fobia social tienen una tasa menor de pánico en respuesta al lactato de

socio que los agorafobicos.- Se pueden diagnosticar juntos el trastorno por pánico y la fobia social

- Distinto con el esquizoide ya que los sujetos con fobia social desean el contacto social que temen

- La distinción con el trastorno paranoide de la pd. Es que estos atribuyen intenciones malévolas en los demás

- El trastorno de la pd por evitación comparte muchas características con la fobia social (generalizada) y no pueden ser eficazmente diferenciados

g. Fobia social, trastorno de la personalidad por evitación y timidez - Es posible que en un futuro se hable de los trastornos de las relaciones sociales con distintos

subtipos- Los intentos por diferenciar el TPE y la fobia social generalizada han fracasado (con la fobia

social discreta es más fácil, ya que los TPE tienen síntomas más graves)- Herbet: todos los sujetos que padecían TPE también padecían fobia social generalizada pero

lo inverso no siempre era cierto- Jones, briggs y Smith definen la timidez como malestar e inhibición en presencia de otras

personas, lo que es una tendencia o predisposición duradera, la timidez como rasgo es la propensión a responder con una elevada ansiedad, una notable consciencia de si mismo y retraimiento en una serie de contextos sociales.

- La diferencia con la fobia social es (según Turner, beidel y townsley)o El grado de deterioro social y laboral es mayor en fobia social

o La timidez suele tener un comienzo más temprano

o La fobia social es crónica, la timidez transitoria

o La evitación se asocia mas a la fobia social que a la evitación

- Un sistema de diagnostico basado en la exclusión puede que no sea útil en el campo de las relaciones interpersonales.

h. Las situaciones de la fobia social - Fobia social discreta: tienen relaciones sociales adecuadas pero muestran una notable

ansiedad en situaciones concretas (ej. Hablar en público)- Fobia social generalizada: gran ansiedad en numerosas situaciones y suelen evitar las

situaciones sociales en generalo Alunas situaciones: dentro de las interactivas: iniciar y mantener conversaciones,

asistir a una fiesta, telefonear con extraños, hacer y recibir cumplidos, en las situaciones No interactivas: hablar en público, actuar, ser el centro de atención, comer o beber en público, etc

o En las situaciones interactivas la persona debe vigilar continuamente la conducta del

otro y ajustar su propia conducta. En las no interactivas hay menos necesidad de ajustarse a la conducta de los demás.

5. Componentes de la fobia social a. Aspectos fisiológicos:

- Informan experimentar una serie de síntomas somáticos como palpitaciones, sudor, tensión y visión borrosa, además de síntomas más visibles como temblar, sonrojarse, sudar.

- Hay evidencia de que los sujetos con ansiedad social informan de dichos síntomas es superior al grado en que realmente lo observan sus iguales

- Hay diferencia con lactato (que provoca un ataque de pánico en mayor medida en los sujetos con agorafobia, trastorno por pánico y en menor medida en la fobia social)

- Se sugiere que los pacientes con fobia social pudieran tener una actividad simpatica periférica elevada

b. Aspectos conductuales - Temen o evitan situaciones en las que es posible la observación por parte de los demás. Hay

dos componentes conductuales que sobresalen en la fobia social: habilidades sociales y conducta de evitación.

- Con relación a la primera, los sujetos con fobia social son evaluados con menos habilidades sociales, además miraban menos y tenían más pausas en el habla (genera impresiones de poca habilidad social)

- En relación al segundo componente se muestra que participan en menos interacciones, tienen menos amigos y amigas íntimos y no íntimos, conocían a menos gente y habían tenido menos “ligues” (xd)

- Estos menores índices de interacción podían deberse a dificultades en la iniciación y mantenimiento de la comunicación, en la expresión de sentimientos positivos, hacer y recibir cumplidos, etc.

- Además debido a la ansiedad condicionada, el sujeto evitaría las situaciones temidas, lo que lo lleva a implicarse lo menos posible.

c. Aspectos cognitivos - Los aspectos cognitivos incluyen las percepciones subjetivas sobre la situación, la ansiedad

por anticipación y las evaluaciones posteriores- Los sujetos con fobia social pueden manifestar un patrón de distorsiones, en donde los juicios

referentes a los aspectos negativos de su actuación o a conductas de ansiedad pueden ser inexactos. Sobreestiman los aspectos negativos de su conducta (sus esquemas dirigen la atención a una información particular relacionada con el fracaso)

- Se entregan a diálogos internos negativos y desvían la atención de otras señales incluidas en su actuación.

- Pudiera ser también que los sujetos con fobia social perciben bien los aspectos positivos y negativos pero sobreestiman el grado en que las pequeñas deficiencias conductuales deterioran la impresión general que causan en los demás

- Evalúan las situaciones sociales como eventualmente catastrófica y asumen una incapacidad para satisfacer las demandas de la situación.

- La amenaza supone un temor a la evaluación negativa, y sensaciones de embarazo y verguenza (fracaso a actuar según un estándar externo o interno) por lo que se siente indefenso ante la desaprobación del grupo (a lo que piensa el grupo más que a lo que comunican)

6. Etiologia de la Fobia social: a. Factores familiares y genéticos

- Cierta predisposición y vulnerabilidad biológica y psicológica a desarrollar evitación y ansiedad social

- El que comience en la adolescencia puede relacionarse con el conflicto evolutivo de separación de los padres, lo que genera una mayor confianza en los pares, por lo que aumenta la preocupación por la aceptación por ellos.

- Un probable aspecto genético de la ansiedad social y timidez.- Una tasa mayor de fobia social en los padres de niños inhibidos. (podría ser por aprendizaje)- Estudios con gemelos muestran una transmisión genética de algún tipo de vulnerabilidad

constitucional- Buss hipotetizo que la ansiedad social (Timidez) era consecuencia de experiencias en la niñez

y adolescencia que fomentaban unas preocupaciones excesivas de evaluación social (incluyendo los padres sobreprotectores que inhiben la interacción con pares, restringir el proceso normal de desarrollo de la independencia, autonomía y competencia social.)

7. Teorías cognitivo conductuales: a. Condicionamiento clásico, vicario y operante

- Temores aprendidos por condicionamiento directo, vicario o por información- Un sujeto con fobia social puede describir un suceso traumático como el inicio de la fobia- Los síntomas de fobia social constituyen una RC adquirida por medio de la asociación entre

el objeto fóbico (EC) y una experiencia aversiva. Una vez que se ha adquirido la fobia la evitación de la situación fóbica elimina o reduce la ansiedad condicionada reforzando la evitación

- Sin embargo muchas personas experimentan sucesos traumáticos y no desarrollan una fobia social

- Es probable que hayan otros factores además de la experiencia de condicionamiento

b. Explicaciones cognitivias i. Conciencia publica de uno mismo

- Puntúan alto en este constructo, es decir se dan cuenta de si mismo como objeto socialii. Presentacion de uno mismo

- La ansiedad social se define como ansiedad que resulta de la perspectiva o presencia de evaluación personal en situaciones sociales imaginadas o reales.

- Tiene lugar cuando la persona está motivada para crear una determinada impresión en los demás, con el fin de ser evaluado y tratado de una determinada forma, pero duda sobre su propia capacidad para tener éxito.

iii. Metacognicion - La persona socialmente ansiosa se implica en demasiada metacognición centrada en uno

mismo. (auto observación de la propia actividad cognitiva)- La actividad meta cognitiva excesiva distancia o hace desaparecer a la persona de la

interacción, dando como consecuencia ansiedad social y un deterioro en la actuación iv. La vulnerabilidad

- Beck y Emery: esquema cognitivo (estructuras cognitivas que se utilizan para etiquetar, clasificar, interpretar, evaluar y asignar significados) ayudan al individuo a orientarse en una situación, recordar datos relevantes, atender a aspectos importantes, etc.

- Los esquemas se organizan en agrupacioes coherentes denominadas modos.

- Un modo constituye una amplia sección de la organización cognitiva e impone un sesgo general en el individuo

- En los trastornos por ansiedad, el individuo funciona en el modo de vulnerabilidad, definida como “la percepción que tiene una persona sobre si misma viéndose sujeta a peligros internos y externos sobre los que carece de control o este es insuficiente para permitirle una sensación de seguridad”

- La información que llega se procesa en términos de debilidad, enfatiza los fallos, distorsiona datos contradictorios, minimiza ventajas personales, etc.

v. Los sistemas de evaluación y afrontamiento - Trower: propone un modelo que descansa en dos sistemas independientes:

o Un sistema de evaluación que sirve para percibir, inferir y evaluar la deseabilidad u

otros estados de los acontecimientoso Un sistema de afrontamiento que responde a los acontecimientos produciendo un

cambio hacia el estado deseadoo Por otra parte determinados estímulos (sociales) previamente neutrales llegan a

plantear expectativas del estímulos (+ o -) sobre los resultados de los acontecimientos.o En el sistema de evaluación de un sujeto con ansiedad social, las expectativas de un

estimulo provocan ansiedad porque predicen consecuencias negativaso El individuo seleccionara determinadas respuesta de afrontamiento sobre la base de

los resultados percibidos y de las expectativas de auto eficiencia.

8. Un modelo biopsicosocial - Barlow: en la fobia social la actividad cognitiva negativa (preocupación) productora de

evitación, hace que se distraiga la atención al interlocutor o la actividad. Aumenta el deterioro de actuación en las personas con fobia social. Al igual que la profecía que se auto cumple.

- Para desarrollar una fobia social debe haber una predisposición biológica y psicológica.- Se desarrolla una falsa alarma en situaciones sociales especificas que pueden estar originados

por una alarma verdadera (un rechazo o humillación)- Otra forma de adquirirlo es en la característica específica y única de los déficit de actuación,

que pueden esperarse que vuelvan a ocurrir en un futuro. (circulo vicioso)-9. Teorias biológicas - Elevada activación autónoma- Se debe bien a una producción exagerada de catecolaminas en condiciones estresantes o al

aumento de la sensibilidad ante la elevación normal de las catecolaminas como respuesta al estrés

- La activación periférica autónoma contribuye a la ansiedad, y los sujetos se dan cuenta de esa ansiedad.

- La certeza de una disfunción en el SNC en el trastorno de fobia social proviene del éxito del tratamiento por medio de los inhibidores de monoaminooxidasa (IMAOS)

10. Evaluación - Identificar los factores que la mantienen. Ej. La evitación

a. Entrevistas semiestructuradas (ADIS)

b. Instrumentos de autoinforme c. El autorregistro: para evaluar la frecuencia de los contactos sociales, antecedentes y

consecuencias, el numero de personas con las que interactúa, temas de conversación, etc.

d. Medidas conductuales i. Observación Análoga

ii. Observación en la vida real: permite registrar la cantidad de ansiedad que un sujeto experimenta ante una o varias situaciones sociales

iii. Jerarquía graduada: lista ordenada de situaciones fóbicas utilizadas para guiar la exposición.

iv. Medidas fisiológicas 11. Tratamiento:

a. Cognitivo conductual: - Produce una importante mejora de este trastorno- Normalmente las intervenciones emplean la exposición situacional- Utiizan técnicas como la reestructuración cognitiva, exposición situacional, entrenamiento en

habilidades sociales.- Entre 6 a 12 sesiones

b. Farmacológico - Inhibidores de MAO- Es el más eficaz para los pacientes con fobia social generalizada- Betabloqueadores, no parecen ser muy eficaces- Una vez medicados deben seguir con una exposición a las situaciones que les producen

ansiedad- Más eficaz la terapia cognitivo conductual