Fluor y brackets

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Efecto del Flúor tópico en la adhesión de brackets” TESIS PARA OBTENER EL TITULO DE CIRUJANO DENTISTA Teresa Katherine Chávez López LIMA-PERÚ 2013

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tratamiento de pegado de brackets y fluor

Transcript of Fluor y brackets

  • Efecto del Flor tpico en la adhesin de brackets

    TESIS PARA OBTENER EL TITULO DE CIRUJANO DENTISTA

    Teresa Katherine Chvez Lpez

    LIMA-PER

    2013

  • ASESORES:

    Dra. Martha Flores Moreno

    Dr. Abraham Meneses Lpez

    JURADO EXAMINADOR

    PRESIDENTE: Mg. Esp. Orlando Tuesta Da Cruz

    SECRETARIO: Esp. Jorge Melgar Gutirrez

    MIEMBRO: Mg. Carola Coronado Li

    FECHA DE SUSTENTACIN : 9 de diciembre del 2013

    CALIFICATIVO : APROBADO POR UNANIMIDAD

  • A Dios, verdadera fuente de amor y sabidura.

    A mi padre, porque gracias a l aprend que la responsabilidad se vive como un

    compromiso de dedicacin y esfuerzo constante.

    A mi madre, cuyo vivir me ha mostrado que en el camino hacia la meta se necesita de

    mucha fortaleza y coraje para aceptar las derrotas y derribar miedos.

    A mi hermana, cuya experiencia me motiva y recuerda que detrs de cada logro existe el

    suficiente alivio para empezar nuevos retos.

  • Un agradecimiento especial a mis asesores:

    Dra. Martha Flores, gracias por sus buenos consejos y su apoyo incondicional.

    Dr. Abraham Meneses gracias por su interminable paciencia y por el tiempo dedicado.

    Gracias a todas aquellas personas que siempre estuvieron listas para apoyarme y me

    ayudaron en la realizacin de este trabajo de investigacin.

  • RESUMEN

    En la literatura odontolgica se conoce muy bien el efecto remineralizante del flor; sin

    embargo, existe una controversia en cuanto al efecto que puede tener ste en la adhesin de

    los brackets. Algunos estudios afirman que no existe una diferencia significativa en el uso

    de flor antes de adherir los brackets; pero otros mencionan lo contrario e inciden en que

    existe una disminucin de la fuerza de adhesin.

    Ante este problema, con el presente estudio se busca resolver la interrogante del efecto del

    flor ante la fuerza de cizallamiento. Realizando un estudio in vitro para evaluar y

    comparar las fuerzas de adhesin de brackets despus de la aplicacin de flor barniz.

    Para este estudio se recolect 58 premolares y se dividi en dos grupos (control y flor

    barniz), se emple el adhesivo Transbond XT y el flor barniz Duraphat, considerando que

    son los mejores insumos en nuestro medio, por su efectividad y resistencia a la humedad.

    Para encontrar la magnitud de la fuerza de cizallamiento (fuerza que desprende el bracket

    de la superficie del diente), se utiliz un tensimetro Type W MONSANTO serial N

    8969 Made in U.K. Finalmente, los resultados mostraron una diferencia estadsticamente

    significativa entre los grupos.

    Palabras clave: Flor barniz, adhesin, fuerzas de cizallamiento, brackets

  • INDICE

    Pg.

    I. INTRODUCCION 1

    II. PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACION

    II.1. Planteamiento del problema 2

    II.2. Justificacin 3

    III. MARCO TEORICO

    III.1. Flor

    III.1.1. Definicin 4

    III.1.2. Mecanismos del flor 5

    III.1.3. Flor tpico 6

    III.1.3.1. Barnices fluorados 7

    III.2. Adhesin en odontologa 8

    III.2.1. Adhesin al esmalte

    III.2.1.1. Caractersticas morfolgicas e histolgicas del esmalte 9

    III.2.1.2. Acondicionamiento del esmalte 11

    III.2.2. Sistemas de adhesin

    III.2.2.1. Sistemas de adhesin en ortodoncia 13

    III.2.3. Adhesin al bracket 13

    III.2.4. Fuerzas de adhesin al esmalte y a los brackets 14

    III.3. Antecedentes 16

    IV. OBJETIVOS

    IV.1. Objetivo general 18

  • IV.2. Objetivos especficos 18

    V. HIPOTESIS 18

    VI. MATERIALES Y METODOS

    VI.1. Diseo del estudio 18

    VI.2. Muestra 19

    VI.2.1. Criterios de inclusin 19

    VI.2.2. Criterios de exclusin 19

    VI.3. Materiales 20

    VI.4. Variables 21

    VI.5. Procedimiento 22

    VI.6. Plan de anlisis 25

    VI.7. Consideraciones ticas 25

    VII. RESULTADOS 26

    VIII. DISCUSIN 27

    IX. CONCLUSIN 30

    X. SUGERENCIAS 30

    XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 31

    XII. ANEXOS 34

  • 1

    I. INTRODUCCION La adhesin de los brackets representa uno de los procedimientos ms significativos en

    ortodoncia, que requiere elegir un material adhesivo que cuente con propiedades

    mecnicas ideales, siendo capaz de resistir los esfuerzos masticatorios y que al retirarse

    no dae la superficie del esmalte.

    Sin embargo, a pesar de las ventajas de los nuevos materiales y dispositivos en

    ortodoncia, la desmineralizacin del esmalte y la aparicin de lesiones de caries sigue

    siendo un problema constante en dichos tratamientos.1

    Muchos reportes indican que el uso de flor tpico puede revertir o detener, as como

    prevenir los procesos de desmineralizacin del esmalte2, este beneficio es ampliamente

    conocido. Sin embargo, en la literatura odontolgica no existe una clara informacin

    sobre el efecto del flor en adhesin de brackets y otro tipo de aparatologa.

    En ortodoncia, es esencial establecer una fuerza de unin fiable entre los aparatos de

    ortodoncia y las piezas dentarias, a travs de la interfase esmalte-adhesivo- bracket.

    Algunos estudios demuestran que el uso de agentes profilcticos con diferentes

    concentraciones de fluoruro no afecta significativamente la adhesin de los brackets

    ortodnticos3. En cambio, otros estudios afirman que la aplicacin de flor tpico

    interfiere en la adhesin de los brackets sobre la superficie del esmalte.4

    Por lo tanto, ante esta controversia, el presente trabajo busca comparar el efecto sobre

    las fuerzas de adhesin de los brackets en piezas fluorizadas y no fluorizadas

    empleando un sistema de adhesivo ortodntico.

  • 2

    II. PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACION

    II.1. Planteamiento del problema

    En ortodoncia existe un problema constante, que es la desmineralizacin del esmalte.

    Ante esta problemtica muchos reportes consideran el uso de fluoruros (pasta y

    colutorios) y la aplicacin del flor tpico para prevenir la desmineralizacin durante el

    tratamiento. Sin embargo, puede el flor tpico alterar la adhesin?

    Muchos investigadores han mostrado que la aplicacin de flor tpico puede interferir

    en el efecto del cido fosfrico sobre la superficie del esmalte reduciendo la fuerza de

    adhesin. Sin embargo, otros demuestran que la aplicacin del flor antes de la

    aplicacin del cido fosfrico no afecta negativamente la adhesin.4

  • 3

    II.2. Justificacin

    El presente estudio se justifica de la siguiente manera:

    Desde el punto de vista terico, porque se pretende aportar evidencia cientfica a un

    tema tan controversial como el papel del flor sobre las fuerzas de adhesin entre la

    superficie del esmalte y de los brackets, que hasta la fecha no ha sido determinado

    fehacientemente.

    Adems, tiene importancia metodolgica ya que se realiz un experimento para realizar

    las mediciones de la fuerza de adhesin de los brackets en las piezas dentarias y

    compararlas entre s, evaluando el efecto del flor en la adhesin.

    Por ltimo, a travs de este estudio se contribuir con el conocimiento cientfico para

    todos los profesionales en el rea de la odontologa, al evaluar la intervencin del flor

    en el mecanismo de la adhesin.

  • 4

    III. MARCO TEORICO

    III.1. Flor

    III.1.1. Definicin

    El flor es un elemento de la tabla peridica, ocupa el nmero 9, su peso molecular

    es 19 y su smbolo es F. Se caracteriza por su gran electronegatividad.5

    En estado puro tiene el aspecto de un gas dbilmente amarillo, con una gran

    tendencia a las combinaciones con otros elementos. Su solubilidad en el agua es

    muy alta y su combinacin natural ms importante es el fluoruro de calcio, tambin

    llamado fluorapatita.5

    El flor es un elemento abundante en la naturaleza, por lo que cada persona

    consume diariamente una cantidad mnima de flor, independientemente de la

    concentracin en el agua utilizada como bebida o para cocinar y del contenido de

    los alimentos.5

    Dentro de nuestro organismo existe una afinidad por el flor; mediante estudios

    especializados se ha podido observar mayor afinidad en el rgano del esmalte

    dental, cuando este se halla en proceso de mineralizacin.5

    En la corona de los dientes la concentracin de flor es muy alta en la superficie del

    esmalte, disminuyendo progresivamente conforme nos acercamos a la unin

    amelodentinaria. La dentina de la unin contiene 3 a 4 veces ms fluoruros. La

    dentina de la corona ms cercana a la pulpa muestra un marcado aumento en su

    concentracin de flor con la edad, mientras que el resto no presenta cambio

    alguno.5

  • 5

    III.1.2. Mecanismos del flor

    Los mecanismos de accin del flor sobre la prevencin de las caries han variado

    notablemente, en la actualidad se reconoce que su efecto predominante es ms

    tpico que sistmico. 6

    Se ha encontrado que el fluoruro es lo ms eficaz para el control de la caries dental,

    a travs de los mecanismos de accin, influye en la inhibicin de la

    desmineralizacin y la promocin de la remineralizacin en la superficie del

    esmalte, as como la reduccin de la produccin de cidos por bacterias, ya que

    inhibe el metabolismo de los carbohidratos fermentables, principalmente a travs de

    la inhibicin de la enzima enolasa. Tanto en la inhibicin de la desmineralizacin y

    la promocin de la remineralizacin requieren de la presencia de suficientes

    cantidades de calcio, fosfato y flor. Si existen altas concentraciones de estos

    minerales puede mantener la concentracin incrementada en la superficie del diente,

    antes y durante un ataque cido, para prevenir la migracin de calcio y fosfato, lo

    cual resulta en el incremento de la resistencia a la desmineralizacin. 7

    El efecto cariosttico se produce debido a la formacin de una capa de fluoruro de

    calcio (CaF2) que se disuelve y libera iones por la reduccin del pH para prevenir

    que el esmalte subyacente sea alcanzado. El flor fosfato acidulado (AFP) 1,23%

    tiene un pH de 3.2 3.5 en el que una baja concentracin de hidrgeno se disuelve

    en la superficie del esmalte para formar CaF2. La aplicacin de la AFP potencia la

    deposicin de fluoruro en hidroxiapatita y la formacin de fluorapatita que puede

    afectar a la resistencia de la unin.3

    En el estudio de Gontijo1 se menciona que el fluoruro de calcio es lo ms

    importante que se forma de la reaccin con el esmalte tras la aplicacin de flor

    tpico. El fluoruro de calcio tambin se considera un reservorio de iones de flor,

    los cuales pueden ser usados durante las exposiciones cariognicas dentro la

    cavidad oral.1

  • 6

    III.1.3. Flor tpico

    La proteccin dental frente a la caries es el resultado del uso continuo de flor en

    baja concentracin. Puede emplearse para estimular la remineralizacin de las

    manchas blancas, para controlar las caries invasivas incisales y para limitar las

    lesiones que se producen alrededor de las restauraciones existentes, lo que resulta

    eficaz en nios y en adultos.6

    Los fluoruros tpicos se presentan en dentfricos fluorados (para nios, los estndar

    y los de altas concentraciones), enjuagues de flor, barnices fluorados, geles (gel de

    fluorurofosfato acidulado y neutro), espumas, soluciones (solucin de flor

    estaoso) y cremas (crema de fosfopptido de casena- flor de calcio fosfato

    amorfo CPP-ACP) fluoradas concentradas. 6

    El gel de fluoruro y el barniz de fluoruro de sodio a diferentes concentraciones se

    pueden utilizar con eficacia y seguridad para la remineralizacin de la estructura

    dental y para prevenir el desarrollo de lesiones de caries. 3

    Estudios in vitro como el de Pliska 8 menciona un mtodo ampliamente investigado

    que es la aplicacin de bajas concentraciones de calcio y de iones de fluoruro para

    la remineralizacin de caries tempranas utilizando el fosfato de calcio amorfo

    fosfopptido derivado de la casena de leche (CPP-ACP). Estos complejos de CPP-

    ACP actan como un depsito de calcio y fsforo ayudando a mantener el estado de

    supersaturacin de estos minerales mejorando la remineralizacin del esmalte. 8

    Tras la aplicacin del flor tpico, las molculas de fluoruro de calcio se forman

    sobre la superficie del diente. Adems los recubrimientos superficiales de fosfatos

    sobre el fluoruro de calcio como depsitos han mostrado capacidad para reducir la

    solubilidad en la saliva. Se cree que los glbulos de fluoruro de calcio son creados

    como depsitos, que subsecuentemente liberan calcio, fosfato y flor. La cantidad

  • 7

    de fluoruro de calcio como depsito se ha relacionado con la disponibilidad de iones

    de calcio y fluoruro sobre la superficie del diente.7

    III.1.3.1. Barnices fluorados

    El barniz fluorado es una suspensin de fluoruro de sodio en solucin alcohlica

    de resinas naturales. La concentracin de fluoruro de sodio en el producto es de

    5%, que corresponde a 22.600 ppm de fluoruro. A pesar de la alta

    concentracin, el pH del producto es neutro de lo que promueve la formacin de

    fluoruros de calcio en menor cantidad comparando con el fluoruro acidulado.9

    Los barnices fluorados se desarrollaron inicialmente para prolongar los tiempos

    de contacto entre el flor y el esmalte con el fin de incrementar la formacin de

    fluorapatita. Estos unen el flor al esmalte durante periodos de tiempo mayores

    que otras preparaciones tpicas de flor, aunque la reduccin de la caries resulta

    prcticamente la misma. 6

    El barniz no es afectado por la humedad, los restos se adhieren al esmalte

    durante un periodo de tiempo significante y su uso no requiere de la cooperacin

    del paciente. Adems, en pacientes con tratamiento de ortodoncia puede ser

    aplicado en las reas de mayor riesgo de desmineralizacin.1

    Duraphat (Colgate oral Care) es una solucin alcohlica de barnices naturales

    que contiene NaF/ml (un 5% de NaF, 2.26% F, 22.600 ppm de F, 22.6 mg de

    F/ml). Este barniz permanece en los dientes entre 12 a 48 horas despus de su

    aplicacin y libera lentamente al flor desde una pelcula de aspecto encerado. 6

    Este barniz con 5% de fluoruro de sodio presenta un fuerte efecto

    desensibilizante cuando es aplicado en la superficie dental afectada. Tolera muy

    bien el agua y cubre inclusive las superficies hmedas con una pelcula de

    barniz de buena adherencia, endureciendo con la saliva y obturando la abertura

    de los tbulos dentinarios, reduciendo as el acceso a la pulpa dental.

  • 8

    El fluoruro de sodio aplicado tpicamente despus de la erupcin dental reduce

    las caries inhibiendo la desmineralizacin y promoviendo la remineralizacin de

    la superficie dental, inhibiendo el proceso cariognico de origen bacteriano.

    III.2. Adhesin en odontologa

    La adhesin es la fuerza de unin en el contacto ntimo entre dos materiales. Segn

    la Sociedad Americana de Materiales Dentales es la fuerza de sostener materiales

    unidos por medio de las superficies.10

    Bishara11

    , menciona que existen tres materiales de resinas a base de relleno

    acrlicas (BIS-GMA) disponibles para la adhesin ortodntica, segn su modo de

    polimerizacin o curado (qumico, con luz y una combinacin de curado trmico y

    qumico), las resinas que contienen fluoruro estn disponibles en todos los modos

    de polimerizacin mencionados. Tambin se ha usado cemento de ionmero vtreo

    reforzados con resina para la adhesin en ortodoncia clnica. 11,12

    Los cementos de ionmero de vidrio fueron inicialmente introducidos en 1972 por

    Wilson y Kent. Poseen las propiedades favorables de los cementos de silicato, tales

    como insolubilidad, dureza y una gran ventaja es su capacidad para actuar como

    reservorios de iones fluoruro, lo que reduce la posibilidad de desmineralizacin.13

    Los iones fluoruro son liberados en el medio, inmediatamente despus de su

    colocacin y esta liberacin de iones contina en niveles significativos, durante

    doce meses como mnimo, haciendo al esmalte ms resistente a la caries. 14

    Los cementos de vidrio consisten de dos componentes: un polvo de fluorsilicato de

    vidrio con aluminio y calcio, y un copolmero de cido carboxlico que es el cido

    poliacrlico. Algunas modificaciones hechas al policido como la adicin de una

    pequea cantidad de resina, que en combinacin con un foto activador produce

    propiedades fotosensibles y con ello un endurecimiento inicial ms rpido que el

  • 9

    ionmero convencional. A estos ionmeros modificados con resina tambin se les

    conoce como ionmeros hbridos. 13

    Los adhesivos ms comunes utilizados son las resinas compuestas. Desde la

    primera publicacin con finalidad ortodntica por Sadler (1958) hasta las

    fotopolimerizables, multiples adhesivos fueron desarrolladas, siendo numerosas las

    marcas encontradas en el mercado a la disposicin de los profesionales, sin

    embargo, ninguna es considerada como un adhesivo ideal. 15

    III.2.1. Adhesin al esmalte

    III.2.1.1. Caractersticas morfolgicas e histolgicas del esmalte

    En los procedimientos de ortodoncia la adhesin se da netamente a la superficie

    del esmalte, ya que no se realiza ningn tipo de desgaste para adherir el bracket

    al diente. 16

    Una apreciacin histolgica del esmalte dental es primordial para comprender

    los principios de la tcnica de grabado y adhesin.

    El esmalte humano es un tejido derivado del ectodermo, de grosor variable, que

    reviste totalmente la corona de los dientes.15

    Es el tejido ms duro del organismo

    debido a que su estructura est constituido por millones de prismas altamente

    mineralizados que lo recorren en todo su espesor.17

    El espesor de ste vara de acuerdo con el diente, y en el mismo diente, varia

    con la regin, siendo mxima a nivel de las cspides de los molares y

    premolares (2.5 a 3mm), los bordes incisales de los incisivos (2mm) y caninos

    (2.5m), en la regin de los surcos el espesor es de 1mm, adelgazndose como el

  • 10

    borde de una lmina hacia el nivel cervical donde alcanza su menor espesor (en

    promedio 0.5mm).15

    Algunos autores afirman que el esmalte es anistropo, ya que las propiedades

    fsicas y mecnicas varan segn la orientacin de los cristales, y utilizando

    tcnicas de nano- indentacin asociadas a la microscopia de fuerza atmica,

    encuentran diferencias en los valores de dureza al medir los prismas en

    direccin paralela o en direccin perpendicular. Esta variaciones estn dadas por

    la diferente orientacin y cantidad de cristales en las distintas zonas del

    prisma17

    .

    De acuerdo a Mjr y Pindborg (1974) la composicin del esmalte presenta 92%

    a 96% de materia inorgnica y 1 a 2% de sustancia orgnica, con 3 a 4% de

    agua. Los autores describen adems, que la mayor parte de la sustancia

    inorgnica esta compuesta de hidroxiapatita y ocupa casi todo el volumen de

    esmalte. 15

    Morfolgicamente, los cortes de esmalte muestran en el microscopio ptico una

    estructura bsica en forma de bastn llamado prisma del esmalte, los cuales

    tienen una forma cilndrica y est compuesta de numerosas unidades llamadas

    cristales de hidroxiapatita. La superficie del esmalte se caracteriza por varias

    formaciones y no es un tejido uniforme. Estn las estras de Retzius, las cuales

    son lneas de crecimiento incremental, que se extienden desde el limite

    amelodentinario hasta la superficie del esmalte, donde forman valles llamados

    periquimaties. 18

    Adems, la superficie est cubierta por una pelcula delgada de material

    orgnico que se forma a partir de los constituyentes de la saliva. Esta capa puede

    ser removida con piedra pmez, pero se vuelve a formar despus del contacto

    con la saliva. 16

  • 11

    El esmalte presenta permeabilidad, aunque sea extremadamente escaso, se ha

    visto mediante marcadores radioactivos o radioistopos que el esmalte puede

    actuar como una membrana semipermeable, permitiendo la difusin de agua y

    de algunos iones presentes en el medio bucal. Adems se ha sugerido que

    existen vas submicroscpicas de transporte molecular, donde el agua actuara

    como agente transportador de iones en la matriz adamantina. Se aprovecha este

    sistema submicroscpico de poros para llevar a cabo el primer nivel de

    prevencin, con aporte de fluoruros por topicaciones en geles o pastas fluoradas.

    17

    Los iones de flor sustituyen los grupos hidroxilos del cristal de apatita y lo

    tornan menos soluble a los cidos, lo que hace ms resistente la superficie

    externa del esmalte al ataque de las caries. Adems otras investigaciones aportan

    que el esmalte tiene la propiedad de captar continuamente ciertos iones o

    molculas existentes en la saliva, mecanismo conocido como remineralizacin.

    La propiedad de semipermeabilidad es muy reducida en los dientes viejos.17

    III.2.1.2. Acondicionamiento del esmalte

    El grabado cido es importante en la prctica clnica e implica el uso de

    selladores de fisuras, adhesin de materiales restauradores y adhesin de

    dispositivos ortodnticos. 16

    En la introduccin de la tcnica de grabado cido en ortodoncia, los tiempos de

    grabado se han ido acortando progresivamente.18

    Inicialmente Gwinnett

    recomendaba el uso de cido fosfrico al 50% por 120 segundos 19

    y Buonocore

    al 85% por 30 segundos 12,16,19

    Un tiempo de grabado breve parece prevenir la descalcificacin, por lo que se

    considera suficiente 15 segundos al 37% para la adhesin de brackets. 19

  • 12

    El grabado cido logra dos cosas, remueve la placa bacteriana, junto con una

    fina capa de esmalte. La superficie expuesta se hace entonces ms porosa debido

    a la disolucin selectiva de los cristales. Esta porosidad provee una mejor

    superficie de adhesin para los materiales adhesivos y restaurativos. 16

    El rea de superficie del esmalte, que entrar en contacto con la resina, podr ser

    aumentada por el acondicionamiento de sustancias cidas con capacidad de

    descalcificar selectivamente, ocasionando prdida de material del centro de los

    prismas, generando microdepresiones. 15

    En el esmalte existen cerca de 30 000 a 40 000 prismas por milmetro cuadrado,

    formado a causa del acondicionamiento cido, un nmero aproximado de

    depresiones irregulares. Esas irregularidades existentes en las depresiones

    creadas en la superficie del esmalte, cuando son penetradas por las resinas

    compuestas, generan retencin mecnica. 15

    La solucin cida depositada sobre el esmalte da inicio a una reaccin qumica

    con capacidad de descalcificarlo selectivamente, provocando microdepresiones

    en las regiones centrales y perifricas de los prismas. Esta reaccin se realiza

    con mayor intensidad en la cabeza o parte central y perifrica del prisma, debido

    a la mayor concentracin de sustancia inorgnica, de acuerdo con su propia

    composicin qumica.15

  • 13

    III.2.2. Sistemas de adhesin

    III.2.2.1. Sistemas de adhesin en ortodoncia

    Los sistemas ortodnticos de adhesin liberadores de flor, activados por luz,

    son capaces de retener a los brackets, a la vez que ayudan a prevenir la

    descalcificacin alrededor de ellos. 14

    Se encontr que estos sistemas de

    adhesin proveen tasas de retencin del bracket similares a las de los sistemas

    de adhesin no ionomricos, en ortodoncia. 20

    La fuerza tensional de estos

    cementos de ionmero de vidrio modificado con resina exhibe una resistencia

    suficiente ante las fuerzas necesarias para mover los dientes. 13

    Transbond XT 3M ESPE, es un adhesivo ortodntico fotocurado. Libera flor,

    es tolerante a la humedad, ofrece una adhesin segura en espacios hmedos

    (agua- saliva). Permite el buen posicionamiento de los brackets gracias a su

    consistencia y por las propiedades de manipulacin permite una fcil limpieza

    de exceso de material.

    ste ionmero hbrido activado por luz halgena presenta una fuerza de

    adhesin inmediata, permitiendo asegurar el arco en los brackets

    inmediatamente despus del fotocurado. Adems es de uso clnico muy

    difundido y su eficiencia ha sido demostrada y comparada en varios estudios

    4,12,21,221,23,24.

    III.2.3. Adhesin al bracket

    En la actualidad se dispone de tres tipos de brackets ortodnticos: con base plstica,

    con base cermica y con base metlica. De estos, la mayora de los clnicos

    prefieren los de base metlica. 19

  • 14

    Los brackets metlicos son aleaciones de acero inoxidable o titanio biocompatible y

    resistente a la corrosin. En su base presentan retencin mecnica constituida por

    una micromalla soldada a la base, o bien provista de surcos y cavidades troqueladas

    o fotograbadas. 19

    Los brackets metlicos pequeos constituyen una mejora respecto de las bandas,

    aun cuando no sean satisfactorios desde el punto de vista esttico como los brackets

    cermicos o plsticos. Los brackets metlicos dependen de la retencin mecnica

    para su adhesin y el modo habitual de proveer esa retencin es como una malla.

    Tambin los hay disponibles con recesiones fotograbadas o torneadas. En lo que se

    refiere a la fuerza de adhesin de brackets con base de malla, el rea de la base en si

    probablemente no sea un factor crtico. El uso de brackets con bases metlicas

    pequeas y poco notorias evita la irritacin gingival. Por esa misma razn, la base

    debe ser diseada de manera que siga el contorno del tejido a lo largo del margen

    gingival. No obstante la base no debe ser ms pequea que las aletas del brackets,

    por el peligro de desmineralizacin en torno de la periferia. Las aletas de los

    brackets para molares y premolares inferiores deben ser mantenidas fuera de

    oclusin, pues de los contrario podran desprenderse fcilmente. 25, 26

    III.2.4. Fuerzas de adhesin al esmalte y a los brackets

    Los brackets adheridos a las piezas dentarias durante el tratamiento de ortodoncia,

    estn sujetos a fuerzas de tensin, compresin, torsin y una combinacin de stas,

    conocida como desplazamiento o cizallamiento. 25,27

    La fuerza de tensin provoca que un cuerpo modifique su posicin o se separe de

    otro en sentido perpendicular a la superficie de contacto. La fuerza de compresin

    es aquella que trata de oprimir, reducir o modificar su posicin. La fuerza de

    torsin, trata de girar parcial o total a un cuerpo sobre un punto fijo. La fuerza de

    cizallamiento es la que causa que dos piezas contiguas se deslicen una en relacin

  • 15

    de la otra, en una direccin paralela a su plano de contacto, generalmente trata de

    cortar o desplazar un cuerpo en sentido vertical. 25, 27

    Realizar estudios de laboratorio que contengan los tres tipos de fuerza es

    complicado, por lo que se deben estudiar por separado.27

    (Anexo1: grfica de las

    fuerzas)

    La intensidad o magnitud de la fuerza es la cantidad de fuerza aplicada a travs de

    los aparatos ortodnticos, son ellos los que indican el nivel de la fuerza. La unidad

    de medida es gramos/fuerza o kilogramo/fuerza. 28

  • 16

    III.3. Antecedentes

    Los esmaltes que recibieron aplicacin tpica de soluciones fluoradas, son ms

    resistentes al acondicionamiento con solucin cida y presentan un grado de disolucin

    en el medio cido menor que el de aquellos sin flor. Los dientes sometidos a la accin

    del flor requieren de un tiempo de acondicionamiento mayor por la solucin acida,

    consiguiendo as, adhesin similar a la de los dientes sin flor, que exigen menor

    tiempo de acondicionamiento. 15

    Hocevar, citado por Interlandi15

    , afirma que el clnico tiene la obligacin de proteger los

    dientes de los pacientes contra la descalcificacin durante el tratamiento, y la mejor

    manera de hacerlo es a travs de la aplicacin tpica de fluoruro, antes de la adhesin.

    Este procedimiento debilita la adhesin si es realizado unas horas antes, pero si fuera

    realizado, por lo menos, con un da de antelacin, los efectos, segn el autor, sern

    insignificantes. 15

    Bishara haciendo referencia a Reynolds, sugiere que el valor de adhesin de brackets

    para obtener xito clnico esta entre los 5.9 a 7.8 MPa. 12,21,22,23

    Damon (1996) midi las fuerzas de adhesin, as como el sitio de falla de brackets

    cementados a dientes tratados con varias concentraciones de flor. Tres mtodos de

    preparacin fueron evaluados: profilaxis con pasta sola, profilaxis usando pasta con

    13500 ppm de flor, y profilaxis usando pasta con 2500 ppm de flor. Los resultados

    mostraron que no existen diferencias significativas en la adhesin de brackets a dientes

    tratados o no tratados con flor; el estudio concluye que la aplicacin de flor no afecta

    la adhesin de brackets ortodnticos. 29

    Bokle (2008) menciona a Sheykhoeleslam quien reporta que la aplicacin de fluoruro

    tpico rellena los espacios interprismticos y acta como una barrera fsica que reduce

    la capacidad adhesiva. Por otro lado, menciona a Hire, quien recomienda el uso del

    flor despus de la adhesin. Por ltimo, Bryant en su estudio determin el efecto de la

  • 17

    aplicacin de los agentes fluoruros tpicos sobre la fuerza de adhesin en ortodoncia y

    encontr que no haba diferencia significativa. 4

    Leolido (2012), menciona que no hay evidencia en la literatura, sobre la adhesin de

    brackets inmediatamente despus de la aplicacin de soluciones fluoradas. Por lo que

    en su estudio, comparo fuerzas de adhesin de brackets en piezas expuestas a diferentes

    fluoruros tpicos (fluor neutro, acidulado y barniz fluorado). Encontr una diferencia

    estadsticamente significativa en las fuerzas de adhesin de los brackets sobre las

    superficies del esmalte. 3

  • 18

    IV. OBJETIVOS

    IV.1. Objetivo general

    Comparar la magnitud de las fuerzas de adhesin de los brackets en las piezas dentales

    fluorizadas y no fluorizadas.

    IV.2. Objetivos especficos

    1. Determinar la magnitud de la fuerza de cizalla en la adhesin de los brackets en

    piezas fluorizadas.

    2. Determinar la magnitud de la fuerza de cizalla en la adhesin de los brackets en

    piezas no fluorizadas.

    3. Comparar las magnitudes de las fuerzas de cizalla de la adhesin entre las piezas

    dentales fluorizadas y no fluorizadas.

    V. HIPOTESIS

    El flor barniz influye en la adhesin de los brackets disminuyendo la resistencia de la

    fuerza de cizalla.

    VI. MATERIALES Y METODOS

    VI.1. Diseo del estudio

    Este estudio es experimental comparativo in vitro.

  • 19

    VI.2. Muestra

    En el presente estudio se emple 58 premolares recientemente extradas, que se

    conservaron en frascos estriles con suero fisiolgico, hasta la fecha en que se

    realiz el estudio. Las piezas fueron procesadas con ciertas caractersticas fsicas

    para realizar las pruebas de fuerza y determinar los resultados del estudio.

    El nmero de la muestra se determin por el tipo de muestreo no probabilstico y

    por conveniencia. Debido a que se trata de un trabajo experimental comparativo,

    donde se puede controlar la poblacin del universo. La muestra de este estudio

    estuvo conformada por 58 premolares extradas por motivos ortodnticos. Las

    piezas fueron lavadas y sumergidas en suero fisiolgico por un periodo no mayor a

    4 meses antes de la prueba y conservadas dentro de un frasco estril.

    VI.2.1. Criterios de inclusin

    Piezas dentales completas, con la superficie vestibular de la corona sana.

    Piezas dentales sin lesiones de caries.

    Piezas dentales no tratadas con ningn agente qumico (alcohol,

    formaldehdo o perxido de hidrogeno)

    VI.2.2. Criterios de exclusin

    Piezas dentales con hipoplasia del esmalte.

    Piezas dentales con lesiones cavitadas

    Piezas dentales fracturadas.

  • 20

    VI.3. Materiales

    Adems para este estudio se necesit los siguientes materiales:

    Para preparar las piezas se necesit:

    Suero fisiolgico (cloruro de sodio al 9%)

    Papel antiadherente (moldes)

    Acrlico lento (polmero y monmero)

    Cera base Cavex

    Un frasco Pirex

    Esptula para acrlico

    Mechero

    Para acondicionamiento y pegado de brackets en las piezas se necesit:

    Pasta profilctica sin flor

    Escobillas Robinson

    Duraphat (5% NaF)

    Portaminas y minas de 0.5mm

    Gel de cido ortofosfrico al 37% Densell etching gel de 12g

    Kit de Cemento Transbond TM XT 3M, Unitek

    Brackets metlicos EDGEWISE (0.018x 0.022) American Orthodontic

    Pinza portabracket

    Posicionador de brackets dual, Morelli, cd. 75.01.006

    Explorador

    Lmpara halgena LEDition, Ivoclar Vivadent de 600 mW/cm2

    Reloj

  • 21

    VI.4. Variables

    Variable independiente:

    Aplicacin de flor: es una variable cualitativa, nominal, definida como el uso o no del

    flor barniz.

    Categora:

    Piezas dentales fluoradas

    Piezas dentales no fluoradas

    Variable dependiente:

    Resistencia a la fuerza de cizallamiento: es una variable cuantitativa, de razn, definida

    como la fuerza que causa que dos piezas contiguas se deslicen una en relacin a la otra,

    en una direccin paralela a su plano de contacto.

  • 22

    VI.5. Procedimiento

    Calibracin

    - Consisti en entrenar al operador en el pegado de brackets, por parte de un

    especialista, quien evalu al operador en tres oportunidades.

    Recoleccin de muestra

    - Se dej un frasco estril con suero fisiolgico en el mdulo de postgrado de

    odontopediatra para recolectar premolares recin extradas por motivos

    ortodnticos.

    Preparacin de la muestra

    - Cada pieza dental se lav con suero fisiolgico.

    - Se posicion sobre una base de cera en forma vertical. Luego se coloc

    alrededor de la pieza dental un molde cilndrico de 2cm de alto por 1.5cm de

    dimetro.

    - Se prepar una porcin de acrlico y en fase lquida se verti sobre el molde,

    dejando las coronas libres hasta 2mm por debajo del lmite amelodementario.

    - Por ltimo, las piezas dentales preparadas se almacenaron en un frasco con

    suero fisiolgico, a temperatura ambiente, antes de la colocacin de brackets.

    Acondicionamiento de la muestra

    La muestra se dividi en dos grupos.

    Preparacin de las piezas con flor

    - Se lav la superficie de cada pieza dental utilizando una escobilla Robinson y

    pasta profilctica no fluorada. Luego se lav profusamente con agua y se sec

    con aire a presin.

    - Se aplic una fina capa de flor barniz con la ayuda de un pincel de cerdas finas.

    Se dej secar por espacio de tres minutos, antes de dejarlos reposar en un frasco

    con suero fisiolgico.

  • 23

    Preparacin de las piezas control

    - La superficie de cada pieza dental se limpi utilizando una escobilla Robinson

    y pasta profilctica no fluorada. Usando una jeringa triple, libre de aceite, se

    lav profusamente con agua y se sec con aire. Luego se colocaron en un frasco

    con suero fisiolgico.

    Veinticuatro horas despus del acondicionamiento del grupo de piezas dentales con barniz

    fluorado se procedi con el pegado de brackets.

    Pegado de brackets

    - La superficie de cada pieza se grab con cido ortofosfrico al 37% por 25

    segundos. Luego se lav profusamente con agua y se sec con aire a presin,

    libre de aceite.

    - Con un portaminas se traz el eje vertical de la corona sobre la superficie

    vestibular.

    - Utilizando un posicionador de brackets se traz con un portaminas una lnea

    horizontal sobre la superficie vestibular a 4mm de la cspide, intersectando la

    lnea anterior.

    - Se aplic una capa fina de imprimador del agente cementante, con la ayuda de

    un pincel de cerdas finas.

    - Se coloc un poco de pasta adhesiva sobre la base del bracket, sujetado por una

    pinza porta-bracket.

    - Luego se posicion el bracket en el centro de las lneas trazadas.

    - Se presion y retir los excesos del agente cementante con un explorador.

    - Se fotocur inmediatamente despus de aplicar el adhesivo, desde la superficie

    oclusal y proximal derecha de cada corona, por 40 segundos. Se realiz desde

    una sola direccin para uniformizar el procedimiento.

    - Despus se colocaron las piezas en frascos con suero fisiolgico para evitar su

    deshidratacin, a temperatura ambiente.

  • 24

    Prueba de cizallamiento

    La prueba de cizallamiento se realiz en el Laboratorio de Materiales de la Facultad de

    Ingeniera Mecnica de la Pontificia Universidad Catlica del Per.

    Se utiliz el tensimetro Type W MONSANTO serial N 8969 Made in U.K. (Anexo 2)

    - Se tomaron las medidas del posicionador del tensimetro para preparar un par

    de aditamentos especiales.

    - El desprendimiento de los brackets se realizaron bajo las condiciones climticas

    correspondientes a la ciudad de Lima en la fecha prevista al experimento.

    - Cada pieza se retir de los frascos de suero fisiolgico y se colocaron

    adecuadamente sobre los aditamentos.

    - La mquina se program con una velocidad de 4,0mm/ min, de acuerdo a la

    estandarizacin ISO.

    - Los ensayos de fuerzas de adhesin se realiz en forma paralela a la superficie

    del diente (shear strength) con un rango de fuerza de carga de 0 a 40 kg fuerza.

    - Se coloc un dispositivo en la base de la mquina y en l los aditamentos que se

    prepararon a medida. En un extremo se mont el aditamento que sujeta la base

    de acrlico de las piezas con la ayuda de tres tornillos; y en el otro lado se coloc

    el aditamento de cizallamiento biselado que ejerce presin sobre la interfase

    bracket-adhesivo- diente.

    - Una vez montado la pieza en el equipo, se acciona la manivela de la mquina,

    que produce el acercamiento del aditamento biselado hacia la pieza, de tal

    manera que la capa de agente cementante coincida con el eje longitudinal de la

    barra que producir la fuerza.

    - Finalmente, se registr en kilogramo fuerza los datos de cada pieza en un

    programa, para analizarlos posteriormente.

    - Los valores de resistencia a la fuerza de cizalla se recogieron en

    kilogramo/fuerza y luego convertidos a Mega Pascales; a travs de una frmula

    donde se emplea el rea de la base del bracket (11.89 mm2)

  • 25

    VI.6. Plan de anlisis

    Los datos fueron ingresados en el programa estadstico SSPS 19.0

    Se realiz la prueba de Levene de Kolmogorov para determinar la normalidad,

    homogeneidad y evaluar el grado de dispersin de los datos.

    Para determinar la relacin de las variables de la fuerza de adhesin se utiliz el Test de

    t de Student y ANOVA.

    VI.7. Consideraciones ticas

    El presente trabajo sigui los requerimientos establecidos por el Comit

    Institucional de tica de la Universidad Peruana Cayetano Heredia para el

    desarrollo de este trabajo de investigacin que no compromete humanos, siendo

    aprobado por dicha instancia.

  • 26

    VII. RESULTADOS

    Al procesar los resultados en el programa SSPS 19.0 se apreci que el promedio de los

    valores de fuerza de adhesin del grupo control fueron del orden de 34.7 kg/F, mientras el

    promedio de las piezas del grupo experimental acondicionadas con flor barniz fue de 13.8

    kg/F; al comparar estos valores, los resultados de ANOVA indican que existe diferencia

    estadsticamente significativa entre ambos grupos con un p

  • 27

    VIII. DISCUSIN

    Este estudio al igual que otras investigaciones, se realiz con la finalidad de mejorar las

    condiciones del esmalte con alto riesgo de desmineralizacin durante el tratamiento

    ortodntico1,3,4,8,21,22,24,29,30

    Al comparar los resultados en las pruebas realizadas se observaron diferencias

    estadsticamente significativas. Estos resultados se relacionan con el pre tratamiento de las

    piezas antes de la cementacin de los brackets.

    El efecto del flor, en busca de mejorar las condiciones de la superficie del esmalte,

    disminuye la fuerza de adhesin de los brackets. Esta premisa se corrobora con estudios

    realizados por Gontijo1, Lelido

    3, Uysal

    22 y

    Tabrizi

    31 tras la aplicacin de flor tpico, ya

    sea al 5% 1, con diferentes concentraciones

    3, o con CCP-ACP

    22,31; donde la aplicacin de

    flor interfiere en el efecto del cido ortofosfrico sobre el esmalte reduciendo la fuerza de

    adhesin, evita la formacin de espculas cristalinas sobre la superficie del esmalte19

    , que

    permiten la micro retencin, al remover detritos y disminuir la tensin superficial.32

    Sin embargo, se debe tener en cuenta el tiempo de aplicacin y la concentracin del cido

    influyen en el patrn de grabado15,19,32

    . Adems, los mtodos de aplicacin de flor tpico

    antes del grabado 30

    , la incorporacin de fluoruros en las soluciones cidas de grabado33

    ,

    aplicacin de fluoruros en superficies ya grabadas antes de la adhesin y la aplicacin de

    flor despus de la adhesin; siguen siendo una controvesia.31

    Los resultados de este estudio sugieren que el flor barniz disminuye significativamente la

    adhesin de los brackets sobre la superficie del esmalte, al igual que los estudios de

    Lelido3, Tabrizi

    31 y Cacciafesta

    34. No obstante, existen diferencias en el desarrollo de

    cada estudio, donde se emplearon premolares humanas31

    o incisivos mandibulares de

    bovino 3,34

    ; adems del uso de diferentes agentes adhesivos (TransbondTM

    XT 3, Ligth Bond

    and composite31

    y Ortholux XT 34

    ) y fluoruros tpicos (NaF 5%3y31

    , CCP-ACP31

    , flor

    neutro3, 1.23% APF

    3 ,1.1% APF

    34 ).

  • 28

    Por otro lado, los resultados de este estudio difieren de otros, como Bokle4, Kimura

    24,

    Damon29

    y Bishara30

    donde la aplicacin de flor tpico (gel4,29

    o barniz24,30

    ) no afecta

    significativamente la fuerza de adhesin de brackets. La diferencia estara en el diseo del

    estudio, en las medidas del rea de los brackets (10.32 mm2 - Dentaurum, 10.61mm

    2,

    12.21mm2

    y 11.9mm2, respectivamente), el adhesivo empleado (Orthodontic Resin -

    Dentsply, Transbond XT, Transbond Plus Self Etching Primer, Ortholux XT, etc) y el

    tipo de flor tpico; lo que arroja diferentes resultados de micro retencin y de fuerza de

    adhesin.

    El anlisis de la resistencia a la fuerza de cizallamiento de las piezas control y de las

    acondicionadas se registr en Kg/F (kilogramo/fuerza) y MPa (Mega Pascales). En esta

    ltima se tom en cuenta el rea de la base del bracket (aproximadamente 12mm2) que est

    en ntimo contacto con el agente cementante, lo que permite registrar la verdadera fuerza de

    adhesin.

    En este estudio se encontr que la fuerza de adhesin promedio de las piezas previamente

    tratadas con barniz fluorado fue de 11.2 MPa (13.7 kg F). Este valor es aceptable dentro del

    rango determinado por Reynolds, 5.0 a 7.8MPa 4,12,16,21,22,23,25,31,34

    . Adems se estima que

    los materiales de adhesin pueden resistir una fuerza mnima de 8.0 MPa, considerada

    como adecuado para un uso ortodntico.4 El valor promedio de la fuerza de adhesin de las

    piezas control fue de 28.5 MPa (34.2 kg F), una posible explicacin de este valor alto, se

    atribuye a las caractersticas del material de adhesin, al ser hidrfilo, humecta la superficie

    del esmalte y puede aumentar la fuerza de adhesin considerablemente.32

    El valor promedio de la fuerza de resistencia al cizallamiento, 28.5 MPa, comparada con

    otros estudios como el de Lelido3,Usysal

    22, Kimura

    24 , Damon

    29, Bishara

    30 y Caballero

    32

    donde se us el mismo material de adhesin Transbond XT, es alta, con respecto a 18 MPa,

    que es el valor promedio observado en un cemento de adhesin para ortodoncia. 32

    Investigaciones previas de Lelido3, Usysal

    22 y Caballero

    32, afirman que los valores

    excesivos de adhesin pueden daar la integridad de la superficie del esmalte; por ello

  • 29

    Tabrizi31

    menciona que los valores mayores a 20 MPa pueden causar daos irreversibles a

    estructura adamantina en el momento de su remocin, al culminar el tratamiento

    ortodntico.

    Dentro de los estudios in vitro es muy difcil incluir las condiciones o factores que se

    presentan en una situacin clnica. Sin embargo, Caballero32

    menciona a Roseenbach, quien

    trat de cierta forma de incluir algunos factores que se presentan clnicamente, cuando

    realiz su estudio para determinar in vitro la fuerza adhesiva de los brackets cementndolos

    in vivo semanas antes despus de iniciado el tratamiento ortodntico. Al igual que Grover

    35, cuyo propsito fue determinar la falla de adhesin entre piezas con aplicacin de flor

    barniz y piezas con aplicacin de pasta profilctica; se encontr una diferencia significativa

    entre ambos grupos, este estudio sugiere que la aplicacin de flor barniz aumenta la

    deficiencia en el sistema de adhesin.

    Por ser un diseo de estudio in vitro, no se tiene en cuenta el uso de aparatologa adicional

    en ortodoncia (alambres, elsticos o resortes) que usualmente se usa en un tratamiento de

    ortodoncia. Los aditamentos pueden modificar la resistencia de la fuerza de adhesin del

    cemento y la falla puede producirse por los diferentes tipos de vectores fuerza que generan

    estos aditamentos.32

    Pickett y colaboradores reportan que la fuerza de adhesin observada

    in vivo despus de un tratamiento de ortodoncia es significantemente menor a una fuerza

    registrada in vitro.12,32

    Por ltimo, reconociendo la eficiencia del flor barniz en la remineralizacin de las

    manchas blancas1,5,6,8

    y considerando los resultados este estudio, se sugiere el uso de barniz

    fluorado (fluoruro de sodio al 5%) 24 horas antes del pegado de brackets, ya que el

    promedio de las fuerzas resistencia al cizallamiento en la adhesin de los brackets, estn

    dentro del rango de los valores clnicos aceptables para un tratamiento de

    ortodoncia4,12,16,21,22,23,25

    . Sin embargo, para incluir este procedimiento como norma dentro

    un protocolo ortodoncia, se necesita realizar ms estudios al respecto.

  • 30

    IX. CONCLUSIONES

    En este estudio se encontr que el flor barniz afecta significativamente la fuerza de

    adhesin de los brackets.

    Al comparar los valores de las fuerzas de resistencia al cizallamiento, se aprecia una

    reduccin de los valores en las piezas pre tratadas con flor.

    La disminucin de la adhesin como consecuencia de la aplicacin de flor barniz

    es significativa; sin embargo, los valores se encuentran dentro de los rangos

    adecuados para el trabajo clnico.

    X. SUGERENCIAS

    Realizar un estudio in vitro donde se compare la fuerza de adhesin utilizando el

    cido de grabado con diferentes tiempos y concentraciones.

    Evaluar la fuerza adhesiva de las piezas para determinar las diferencias de los

    sistemas de grabado.

    Realizar estudios donde se mida y compare las fuerzas de adhesin frente a la

    resistencia a la traccin, con el mismo u otros sistemas adhesivos.

    Disear y realizar un estudio in vivo con aplicacin de flur barniz a priori, donde se

    determine y compare las magnitudes de la fuerza de adhesin.

  • 31

    XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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  • 34

    XII. ANEXOS

    Anexo 1

    ESQUEMAS SOBRE LAS FUERZAS QUE PUEDEN SOPORTAR LOS BRACKETS

  • 35

    Anexo 2

    Imagen del tensimetro

    Tensometer Type W MONSANTO serial N 8969 Made in U.K.