Florez Alarcón (2007) Psicologia Social de La Salud

7/18/2019 Florez Alarcón (2007) Psicologia Social de La Salud

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ISBN: 958-9446-18-8



Esta edición es para uso exclusivo de los estudiantes del curso de Promocióny Educación en Salud de la Universidad del Bosque. PROHIBIDA SUREPRODUCCIÓN O DIFUSION.

Capítulo 1

SIGNIFICACION PSICOLOGICA DE LA PROMOCION Y DE LA

PREVENCION EN SALUD

LA EDUCACION PARA LA SALUD Y SU FUNCION EN EL CAMPO DE LAPROMOCION/PREVENCION

En la gráfica 1.2 se representa a la educación para la salud como la actividad medular que se

ubica en el centro de la promoción y de la prevención; pero no se le confunde con ellas. Confrecuencia se confunde a la promoción de la salud con la educación para la salud, cuando en

realidad la educación para la salud es apenas un aspecto muy esencial de la promoción de la

salud y de la prevención; algunos autores (ej. Green & Kreuter, 1991; Terris, 1996) atribuyen

el origen de esa confusión al informe “Gente sana: Informe del cirujano general sobre la promoción de la salud y prevención de la enfermedad ” (DHEW, 1979), ya que en ese informe

se iguala a la promoción con los cambios de estilo de vida que se fomentan en el individuo a

través de la educación para la salud, mientras que la prevención se refiere allí mismo a la protección frente a los riesgos y amenazas para la salud provenientes del medio ambiente.

La educación para la salud es un procedimiento de corte transdisciplinario, cuyo objetivoúltimo conduce a la transformación efectiva de los estilos de vida en un sentido favorable para

la calidad de vida, por lo cual la noción de aprendizaje, o cambio de comportamiento, resulta

capital e inherente para el logro de sus metas. Polaino-Lorente (1987) propone como objetivode la educación para la salud una combinación de múltiples y diversas estrategias de

aprendizaje que garanticen la adopción voluntaria de comportamientos favorables para el

sostenimiento de la salud, por parte de las personas. Pero vista a la luz de los retos y de losroles que la situación actual le exige desempeñar a la psicología, como los anotados antes, esta

noción tradicional de educación para la salud debe transcenderse, para plantear también metasde corte comunitario, en una línea similar a la que establece el modelo PRECEDE-PROCEEDde educación para la salud, propuesto por Green & Kreuter (1991), el cual concibe las

acciones educacionales en función de las metas de calidad de vida establecidas por la propia

población afectada.

En una alusión a estos retos, el editorialista de la importante revista Health Education

Research, reconocida internacionalmente en el campo de la educación para la salud (Tones,

2002), propone una nueva visión en educación para la salud, una conceptualización másradical, necesaria para poder contrarrestar prácticas sociales contrarias que tienen una amplia

sustentación política; él hace su propuesta a partir de un análisis apoyado en datos aportados

por el International People´s Health Council (IPHC ), organismo que considera que “las políticas de las estructuras de poder dominantes en la actualidad -unidas como están a

poderosos intereses económicos- han contribuido a precipitar y empeorar la actual crisis social,

económica, medioambiental, y sanitaria de la humanidad. Esas estructuras, que prosperansobre la desigualdad e inequidad social, son muy resistentes al cambio. Ellas también tienen

un vasto poder y una vasta riqueza. Por esta razón, en la actualidad los cambios que pueden

conducir a un orden mundial más saludable deben conducirse a través de un ampliomovimiento popular que tenga una suficiente y fuerte coordinación, de tal forma que pueda




forzar a esas estructuras a escuchar y a ceder” (p.1, original en inglés1). Se puede entender este

planteamiento revolucionario en educación para la salud como una crítica al enfoque centrado

exclusivamente en el aprendizaje individual, para abogar por un enfoque más centrado en elcambio social y político, que no eluda la necesidad de alterar en sus raíces las prácticas socio-

culturales nocivas, mediante el incremento de la conciencia crítica, la adopción de pedagogías

alternas (ej. la propuesta de pedagogía del oprimido hecha por Freire), los enfoqueseducacionales más centrados en el desarrollo de competencias para la acción, y el uso en gran

escala de los medios masivos de comunicación. A no dudarlo, este nuevo enfoque conduce a

la necesidad de fomentar la interlocución entre los actores del mundo de la ciencia, en estecaso de la ciencia que sustenta a la educación para la salud, con los actores del mundo de la

política, en este caso de quienes deciden las políticas públicas sanitarias (Flórez-Alarcón,

1999).

Al enfoque de educación para la salud centrado en el individuo, así como al centrado en el

cambio social, los complementa un tercer enfoque de tipo transcultural (Juárez & Encinas,

2003), que aboga por el respeto a las prácticas culturales de los diversos conglomerados ogrupos sociales, que confluyen en nuestras sociedades multiculturales. Ese respeto a la

diversidad cultural, que implica tolerancia y diálogo, no significa la aceptación de las prácticas

contrarias a la salud que se reproducen a través de procesos de socialización y deendoculturación, sino que se da junto a una acción transformadora de estructuras y de

costumbres, en torno a valores en los que las diversas culturas se identifican, valores que

tienden a aceptarse de forma universal como medios ineludibles para la búsqueda del bienestarhumano.

Una aproximación integral de síntesis que incorpora elementos conceptuales propuestos porlos diversos enfoques de educación para la salud es la aproximación ecológica (ej. Weissberg,

1991) que enfatiza algunos elementos que debe reunir una educación para la salud (los

programas de promoción y de prevención) que aspire a ser de alta calidad y verdaderamente

efectiva; entre estos elementos se pueden destacar:

a) Que sea una educación multifactorial, ésto es, que tome en cuenta factores de diversa

naturaleza, los cuales constituyen el objetivo de estudio de diversas disciplinas científicas, por lo cual la educación para la salud es una meta eminentemente inter y transdisciplinaria.

b) Que sea multinivel, lo que significa que debe tomar en cuenta la acción a través de losmúltiples niveles en los que transcurre la vida de la persona, empezando por el nivel

individual mismo, y continuando con la familia, la escuela, la comunidad circundante, y el

medio social. Se trata de una aproximación como la propuesta por Bronfenbrenner (1977),

en la cual se incorporan y se toman en cuenta al individuo (microsistema), la familia y laescuela (mesosistema), y las influencias sociales provenientes del exosistema (sociedad) y

del macrosistema (cultura).

c) Que sea masiva, ésto es, que sea permanente y duradera, utilizando múltiples medios de

influencia (en especial los medios masivos de comunicación), y no circunscrita

1 Todas las citas textuales que se hacen a lo largo del texto, cuyo original se encuentra en inglés, han sido

traducidas por el autor del presente escrito




exclusivamente a acciones transitorias y aisladas. En alguna medida esta característica hace

referencia a la necesidad de fomentar la práctica permanente como medio de consolidación

del aprendizaje y de los cambios de comportamiento, para que éstos se incorporen a lacultura y generen nuevas costumbres.

d)

Que sea objetiva, ésto es, que se sustente en conocimientos científicos aportados por lasdiversas disciplinas (biología, epidemiología, ciencias sociales, educación, etc.); para

tomar una idea contemporánea, puede decirse que se aspira a una educación para la salud

“sustentada en la evidencia”, donde la estructuración de los programas, su evaluación deimpacto, y su evaluación de resultados, pasen la prueba del escrutinio empírico, de acuerdo

con principios de metodología científica, cuantitativa y cualitativa.

Son diversos los modelos que sustentan a las actividades de educación para la salud, y son así

mismo diversas sus implicaciones psicológicas. Ya antes se hizo mención a modelos que se

centran en el cambio del comportamiento individual, a modelos que enfatizan el papel de lo

político-social, y a modelos que enfatizan el papel de lo cultural. McKenzie & Smeltzer (1997)mencionan diversos modelos que plantean secuencias de fases en la planeación,

implementación, y evaluación de un proceso de educación para la salud; tales son, por ejemplo,

el Precede-Proceed Model , el Model for Health Education Planning (MHEP), elComprehensive Health Education Model (CHEM), el Model for Health Education Planning

and Resource Development (MHEPRD), y el Generic Health/Fitness Delivery System

(GHFDS). Cualquiera de estos modelos contempla fases diagnósticas, fases de intervención enlas que deben tomarse decisiones acerca de los factores a modificar y de los medios o

actividades conducentes a esa modificación, y fases de evaluación del impacto.

Uno de los programas fundamentales que sustentan las ideas que se proponen en este libro

acerca de la DPPP es un programa de educación para la salud en la escuela, o de “escuela

saludable” conocido como TIPICA(Flórez-Alarcón & Sarmiento, 2004; Flórez-Alarcón, 2005a;

Tipica, página web). La sigla TIPICA está conformada por las letras iniciales de algunosfactores psicosociales de protección que se promueven en los y niñas y niñas que reciben el

programa (T de tolerancia a la frustración; I de información; P de presión de grupo; I de

intergración escolar; C de comunicación asertiva; y A de autoestima). En el diseño eimplementación de TIPICA se han seguido principios fundamentales propuestos por el modelo

Precede-Proceed de educación para la salud (Green & Kreuter, 1991; véase Green, página web,

para una mención extensa de las aplicaciones que se han hecho de Precede-Proceed). Enalgunos casos esa propuesta, principalmente la hecha en la fase Precede, se ha adoptado de una

manera formal y sistemática como contexto teórico y metodológico para el desarrollo de

algunas experiencias que sustentan a TIPICA (Ej. García, Owen & Flórez-Alarcón, 2005). En

otros casos simplemente se busca orientar el trabajo según los parámetros generales dePrecede-Proceed, dado que TIPICA es un programa de promoción de la salud en la escuela

que realizan estudiantes de psicología de la Universidad Nacional de Colombia, dirigidos por

el autor, en un contexto de prácticas docente-asistenciales, las cuales no siempre permitenadecuar las actividades a formatos de investigación cuasiexperimental precisos. Entre las

orientaciones de Precede-Proceed que se han tratado de implementar de forma sistemática

pueden mencionarse las siguientes, correspondientes a las fases establecidas por ese modelo,las cuales se representan en la gráfica 1.3:



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Fase 5Diagnóstico Político y

Administrativo

Fase 4Diagnósticoorganizacional yeducacional

Fase 3Diagnóstico Conductualy Medioambiental

Fase 2DiagnósticoEpidemiológico

Fase 1Diagnóstico Social

Fase 6 Fase 7 Fase 8Implementación Evaluación de Proceso Evaluación de Impacto

Gráfica 1.3. Fases propuestas por el modelo Precede-Proceed para el diseño de un programa deeducación para la salud que se utilice en actividades de promoción o de prevención (Adaptado de Green& Kreuter, 1991, p. 44)

Fase 9Evaluación de Resultado

EDUCACIONPARA LASALUD

REGULACIONYORGANIZACIÓN POLITICA

FACTORESREFORZANTES

FACTORESHABILITADORES

CONDUCTAY

ESTILO DE VIDA

MEDIO AMBIENTE

SALUDCALIDAD DE

VIDA

FACTORESPREDISPONENTES

6

7-89




1) Las orientaciones correspondientes a la fase de diagnóstico social (fase 1 de Precede), que

sugieren analizar con la población cuál es la situación actual de su calidad de vida y cuáles

son algunas necesidades sentidas por la población para mejorar esa calidad de vida. Eseestado de la calidad de vida de la gente constituye, de acuerdo con Precede-Proceed , el

punto de partida y el objetivo final de todas las acciones de educación para la salud que se

vayan a implementar en un programa de promoción o de prevención..

2) Las orientaciones correspondientes a la fase de diagnóstico epidemiológico (Fase 2 de

Precede), que sugieren ligar algunos problemas de salud con las decisiones que se adopten para contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de la población. Se han tomado en

particular algunas fuentes secundarias, y se han indagado algunos datos primarios, que

indican la importancia de atender a problemáticas de consumo de sustancias psicoactivas ya problemáticas de violencia difusa en la escuela, en el barrio, y en la familia, como

objetivos epidemiológicos de gran relevancia en este sector poblacional.

3) Las orientaciones correspondientes a la fase de diagnóstico conductual y medioambiental (Fase 3 de Precede), que sugieren priorizar factores conductuales y ambientales asociados

a los problemas de salud como los mencionados antes. Particularmente se han elegido

algunos patrones de comportamiento complejo que, de acuerdo con la revisión de literaturay otras fuentes secundarias (Barker, 2000; Jessor, Turbin, & Costa, 1998), se asocian a

manera de riesgo (cuando son deficitarios) o de protección (cuando son normales) con

múltiples problemáticas, entre ellas las de consumo de sustancias psicoactivas y deviolencia. Las letras iniciales de esos patrones de comportamiento complejo que se

adoptaron inicialmente como objetivo de la intervención fueron las que dieron origen a la

sigla (TIPICA) del programa: Tolerancia a la frustración, Información, Presión de grupo,Integración (adaptación) a la escuela, Comunicación asertiva, y Autoestima. Estos

patrones complejos de comportamiento forman parte esencial de lo que se ha denominado

como “Habilidades para la Vida”, las cuales encajan en las metas sugeridas por la

Organización Panamericana de la Salud para los programas de escuela saludable (OPS, página web; Mangrulkar, Whitman, & Posner, 2001; Bejarano, Ugalde & Morales, 2005).

También son patrones de comportamiento que encajan con precisión dentro de un enfoque

de promoción del bienestar humano que propone un currículo escolar que no solo seoriente por objetivos de corte académico, sino que se oriente, además por objetivos

tendientes al logro de la competencia social y del control emocional, aspectos que se

consideran esenciales para la autorrealización del ser humano (Weissberg, Caplan, &Harwood, 1991; Weissberg, Kumpfer, & Seligman, 2003; Greenberg & Cols., 2003, Norris,

2003). Debe anotarse que TIPICA no es un programa de prevención específica de la

farmacodependencia o de la violencia; se trata de un programa de Prevención Universal de

la salud mental, forma de prevención asimilable a promoción de la salud (Greenberg,Domitrovich, & Bumbarger, 2001). En éste último sentido TIPICA encaja dentro de la

corriente denominada “psicología positiva”, aplicada a prevención primaria y a promoción

de la salud (Carruthers & Hood, 2004; Meyers & Meyers,, 2003; Seligman, 1991;Seligman & Cols., 2003). Esta orientación positiva y promotora para los programas de

escuela saludable es uno de los lineamientos que surgieron de un trabajo de investigación

realizado en la Universidad Nacional de Colombia (Flórez-Alarcón, Durán, & Cols., 2004)en la cual se pudo constatar el énfasis excesivamente preventivo de los programas de




escuela saludable del Distrito Capital de Bogotá, ligados a acciones tradicionales de

educación para la salud, y la ausencia de acciones de prevención universal y de promoción

de la salud, en especial de la salud mental.

4) Las orientaciones correspondientes a la fase de diagnóstico educacional y organizacional

(fase 4 de Precede), que sugieren seleccionar algunos factores predisponentes, capacitantes,y reforzantes, cuya modificación puede conducir a cambios en el comportamiento y en el

medio ambiente que favorezcan el logro de los resultados epidemiológicos esperados. Es

en esta fase de Precede-Proceed donde cobra más importancia la adopción de un modelo oconceptualización psicosocial que apunte a factores relevantes y a metodologías que

impacten su modificación. En la experiencia inicial de TIPICA se adoptó el modelo de

etapas conocido como Proceso de Adopción de Precauciones (PAP) (Weinstein, 1988;Weinstein & Sandman, 2002) para guiar tanto a la selección de variables relevantes como a

la especificación de pasos o etapas que deben seguirse en el proceso de cambio (Flórez-

Alarcón, 1998; 2002). La metodología que se sigue actualmente para la modificación de

los factores psicosociales a los que se refiere la sigla TIPICA es, precisamente, laincorporada en la DPPP, la cual enfatiza la selección de variables de tipo cognoscitivo en

la fase motivacional del cambio, tales como las expectativas de reforzamiento-resultado,

las expectativas de controlabilidad, los balances decisionales, y las decisiones ointenciones. Y en la selección de variables de tipo conductual en la fase volitiva del

cambio, especialmente en las variables propias del proceso de autocontrol conductual. Los

capítulos 2 y 3 del presente libro se dedican a profundizar en el análisis de estametodología representada por la DPPP.

5) Las orientaciones correspondientes al diagnóstico político y administrativo (fase 5 de Precede) que sugieren adoptar decisiones para la implementación de los programas,

tomando en cuenta la cultura organizacional, las políticas institucionales acerca de la

promoción de la salud, y la disponibilidad de recursos para el desarrollo de las acciones

educativas. En este sentido el trabajo se ha enmarcado en un contexto político y legislativodispuesto por las autoridades del sector educativo en Bogotá y en Colombia (Secretaría

Distrital de Salud, 2001; Galvis, Urrutia, & Bula, 1997), el cual señala un derrotero para el

desarrollo de la estrategia de escuela saludable en los establecimientos escolares oficiales odel Estado, en torno a tres ejes, a partir de una caracterización del perfil del escolar

colombiano y de sus necesidades de calidad de vida: a) Eje educativo, que propende por

una educación en salud que trascienda el enfoque cognitivo y llegue a impactar los estilosde vida; b) Eje ambiente saludable, que apunta hacia una modificación ambiental que

trascienda los aspectos físicos y de seguridad en la escuela, para afectar a las condiciones

de interacción social en ella a fin de que se constituyan en elementos favorables al

aprendizaje de habilidades para la vida y al óptimo y libre desarrollo de la personalidad; c)Eje de acciones en salud, que apunta a la implementación de medidas preventivas de la

enfermedad y de promoción de la salud. Este apuntalamiento en las políticas oficiales

sobre promoción de la salud en la escuela, junto con el interés por la salud que se incorporaen los proyectos educativos institucionales de los establecimientos donde se realiza el

programa, ha permitido delinear un marco político y administrativo favorable al desarrollo

de TIPICA, entendido como un programa de escuela saludable.




6) Las orientaciones correspondientes a Proceed , que abarca todo el período de

implementación de un programa (fase 6) e implica la realización de una evaluación

permanente del proceso de ejecución del programa (fase 7), de su impacto a corto y amediano plazo (fase 8), y de su resultado a lago plazo (fase 9). En este sentido, respecto

del programa de escuela saludable ejecutado, se destaca: a) La evaluación a corto plazo,

realizada a través de la implementación permanente de evaluaciones antes y después decada taller dirigido al logro de objetivos particulares relacionados con los factores de

TIPICA, mediante sistemas y procedimientos propios de la evaluación conductual y de la

evaluación psicológica en general; estas evaluaciones permiten determinar el impactoinmediato de las acciones educativas emprendidas, en términos de la modificación de

comportamientos representativos de los factores de TIPICA. b) El impacto a mediano

plazo, que se evalúa mediante seguimientos a los escolares que han recibido el programa, alos cuales se les compara con otros que no lo han recibido, después de que unos y otros

finalizan la escuela primaria y pasan al nivel secundario. c) La evaluación del resultado a

largo plazo de la implementación de TIPICA, que se realiza en seguimientos posteriores a

los sujetos que han recibido el programa, mediante la comparación de su calidad de vidacon la de otros sujetos similares que no lo han recibido. Por supuesto, haber adoptado esta

estrategia evaluativa no excluye la posibilidad de seguir otras metodologías de evaluación

que puedan resultar útiles para el logro de este propósito.

Otro conjunto de experiencias que sustentan las afirmaciones que se realizan en el presente

libro acerca de la DPPP está constituido por un programa de prevención primaria y secundariadel consumo abusivo de alcohol, implementado en Bogotá con estudiantes que cursan los

últimos años de bachillerato y con estudiantes universitarios (Flórez-Alarcón, 2001 a; 2001 b;

2003; 2005 b). Ese programa se ha denominado CEMA-PEMA, sigla que corresponde a“Cuestionario de Etapas para la Modificación del Abuso de Alcohol ” (CEMA) cuyo uso se

integra al “ Programa de Etapas para la Modificación del Consumo Abusivo de Alcohol ”

(PEMA). La inclusión del término “etapas” en la denominación del programa se debe a que el

modelo psicológico original que se tomó para sustentar su diseño fue el Modelo Transteórico(MTT) (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994), el cual hace un análisis del cambio en

función de las etapas motivacionales por las cuales transcurre el proceso de modificación de

un comportamiento excesivo, tal como el consumo excesivo de cigarrillo ó como el consumoexcesivo de alcohol.

Los análisis y las observaciones acerca de los modelos psicológicos PAP y MTT, queoriginalmente se adoptaron en la fase 4 de Precede-Proceed para sustentar los programas

TIPICA y CEMA-PEMA respectivamente, y los resultados obtenidos en su implementación

(Flórez-Alarcón, en prensa; Gantiva, en prensa), constituyen las bases teóricas y empíricas que

dieron origen a la DPPP, concepción heurística motivacional sobre los fundamentos psicológicos de la promoción y de la prevención en salud, que se analizará en detalle en los

siguientes capítulos de este libro.



Esta edición es para uso exclusivo de los estudiantes del curso dePromoción y Educación en Salud de la Universidad del Bosque.PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN O DIFUSION.

Capítulo 2

EL DESARROLLO DE LA CONDUCTA SALUDABLE: UN PROCESO

SEGMENTADO POR ETAPAS

Explicar cuál es el proceso que sigue el aprendizaje y la ejecución de un comportamientosaludable no debe ser muy diferente de explicar el proceso que sigue el aprendizaje y laejecución de otros comportamientos complejos. Se aplica aquí la noción de comportamiento

complejo a todos los comportamientos propositivos o acciones dirigidas al logro de metas, en

este caso al logro de la salud. Bandura (1997, 2001) menciona la noción de “agenciar” la propia vida para referirse al hecho de que la persona se compromete con la realización de

acciones que, de acuerdo con sus expectativas, conducen a un determinado resultado que ella

valora. A esas acciones, que surgen del agenciamiento de la propia vida personal, es a las que

se hace referencia en el presente escrito como acciones o comportamientos complejos; y alanálisis de su desarrollo segmentado por etapas, como un proceso creciente que transcurre a

través de la formulación de expectativas, de valoraciones (actitudes), de toma de decisiones,

de planificación y de auto-regulación, es a lo que se hace referencia como “escalera psicológica”.

El análisis de la conducta saludable ha sido, desde el punto de vista de la psicología, unterreno especialmente fértil para el planteamiento de diversas microteorías que asignan un rol

protagónico a unas variables o a otras, lo cual ha conducido a una extraordinaria riqueza de

prácticas en el campo de la promoción y de la prevención, con el resultado, como era deesperarse, de hallazgos muy diversos y, en ocasiones, contradictorios sobre la potencia

explicativa y predictiva de los modelos teóricos asumidos. Esos modelos buscan, en lo

fundamental, dar respuesta a la pregunta acerca del por qué una persona ejecuta o no ejecutaun determinado comportamiento favorable para su salud, por qué se involucra en

comportamientos de riesgo, por qué elige unos cursos de acción y no otros que podrían serracionalmente más justificables, por qué recae o retrocede luego de haber empezado a actuaren una determinada dirección, qué determina que recupere el curso de acción perdido o que

definitivamente lo abandone, etc. Por eso se trata de modelos necesariamente emparentados

con la psicología de la motivación humana, ya que se trata de preguntas eminentemente

motivacionales, si se acepta que la motivación se refiere al proceso psicológico que buscaexplicar el curso que sigue el inicio, mantenimiento, y consumación de la ejecución de una

acción.

El objetivo del presente capítulo no es hacer una presentación de conjunto acerca de estos

modelos particulares (para una revisión sistemática de esos modelos teóricos véase a Conner

& Norman, 1995; Rodríguez-Marín, 1995; Weinstein, Rothman & Sutton, 1998; Barra, 2003);menos aún, el objetivo es hacer un metaanálisis acerca de los mismos; tampoco es el de

plantear un nuevo modelo. La DPPP es, más que un modelo, un intento conceptual de

armonizar lo que parece evidente: que los diversos modelos teóricos ya propuestos poseen unavalidez relativa, relatividad que se manifiesta en la importancia diferencial que tienen las

variables psicológicas centrales asumidas por esos modelos, la cual se acentúa en un momento

o etapa particular del desarrollo de la conducta saludable.




Al conceptualizar a la motivación como un proceso que se ocupa de analizar variables que

influyen en el inicio, direccionalidad, mantenimiento, y cooordinación del comportamiento,implícitamente se está aceptando que esas variables no operan necesariamente de la misma

manera, ni están presentes en todos los momentos del desarrollo de una acción, la cual es una

de las razones para que surjan diversas hipótesis y teorías que buscan dar cuenta de este proceso (Madsen, 1980; Hernández-González, 2002). Si se trata de la expectativa, variable

fundamental en las hipótesis cognitivas acerca de la motivación (Mateos, 1996b), unas pueden

ser las expectativas que explican el por qué se inicia un comportamiento (ej. las expectativasde resultado), otras las que explican la elección y persistencia en un curso de acción frente a

otros posibles (ej. las expectativas de autoeficacia), y otras las que explican la pérdida o el

mantenimiento a futuro de la acción cuando ésta ya ha concluido (ej. las expectativas deresultado-consecuencia). Algo importante de este concepto acerca de la motivación es que

lleva implícita la noción de fases sucesivas en la génesis y el desarrollo de una acción

(impulso, intención, y volición son términos propios de la psicología motivacional referentes a

distintos momentos en el desarrollo de la acción), y la noción de procesos subyacentes queoperan de manera diferencial a través de esas fases. El presente capítulo se dedica de manera

especial al análisis del tema relacionado con las fases o etapas, mientras que el capítulo 3 se

dedica al análisis de los procesos operativos que marcan las diferencias entre unas etapas yotras.

La importancia relativa de algunos procesos motivacionales, expresados en las variablesincorporadas por los modelos conceptuales acerca del comportamiento saludable, se puede

representar simbólicamente a través del diagrama en forma de escalera del gráfico 2.1, cuya

explicación es la esencia del presente libro.

La representación en forma de escalera de la DPPP resalta tres elementos de la

conceptualización sobre el desarrollo en la probabilidad de ejecución de un comportamiento

saludable:

a) La presencia de etapas sucesivas a través de las cuales aumenta la probabilidad de la

ejecución, oscilando entre una mínima probabilidad que coloca a la persona muy cerca alincumplimientos sistemático del comportamiento (probabilidad cercana a 0.00), y una

máxima probabilidad que coloca a la persona muy cerca al cumplimiento sistemático del

comportamiento (probabilidad cercana a 1.00).

b) La presencia de barreras entre una etapa y otra, barreras representadas por los procesos

psicológicos de tipo cognoscitivo o de tipo conductual que deben cumplirse para que haya

progresión de la probabilidad de ejecución del comportamiento.

c) La idea de progresión en la probabilidad de ejecución del comportamiento, concebida

como incremento de la disponibilidad al cambio en la medida en que se dan respuestasfavorables a las preguntas que subyacen a las barreras, preguntas que hacen referencia a

diversos aspectos de los que depende sucesivamente “hacer” o “no hacer” un

comportamiento.




Gráfica 2.1: La escalera psicológica de la prevención / promoción, “escalera cognitivo-conductual”

APROXIMACIONES DE ETAPAS A LA EXPLICACION DE LA CONDUCTA

SALUDABLE

La DPPP asume una representación similar a la propuesta por los denominados “modelos de

etapas” acerca del desarrollo del comportamiento saludable (Weinstein, Rothman & Sutton,1998). Entre estos modelos tienen una gran importancia actual el Proceso de Adopción de

2

3

4

Cumplimiento sistemático; P= 1.00

6

B2: CONTROLABILIDAD PERCIBIDA¿Soy capaz de hacer ésto? (autoeficacia) ¿Qué tan accesible (fácil) resulta para míhacer ésto? (controlabilidad)

B3: ACTITUDES NORMATIVAS.¿Qué piensan los demás acerca de hacer ésto?¿Me interesa lo que piensan los demás?

B5: PLANIFICACION DEL AUTO-CONTROL¿Cómo voy a hacer ésto?

B1: EXPECTATIVA DE REFORZAMIENTO – RESULTADO:¿Para qué me sirve hacer ésto? (expectativa de reforzamiento)

¿Hacer ésto conduce a ese resultado? (eficacia de la respuesta; expectativa deresultado)¿Vale la pena el resultado para lo cual me sirve hacer ésto? (valoración delresultado

5

B4: ELECCION - TOMA DE DECISIONES¿Estoy decidido a hacer ésto?

Recaida - Mantenimiento

7

1

Incumplimiento

Sistemático;

P = 0.00

Finalización

Recuperación

Abandono

Reinicio

B7: POST-ACCION “Lo que he hecho produjo resultados esperados?

¿mantengo el manejo?

B6: ACCION¿Manejo las contingenciasrequeridas para hacer ésto?




Precauciones (PAP, denominado en inglés Precaution Adoption Process) (Weinstein, 1988;

Weinstein & Sandman, 2002), el Modelo Transteórico (MTT, denominado en inglés

Transtheoretical Model ) (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994; Prochaska & DiClemente,1994; 1983), y a la Aproximación de Procesos a la Acción Saludable (HAPA, denominado en

inglés Health Action Process Approach) (Schwarzer, 2001; Schwarzer & Fuchs, 1995).

La esencia de la representación de etapas radica en plantear que la conducta saludable no se

desarrolla a la manera de un proceso de forma lineal continua, sino a la manera de una

secuencia de etapas sucesivas, en la que cada etapa aproxima más a la persona hacia laejecución de la conducta de que se trate. Una de las consecuencias inmediatas de esta

representación es que la programación de una actividad promotora o preventiva debe arrancar

a partir de la etapa particular en la que se ubique la persona, y debe basarse en la puesta en práctica de procesos psicológicos subyacentes específicos que se requieren para la superación

de esa etapa.

Un aspecto metodológico sustancial en esta aproximación por etapas es el de los criterios quese asumen para caracterizar a las etapas, y, otro, es el de los procesos motivacionales

subyacentes a las mismas. Para analizar el primero, se hará a continuación, en este mismo

capítulo, una comparación entre la DPPP, el PAP, el MTT, y el modelo HAPA. El segundoaspecto se analizará en detalle en el capítulo 3.

El Proceso de Adopción de Precauciones (PAP):

El PAP es un modelo teórico de corte cognoscitivo, propuesto por Neil Weinstein en el

Departamento de Ecología Humana de la Universidad de New Jersey; la propuesta inicial delmodelo (Weinstein, 1988) es que la adquisición de una conducta saludable se da a través de

cinco etapas determinadas por la percepción que el sujeto tiene acerca de la severidad de un

riesgo y de su vulnerabilidad personal frente al mismo: La Etapa 1 o de Susceptibilidad , en la

que el sujeto posee una información global acerca del riesgo para la salud; la Etapa 2 o deSeveridad , en la que el sujeto tiene información acerca de la probabilidad significativa del

riesgo para otros; la Etapa 3 o de Efectividad , en la que el sujeto hace el reconocimiento de su

susceptibilidad personal al riesgo; la Etapa 4 o de Decisión Personal para llevar a cabo laacción; y la Etapa 5 o de Acción, en la que la persona efectúa la conducta saludable.

La anterior secuencia general de cinco etapas se transformó más adelante en una propuestamás específica de siete etapas (Weinstein & Sandman, 2002), tal como se describe en el

gráfico 2.2, en el cual se representa el desarrollo de una conducta saludable cualquiera (X).

Esas etapas van de la 1, caso en el que la persona desconoce la importancia de la conducta X, a

la 6, caso en el cual la persona ya ha incorporado X a su repertorio conductual, y se prolongaen el mantenimiento de su ejecución (etapa 7). Las etapas intermedias representan niveles en

los cuales la persona no manifiesta un interés expreso por involucrarse en la conducta (etapa

2), o se interesa pero aún no se decide a ponerla en práctica (etapa 3). Las dos etapassiguientes se caracterizan a partir de la decisión de actuar: la etapa 4, en la cual la persona

decide NO actuar, y la etapa 5, en la cual la persona ya ha decidido actuar, pero aún no

comienza a hacerlo.




En el planteamiento del PAP los criterios de clasificación de las etapas se superponen con los

procesos subyacentes al cambio, ya que son precisamente estos procesos los que se toman

como argumento básico para caracterizar cada etapa. Los procesos subyacentes a las etapas,especialmente a las etapas anteriores a la acción, consisten en fenómenos de tipo mental

internos de la persona. Se trata de procesos cognoscitivos, como el conocimiento de la

importancia de la acción; o de tipo motivacional como el interés por la acción, y como la tomade decisiones de actuar o de no actuar. En ese sentido, el PAP es un modelo eminentemente

cognoscitivo.

El algoritmo que propone el PAP para clasificar a la persona en alguna etapa está constituido

por una serie de preguntas que hacen referencia a percepciones de la persona acerca de la

conducta, o a la práctica de la conducta. Estos criterios son de dos tipos:

a) Un único criterio externo, practicar o no la conducta X (una conducta protectora

cualquiera), que lleva a la clasificación de la persona en las etapas 6 o 7 en caso de

respuesta afirmativa, o en etapas inferiores a la 6, en caso de respuesta negativa.

b) Criterios referentes a procesos cognoscitivos internos de la persona, que se toman como

base para clasificarla en alguna etapa entre la 1 y la 5.

Ese algoritmo se desarrolla de la siguiente manera, con base en un conjunto específico de

preguntas (Weinstein & Sandman, 2002):




Gráfica 2.2: El Proceso de Adopción de Precauciones (Weinstein & Sandman, 2002)

¿Se mantiene usteden la práctica de X?

Etapa 6:

Práctica actual de X

Sí

o

o

¿Conoce usted la importancia de X?X= Una conducta saludable cualquiera

Sí

o

Etapa 1:

Ignorancia acerca de X

¿Practica usted X?Sí

¿CUAL DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES SE AJUSTA MEJOR A SU CASO?

NO PIENSO EN XEtapa 2:Ausencia de interés or X

AUN NO TOMO LA DECISION DE PRACTICAR XEtapa 3:

Ausencia de decisiones acerca de practicar X

DECIDI NO PRACTICAR X

Etapa 4:

Toma de decisión contraria a X

DECIDI PRACTICAR X, PERO AUN NO

COMIENZO A HACERLO

Etapa 5:

Toma de decisión favorable a X

Etapa 7:Mantenimiento




1) ¿Ha oido usted hablar acerca de X? ¿Sabe usted algo acerca de X?, o, ¿Conoce laimportancia de X?. La etapa 1 corresponde a la situación en que la persona ignora la

importancia de X; esa ignorancia acerca de la importancia de X puede significar

desconocimiento de la severidad del riesgo que entraña X para la salud (ej.desconocimiento del riesgo que hay en fumar) o desconocimiento de los beneficios

para la salud inherentes a X (ej. desconocimiento de los beneficios de hacer ejercicio

físico).

2) ¿Practica usted X? La respuesta afirmativa representa que la persona ya está en fase de

acción, etapa 6. La respuesta negativa conduce a una serie de alternativas, de las cualesdepende la clasificación en alguna etapa entre la 2 y la 5. Esas alternativas

corresponden a diversas respuestas a una misma pregunta: ¿Cuál de los siguientes es su

caso?

3) No pensar en X: representa desinterés por X, característica determinante de la etapa 2.

4) Estar indeciso acerca de X: ausencia de decisiones favorables o desfavorables a la práctica de X, característica determinante de la etapa 3.

5) Decidir que no desea practicar X, característica determinante de la etapa 4.

6) Decidir que sí desea practicar X, pero NO empezar aún a hacerlo, característica

determinante de la etapa 5.

Las actividades que propone el PAP para la superación de las etapas son específicas para cada

una de ellas, y hacen referencia a las barreras particulares entre una etapa y la siguiente:

emisión de mensajes acerca de las precauciones y de los riesgos, por ejemplo mensajes através de medios de comunicación masiva, para superar las barreras entre la etapa 1 y la 2.

Mensajes provenientes de otras personas o pares significativos, y análisis de experiencias

personales con los riesgos, para superar las barreras entre la etapa 2 y la 3. Desarrollo decreencias (percepciones) acerca de la severidad de los riesgos y de la susceptibilidad personal

ante los mismos, desarrollo de creencias acerca de la efectividad de la precaución, de creencias

favorables en relación con los costos de la acción, y de temor por la severidad de los riesgos, para superar las barreras entre las etapas 3 y 5 o entre la 4 y 5. Información detallada acerca

del cómo hacer (“how-to”), así como asignación de recursos, tiempo y esfuerzo, para superar

las barreras entre la etapa 5 y la 6. De especial interés resulta el análisis que se hace en este

modelo acerca de un proceso cognoscitivo, el Sesgo Optimista No-Realista, que subyace a lasdecisiones de no-actuar correspondientes a la etapa 4 (Weinstein, 1987).

La conceptualización de las etapas y de las barreras entre etapas que se hace en la propuesta dela DPPP (gráfica 2.1) es muy similar a la propuesta del PAP (gráfica 2.2), pero también tiene

diferencias en varios aspectos:




En cuanto a la relación de dependencia entre las etapas y el comportamiento: En la DPPP se

propone, como lo hace el PAP, una progresión desde una etapa 1 (de incumplimiento

sistemático de la acción) a una etapa homóloga a la 6 (cumplimiento sistemático de la acción).Sin embargo, esa progresión de las etapas se concibe como un aumento sistemático en la

probabilidad del comportamiento, operacionalizada a través de la disponibilidad al cambio,

más que como una sucesión de etapas imprescindible para que ocurra el comportamiento. Larepresentación de esta progresión de etapas y de los cambios en la probabilidad del

comportamiento puede hacerse a la manera de una línea ascendente cuya pendiente es variable,

variación que se da en función de las propiedades del comportamiento particular X al que seesté haciendo referencia.

Por ejemplo, si se comparan las probabilidades de portar el cinturón de seguridad cuando seviaja en la parte delantera de un vehículo y cuando se viaja en la parte trasera del mismo, las

escaleras resultantes son diferentes y las pendientes de sus líneas también son diferentes, tal

como se representa en la gráfica 2.3; la explicación de estas diferencias radica en los procesos

psicológicos diferenciales que subyacen al hecho de portar el cinturón de seguridad en uno uotro caso.

El solo conocimiento del riesgo de no practicar la conducta protectora puede llevar a una pendiente inicial muy aguda, similar a la de la escalera “a” del gráfico 2.3 , pendiente que

aproxima muy pronto a 1.00 la probabilidad en las primeras etapas, en casos de conductas

cuyo incumplimiento entraña una alta amenaza, o sobre las cuales existe un fuerte controlexterno, como podría ser la de portar el cinturón de seguridad cuando se viaja en la silla

delantera de un vehículo. En el ejemplo suministrado en la gráfica 2.3, la sola expectativa de

reforzamiento, dada por la evitación de la amenaza, lleva la probabilidad de portar el cinturónde seguridad cuando se viaja en la silla delantera del vehículo a un valor de 0.70, debido a que

la expectativa de riesgo en caso de un accidente y de susceptibilidad personal al daño, así

como la exigencia legal de porte, es muy alta para quien viaja en la parte delantera de un

vehículo; no así para quien viaja en la parte trasera. Mientras que en la situación de conductas protectoras cuyo incumplimiento genera una baja percepción de amenaza, o sobre las cuales

existe un control externo débil, como el porte del cinturón de seguridad cuando se viaja en la

silla trasera de un vehículo, el conocimiento del riesgo puede llevar apenas a una progresión baja de la disponibilidad al cambio en las primeras etapas, que se representa con una línea de

pendiente menos aguda, similar a la de la escalera “b” del gráfico 2.3, en la que la expectativa

de reforzamiento lleva la probabilidad de porte del cinturón apenas a un valor de 0.30 (enambos casos se trata de valores hipotéticos asignados con base en el estudio de Begg &

Langley, 2000).




En cuanto a la progresión entre las etapas: Al igual que en el PAP, en el planteamiento de laDPPP se hace alusión a los procesos cognoscitivos y conductuales determinantes de barrerasentre las etapas, pero se particulariza con una mayor precisión acerca de esos procesos que dan

cuenta de la progresión entre etapas. De acuerdo con la DPPP esas barreras son: expectativa de

reforzamiento-resultado como barrera esencial entre las etapas 1 y 2; controlabilidad percibida como barrera esencial entre las etapas 2 y 3; actitudes normativas como barrera

esencial entre las etapas 3 y 4; toma de decisiones como barrera esencial entre las etapas 4 y 5;

autocontrol, como barrera esencial entre las etapas 5 y 6. Este planteamiento se analizará conmás detalle en el capítulo 3.

En cuanto a la conceptualización de los retrocesos: Al igual que en el PAP, en el

planteamiento de la DPPP se propone que las variaciones en la disponibilidad al cambio pueden darse en un sentido progresivo o en uno regresivo; no obstante, la regresión (recaida)

se concibe más como un hecho determinado por el surgimiento de nuevas barreras, que

suponen nuevos ciclos en la escalera, que como el retroceso a etapas anteriores dentro delmismo ciclo, aunque esta última opción también es posible. En ese sentido, la progresión del

comportamiento se conceptualiza más a la manera de espiral en que lo hacen los autores del

EXPECTATIVA DEREFORZAMIENTO

ACTITUDES

DECISIONES

PLANIFICACION

EXPECTATIVA DEREFORZAMIENTO

ACTITUDES

DECISIONES

0.70

0.65

0.30

0.90

0.95

0.990.97

0.92

a) Portar el cinturón de seguridadcuando se viaja en la silla delanterade un vehículo (barreras en líneacontinua)

b) Portar el cinturón de seguridadcuando se viaja en la silla traserade un vehículo (barreras en líneaintermitente)

Gráfica 2.3: Dos escaleras representativas de una misma conducta, portar el cinturón de seguridad,en dos situaciones en las que es diferente el control externo que se ejerce sobre la conducta(valores de probabilidad hipotéticos, asignados con base en el estudio de Begg & Langley, 2000)

PLANIFICACION




MTT (Prochaska & Prochaska, 1993, ver el Gráfico 2.4), que a la manera en que lo hace el

PAP.

En cuanto al tipo de conductas a las que se aplica el modelo: El PAP se ha propuesto como un

modelo aplicable a acciones o conductas específicas (ej. evaluar los niveles de gas radón

presentes en la vivienda), más que a hábitos o a patrones habituales de comportamiento (ej.hacer ejercicio; hacer dieta). La acción más importante sobre la que se basa la propuesta del

PAP es la conducta de evaluar las emanaciones de gas radón que deben hacer las personas

cuyas viviendas se ubican en zonas de alta producción de este gas, debido a los riesgos que laexposición a dichas emanaciones tiene para la salud (Weinstein, Lyon, Sandman & Cuite,

1998). La DPPP, por el contrario, se aplica tanto al desarrollo de acciones específicas, como al

de patrones habituales de comportamiento.

El aprendizaje de patrones habituales complejos se conceptualiza como una combinación

integrada de acciones particulares, las cuales a la vez podrían subdividirse en respuestas o

comportamientos más específicos aún. Esta es una conceptualización del comportamientosimilar a la que se hace en la Síntesis Experimental del Comportamiento (Ardila, 1993), en la

cual se define el comportamiento como todo lo que un organismo hace o dice, definición

clásica de Watson, en un sentido abarcador que puede ir desde una contracción muscular hastauna conducta motora, una conducta emocional, o una cognoscitiva.

Las conductas saludables deben entenderse como actos integrados (ej. hacer ejercicio) quetienen una meta o propósito (ej. mantener el peso corporal), más que entenderse como

movimientos aislados (ej. estirar los músculos). Sin embargo, esos movimientos aislados más

específicos también pueden constituir un objeto de análisis, en la medida en que pueden tenerun propósito específico (ej. estirar los músculos como un movimiento preparatorio a hacer

ejercicio) y pueden desarrollarse siguiendo la misma secuencia de la DPPP que se aplica al

acto más complejo del cual forman parte.

Al momento de realizar predicciones, resulta de gran importancia observar lo que Ajzen

denomina el “Principio de Compatibilidad” o de “Similitud”, que consiste en que las variables

predictoras se analicen al mismo nivel que el comportamiento que se va a predecir, entérminos del objetivo, la acción, el tiempo, y el contexto en que este comportamiento se realiza

(Ajzen, 2005, en prensa). Si el comportamiento es un patrón general de conducta, las variables

predictoras deben tomarse también a nivel general; si, por el contrario, el comportamientohace referencia a una conducta aislada, las variables predictoras deben tomarse también con

ese nivel de especificidad. Por ejemplo, no es lo mismo tomar en cuenta la importancia que

una persona le atribuye a “hacer ejercicio”, que la importancia atribuida a “caminar”. En el

primer caso el comportamiento que se somete a análisis es el de hacer ejercicio, y las variables predictoras deben referirse también a ese comportamiento general (importancia atribuida a

hacer ejercicio, interés en hacer ejercicio, decisión de hacer ejercicio, etc.). En el segundo caso,

si el comportamiento de interés es caminar, las variables predictoras deben referirse a él(importancia a tribuida a caminar, interés en caminar, decisión de caminar, etc.). La

incompatibilidad, de manera similar a lo propuesto por Ajzen para la relación entre actitudes y

conducta, surge cuando variables (actitudes) de un nivel se utilizan para predecircomportamientos con otro nivel de generalidad.




En cuanto al algortimo de clasificación en etapas: Finalmente, cuando se vaya a proponer un

algoritmo que permita clasificar a los sujetos en una etapa, siguiendo las ideas de la DPPP, adiferencia del PAP, las preguntas que se formulen deberán hacer más referencia al proceso

subyacente en cada etapa, de manera que la respuesta permita llegar a una conclusión acerca

del grado en que la persona cumple con el respectivo proceso. Estas preguntas pueden ser:

a) ¿Para qué me sirve hacer ésto? (expectativa de reforzamiento). ¿Hacer ésto conduce a

ese resultado? (eficacia de la respuesta; expectativa de resultado). ¿Vale la pena elresultado para lo cual me sirve hacer ésto? (valoración del resultado).

b) ¿Soy capaz de hacer ésto? (autoeficacia) ¿Qué tan accesible resulta para mí hacer ésto?(controlabilidad).

c) ¿Qué piensan los demás acerca de hacer ésto? ¿Me interesa lo que piensan los demás?

(actitudes normativas).

d) ¿Estoy decidido a hacer ésto? ¿Cuáles son los pros y los contras de hacer esto? ¿Cuáles

son los pros y los contras de NO hacer esto? (balances decisionales).

e) ¿Cómo voy a hacer ésto? (planificación del autocontrol).

f) ¿Manejo las contingencias requeridas para hacer ésto? (acción).

g) “Lo que he hecho produjo los resultados esperados? ¿Mantengo el manejo? (mantenimientode la acción ó recaida en la inacción).

El Modelo Transteórico (MTT):

El MTT surge a partir de la hipótesis lanzada por tres autores (Prochaska, Norcross &

DiClemente, 1994) acerca de los cambios en la conducta; en esta hipótesis proponen que los

cambios en el comportamiento, tanto los espontáneos como los que se evidencian después deuna intervención terapéutica, están guiados bajo una serie de etapas que, se puede decir, son

estandarizadas. Este modelo, que se conoce también con el nombre de Modelo de las Etapas

del Cambio, ha sido utilizado con mayor frecuencia a partir del inicio de la década del 90,época en que capturó más seguidores debido a la facilidad que presta el modelo para ser

aplicado a una amplia gama de conductas.

Es importante señalar que el MTT es un acercamiento multidimensional al cambio, el cualincluye la integración avanzada de los procesos y de los principios del cambio derivados de

las principales teorías del comportamiento. El MTT se define en términos de varias

dimensiones que son: etapas del cambio, procesos del cambio y variables psicosocialesintermediarias. Las etapas del cambio son la dimensión temporal que representa cuándo

ocurren los cambios. Los procesos del cambio son las actividades iniciadas o experimentadas

por una persona para modificar el afecto, la conducta, las cogniciones o las relaciones




interpersonales. Las variables psicosociales son las tentaciones, la autoeficacia, y los balances

decisionales.

El MTT, a diferencia del PAP, invita más a pensar en la disminución de comportamientos

excesivos (ej. fumar, beber, etc.), es decir invita a pensar en términos de prevención

secundaria, que a pensar en el incremento de comportamientos deficitarios (ej. hacer ejercicio,usar el condón, etc), propios de las acciones de prevención primaria o de promoción de la

salud. Aunque debe aclararse que esta referencia a la “invitación” a pensar en término s de

prevención secundaria no excluye la aplicabilidad del MTT a acciones de prevención primariao de promoción de la salud, como se puede deducir de su aplicación exitosa a la modificación

de una alta variedad de comportamientos saludables (Prochaska, Velicer & Cols., 1994).

Las etapas de cambio según el MTT: El MTT hace una propuesta de secuenciación de etapas

fundamentada en la prospección temporal o plazos que la persona se fija para iniciar el

proceso de cambio, plazos que se fijaron a partir del análisis del proceso que sigue la

reducción del tabaquismo en fumadores (Prochaska & DiClemente, 1983; DiClemente,Prochaska, & Cols., 1991). Esa secuencia de etapas es la siguiente (Prochaska & Prochaska,

1993): Cuando la persona no se propone el cambio en un plazo inferior a 6 meses, se la ubica

en una etapa de precontemplación; cuando se propone cambiar en algún momento dentro delos próximos seis meses, se la ubica en etapa de contemplación; cuando se propone hacerlo en

el próximo mes, y ya ha realizado algunos intentos fallidos de cambio que han durado 24

horas o más, se la ubica en la etapa de preparación; cuando ya ha empezado a cambiar, pero nocumple aún seis meses de persistencia en ese propósito, se la ubica en la etapa de acción;

cuando lleva más de seis meses continuos persistiendo en el cambio, pero con tentaciones de

reincidencia, se la ubica en la etapa de mantenimiento; cuando lleva más de seis meses persistiendo, y considera que ya no tiene tentaciones de reincidencia, se la ubica en la etapa de

terminación.

La Precontemplación es la etapa en la cual la persona no presenta la intención de cambiar laconducta en el inmediato futuro. Los individuos en esta etapa tienen generalmente una

carencia de conocimiento sobre el comportamiento específico (ejemplo sobre el

comportamiento de consumo excesivo de alcohol); otros, en cambio, están enterados de lasconsecuencias de su comportamiento pero lo justifican gracias a racionalizaciones erróneas

que usualmente realizan. Por ésto, el trabajo en términos de prevención que se debe realizar en

esta etapa debe ir encaminado a la verdadera concientización de los sujetos en cuanto al problema y a la necesidad de modificar la conducta por las posibles consecuencias que ésta

les pueda ocasionar.

La Contemplación es una etapa durante la cual la persona está consciente de la existencia de

un problema y está pensando seriamente en él, conoce las ventajas y desventajas de sucomportamiento, pero todavía no ha hecho el compromiso para actuar. Sin embargo, existe yauna intención de cambio que en términos operativos se suele establecer en la intención de

cambiar en los próximos seis meses. Es importante en esta etapa prestarle atención adicional al

sujeto y utilizar técnicas de motivación para persuadirlo a que pase a la siguiente etapa, peroeste paso lo debe dar voluntariamente y en el momento que se encuentre totalmente listo para

ello. En términos de prevención, cuando los sujetos se encuentran en esta etapa se puede




realizar una evaluación que permita mostrar claramente al individuo las distintas habilidades

con las que cuenta para empezar a actuar y la relación costo – beneficio que esto implica.

La determinación o preparación, es una etapa en la que los individuos se proponen hacer un

cambio de comportamiento dentro del mes próximo, y ya han hecho, por lo menos, un intentofallido anterior de realizar un cambio del comportamiento. Es una etapa que combina

intención y criterios de conducta; los sujetos pueden presentar algunos cambios de conducta pero aún no han adoptado una acción clara y efectiva frente al problema. Lo óptimo en estaetapa es que el profesional de la promoción de la salud ayude a planificar la manipulación del

ambiente, en tanto sea necesario para hacerlo compatible con el cambio deseado. El

“ambiente” se refiere tanto a condiciones externas al individuo, en especial condicionessociales, como condiciones internas a él, tales como pensamientos y sentimientos.

La Actuación o Acción es una etapa en la que se observa la modificación de la conducta que

presentan los sujetos con respecto al problema. Es así como se hacen cambios a escala

personal y ambiental, y se ve involucrado aquí el compromiso y la energía por parte de cadasujeto. Igualmente se puede considerar la etapa más visible, y la que recibe el reconocimiento

externo más grande.

El Mantenimiento es la etapa en la cual las personas trabajan para prevenir la recaída y

consolidar las ganancias logradas durante la actuación; implica una continuación del cambio;se deben implementar aquí procedimientos que permitan desarrollar el autocontrol y que

fortalezcan la autoconfianza. Comienza a los seis meses de producirse el cambio, y se

caracteriza porque aún hay en el sujeto tentaciones de incurrir en el comportamientoindeseado.

La etapa de Terminación hace referencia a la fase en la cual el individuo ha adoptado

permanentemente un comportamiento deseable, lo cual implica el grado máximo de

autoconfianza, y presenta mínima o ninguna tentación o indicio de volver a recaer.

Esta aproximación de etapas hace una conceptualización del cambio como un proceso en

espiral, en el que la persona avanza de la precontemplación a la acción, para luego recaer y

reiniciar un nuevo ciclo, y así sucesivamente, hasta que el cambio, finalmente, se instala deforma relativamente irreversible (Gráfica 2.4).




Gráfica 2.4: Evolución en espiral de las etapas de cambio(Prochaska, Norcorss & DiClemente, 1994)

El algoritmo para la clasificación de una persona al interior de una etapa del MTT, suponetambién una secuencia de preguntas del siguiente estilo:

1) ¿Piensa modificar (dejar de hacer) X en el curso de los próximos seis meses? (NO= precontemplación); en caso afirmativo,

2) ¿Piensa modificar X en el curso del próximo mes? (NO= contemplación); en caso

afirmativo,

3) ¿Ha logrado cambiar por períodos de 24 horas o más? (NO= contemplación); en casoafirmativo,

4) ¿Se ha sostenido en el cambio, sin recaer? (NO= preparación); en caso afirmativo,

5) ¿Lleva más de seis meses sin recaer? (NO= acción); en caso afirmativo,6) ¿Desaparecieron las tentaciones de recaida ? (NO= mantenimiento, SI= terminación)

Debe notarse en este caso que la secuencia de preguntas implica una caracterización precisa deX. El algoritmo no resulta igualmente aplicable a un comportamiento como “beber alcohol”,

que a uno como “beber 5 unidades por ocasión”. En una experiencia en la que se aplicó el

MTT a la implementación de un programa de cambio de ese comportamiento con jóvenesestudiantes de secundaria (Flórez-Alarcón, 2001), se observó que una secuencia como esa

aplicada al comportamiento “beber” llevaría siempre a clasificar a todos los sujetos en las

etapas de preparación o de acción, por lo cual fue necesario delimitar X a un comportamientoespecífico: ingerir 5 o más unidades (copas de licor, cervezas, vasos de vino, etc.) por ocasiónen que se bebe, eliminando el criterio de 24 horas de cambio.

Otro aspecto conflictivo del anterior algoritmo es que coloca en la misma categoría, la de la precontemplación, a dos clases diferentes de sujetos: los que no piensan cambiar, y los que

decidieron NO cambiar (como los de la etapa 4 del PAP). Los primeros son sujetos que aún no




contemplan la posibilidad del cambio (no-contempladores). Los segundos, más que

precontempladores o no-contempladores, son anticontempladores, pues han contemplado la

posibilidad del cambio pero han tomado una decisión contraria al mismo. Algunos autores hansugerido el uso de éstas y de otras categorías, en adición a las propuestas por el grupo de

Prochaska (Freeman & Dolan, 2001; Freeman, página web).

Los procesos de cambio según el MTT: En cuanto a la asociación o apareamiento entre etapas

y procesos de cambio, se observa un alto desarrollo al interior del MTT, en comparación con

el PAP. De acuerdo con el MTT, los procesos constituyen la auténtica variable independiente,responsable por el movimiento del comportamiento en uno u otro sentido. En la búsqueda de

explicaciones acerca de una estructura subyacente al cambio voluntario, ya sea espontáneo o

dirigido, los autores del MTT postularon algunos principios básicos acerca de esa estructura, principios que empiezan a valorarse como un auténtico paradigma acerca del cambio.

El primer principio, ya enunciado antes, es que el cambio no ocurre de una manera continua,

sino de una manera secuencial, a través de etapas, y que la tarea inicial de la persona es tomarconciencia de la etapa en que se ubica.

El segundo principio es que las estrategias de afrontamiento para moverse proactivamentehacia la acción, difieren según la etapa en que se ubique la persona. ¿Cuáles son esas

estrategias y cómo se integran en cada etapa? Para responder a esta pregunta, los autores del

modelo han postulado un conjunto de procesos, derivados del análisis de los principalesenfoques psicoterapéuticos, así como del análisis del curso que sigue el cambio espontáneo, no

asistido, que la mayoría de personas efectúa en sus vidas cuando tiene éxito en el logro de

alguna meta comportamental (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994). En la postulación deestos procesos, los autores resaltan la ausencia de superioridad demostrada por algún sistema

psicoterapéutico sobre los demás, así como la ausencia de superioridad del conjunto de

sistemas psicoterapéuticos al comparar su efectividad con la determinación individual de las

personas para cambiar algunos comportamientos excesivos, cuando así se lo proponen de unamanera decidida.

La idea de los procesos de cambio surgió de la búsqueda de puntos de contacto entrediferentes sistemas psicoterapéuticos, lo cual condujo a los autores a fijarse más en los

postulados de las diversas corrientes acerca del cómo ocurre el cambio, que en el qué se debe

cambiar. Las diferencias entre las teorías psicoterapéuticas son más evidentes al preguntarse por el “qué” cambiar que por el “cómo” cambiar.

La pregunta acerca del “cómo” los diversos sistemas de psicoterapia explican el cambio, lleva

a un conjunto reducido de respuestas, que es lo que los autores del MTT denominan“procesos”. Un proceso de cambio lo definen como “cualquier actividad que la persona

emprende para ayudarse a modificar su pensamiento, sentimientos, o conductas” (Prochaska,

Norcross & DiClemente, 1994, p. 25, original en inglés).

La explicación de estos procesos abunda en la literatura acerca del MTT (Prochaska,

DiClemente & Norcross, 1992; Flórez-Alarcón, 2005 b), por lo cual aquí solamente se haceuna breve descripción de los mismos: a) Procesos experienciales: aumento de la conciencia,




liberación social, alivio por dramatización, auto-reevaluación, y reevaluación social. b)

Procesos conductuales: contra-condicionamiento, control de estímulos, manejo de

contingencias, apoyo social (relaciones de ayuda), y auto-liberación (compromiso).

El Aumento de la Conciencia es un proceso cognitivo, ya que se trata de una intensificación,

por parte del sujeto, del procesamiento de información respecto a los problemas que traeconsigo la conducta excesiva (adictiva) y los beneficios de modificarla. Las técnicas más

utilizadas para facilitar la toma de conciencia son las educativas, de confrontación, de

observación, las interpretativas y el video.

El Alivio por dramatización consiste en la experimentación y expresión de reacciones

emocionales provocadas por la observación o advertencia respecto a los aspectos negativos,especialmente en el área de la salud, asociados con la conducta excesiva (adictiva).

La Liberación Social es un proceso que se caracteriza por un aumento en la capacidad delsujeto para decidir y escoger, y por una toma de conciencia de la representación social de la

conducta excesiva y de la voluntad social de combatirla por medio del aumento de alternativas

adaptativas disponibles.

La Auto-reevaluación ocurre cuando el individuo involucrado hace una valoración o un

reconocimiento afectivo y cognitivo del impacto de la conducta excesiva sobre sus principios

y su forma de ser, y un reconocimiento de la mejoría significativa que representaría para suvida el abandonar la conducta en cuestión.

La Reevaluación del entorno, o reevaluación social, es un proceso donde la persona hace una

valoración del estado actual de sus relaciones interpersonales, es decir, cómo ha influido la

conducta excesiva sobre las relaciones que tiene con las personas más allegadas y un

reconocimiento de las consecuencias positivas sobre esas mismas relaciones interpersonales(como las familiares y las de amistad) si modifica el hábito adictivo.

La Autoliberación representa un compromiso personal en donde aumenta la capacidad delsujeto para decidir y elegir, requiriendo además la convicción de que él puede ser un elementoesencial en el proceso de cambio de la conducta excesiva, pues ya posee, o puede desarrollar,

las habilidades necesarias para cambiar. Su fundamento está en la expectativa de autoeficacia

que perciba el sujeto.

El Manejo de contingencias es una estrategia conductual que aumenta la posibilidad de queocurra una conducta determinada referente al cambio; se refiere principalmente al auto y/o

hetero-refuerzo de dicha conducta.

El Control de Estímulos consiste en evitar la exposición a situaciones consideradas de altoriesgo para la conducta excesiva; en este proceso es habitual hablar sobre la reestructuración

del ambiente físico o del ambiente social para que la probabilidad de que ocurra undeterminado estímulo condicionado a la conducta adictiva se reduzca significativamente.

En el Contracondicionamiento se trata de modificar la respuesta, ya sea cognitiva, motora o

fisiológica, provocada por los estímulos condicionados que se asocian a la conducta excesiva o

a otro tipo de situaciones de riesgo, generando y desarrollando conductas alternativas. Este proceso es esencialmente conductual.




Las Relaciones de Ayuda hacen referencia a la existencia y utilización del apoyo o soporte

social (familiares, amigos, comunidad) que pueda facilitar el proceso de cambio de la

conducta en cuestión.

El autor diseñó y validó dos formas paralelas de un instrumento de evaluación de los procesosde cambio en estudiantes que abusan del consumo de alcohol (Flórez-Alarcón, 2005 b); este

instrumento ha permitido establecer cuál es la situación de dichos procesos al inicio de lasactividades preventivas de dicho consumo, y cuál es su estado luego de los talleres de prevención, lo cual ha servido de fundamento para explicar los cambios en el comportamiento

de consumo de alcohol a partir de los cambios en el estado de los procesos experienciales y

conductuales propuestos por el MTT.

Integración entre etapas y procesos de cambio: La integración que propone el MTT entre las

etapas de cambio y los procesos requeridos en cada una, a fin de fomentar el progreso a la

siguiente etapa, es bastante precisa; en la Gráfica 2.5 se describe esta integración entre etapas

y procesos. Esta integración ha recibido soporte empírico, que sugiere la mayor eficiencia deutilizar los procesos experienciales durante las primeras etapas, previas a la acción, y los

procesos conductuales durante la acción y el mantenimiento (Perz, DiClemente & Carbonari,

1996), aunque también se han sugerido diversos cuestionamientos a la capacidad predictiva delos procesos de cambio para predecir el avance en las etapas (Herzog & Cols., 1999). En un

metaanálisis en el que sometió a revisión 47 estudios sobre aplicaciones del MTT, Rosen

(2000) concluye a este respecto que en la modificación de algunos comportamientos (ej.tabaquismo) hay mayor efectividad si se programan inicialmente los procesos experienciales y

luego los comportamentales, mientras que para otros comportamientos (ej. ejercicio, dieta) es

mejor programar estos procesos simultáneamente. En otras palabras, mientras hay acuerdo en

que el cambio de comportamiento es consecuente con la implementación de procesos distintosen etapas diferentes, no lo hay en cuanto a la secuenciación de los procesos.

Las variables psicosociales intermediarias: Otro aspecto esencial del MTT es su propuesta

acerca de un conjunto de variables intermediarias, que se ubican entre los procesos de cambio(variable independiente) y las estapas de cambio (disponibilidad al cambio, variable

dependiente). De acuerdo con el MTT, las decisiones de cambio dependen del estado dealgunas variables psicosociales intermediarias, dentro de las que se destacan los balances

decisionales, las tentaciones, y la autoeficacia. Estas variables intermediarias se relacionan de

manera inmediata con los procesos, de los que dependen, y con el comportamiento, al quedeterminan; su estado se considera variable, en función de las etapas (CPRC, página Web).

Los balances decisionales son decisiones explícitas o implícitas de la persona frente a la

ejecución de la conducta saludable, decisiones consecuentes a la contraposición de los beneficios y de los costos de hacer o de no-hacer dichas conductas. El MTT se aplica al

cambio intencional, es decir, a la modificación de comportamientos que dependen de la tomade decisiones voluntarias de la persona. Se busca que dicha toma de decisiones sea el productode un balance consciente entre los aspectos favorables (pros) y los aspectos desfavorables

(contras) del comportamiento. Para el caso de comportamientos indeseables, como el consumo

excesivo de bebidas alcohólicas, el balance favorece la disminución cuando los contras pesan

más que los pros.




Las tentaciones y la autoeficacia son dos conjuntos recíprocos de factores. Las tentaciones

constituyen un conjunto de situaciones internas y externas, las cuales operan a la manera de

estímulos discriminativos que incrementan la probabilidad de que se emita la conductasaludable; por eso pueden considerarse como equivalentes a las motivaciones para consumir.

La autoeficacia es un concepto propio de la teoría del aprendizaje social (Bandura, 1997; ver

el capítulo 3) que hace referencia a las creencias o expectativas de la persona acerca de lo que puede hacer cuando se encuentra en diversas circunstancias situacionales; esas circunstancias

pueden ser biológicas, sociales o psicológicas, especialmente cognoscitivas y emocionales.



Esta edición es para uso exclusivo de los estudiantes del curso de Promoción y Educación enSalud de la Universidad del Bosque. PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN O DIFUSION.

Precontemplación Contemplación Preparación Acción Mantenimiento

Incremento de la conciencia

Liberación social

Alivio por dramatización

Auto-reevaluación

Reevaluación social

Auto-Liberación

Manejo de

contigencias

Contra-

condicionamiento

Control de

estímulos

Relaciones de

ayuda

Gráfica 2.5: Integración entre las etapas y los procesos del Modelo Transteórico(Prochaska, Norcross, & DiClemente, 1994)




Comparación de la DPPP con el MTT: La DPPP guarda algunas similitudes con el MTT, pero

también propone diferencias sustanciales:

En cuanto a la representación del cambio, la escalera psicológica (DPPP) asume una posición

muy similar a la de la espiral; la representación ideal de la DPPP es la de una escalera enforma de espiral; sin embargo, al representar el avance a través de peldaños sucesivos, se

quiere hacer un mayor énfasis en el carácter progresivo del cambio, donde el acceso a niveles

superiores implica haber transitado antes por los inferiores, hecho en el que reside el aumentode la probabilidad de que se emita el comportamiento en un momento determinado, a pesar de

que aún no se haya accedido a una etapa avanzada, o de que no se pueda discriminar con

precisión la transición entre precontemplación-contemplación-preparación-acción. En otras palabras, de acuerdo con la propuesta de la DPPP, en cualquier peldaño (etapa) de la escalera

es posible que la persona emita el comportamiento, independientemente de la etapa, pero esa

posibilidad adquiere una mayor probabilidad a medida que se pasa de una etapa a la siguiente;

la mayor probabilidad se refleja en los aumentos de la disponibilidad al cambio.

En cuanto a la secuenciación de etapas, la DPPP hace énfasis en una secuenciación de

procesos psicológicos conducentes a la acción, y no en una secuenciación de plazostemporales que la persona se fija durante el desarrollo de la acción. Esta secuenciación de

procesos se da a través de la generación de expectativas de reforzamiento, expectativas de

controlabilidad (autoeficacia), manejo de las normas subjetivas contrarias a la acción, toma dedecisiones, y autocontrol de la acción. De esta manera se enfatiza en la DPPP la importancia

de tomar en cuenta y de afectar las variables intermediarias de las que depende el

comportamiento, fijándolas como criterio definitorio de las etapas, en lugar de enfatizar los plazos temporales del cambio.

En relación con los procesos de cambio, la propuesta de la DPPP, como metodología para

diseñar e implementar programas de promoción y de prevención en salud, coincide con la delMTT, en el sentido de privilegiar el uso de los procesos experienciales como motor del cambio

en las primeras fases (fase motivacional, hasta la toma de decisiones), y al uso de los procesos

conductuales en la fase de acción (autocontrol del cambio). Lo que se busca esencialmente esque los procesos de cambio, variable independiente, afecten a las variables psicológicas

intermediarias que subyacen a la disponibilidad al cambio, variable dependiente, en cada una

de las fases o etapas.

No debe confundirse la denominación “proceso de cambio” que propone el MTT, que hace

referencia a los procesos experienciales y a los procesos conductuales, con la denominación

“proceso psicológico” que se ha venido utilizando en el marco de la DPPP para referirse a las barreras entre etapas o peldaños de la escalera cognitivo-conductual (ver el capítulo 3). Los

procesos psicológicos de la propuesta hecha en la DPPP coinciden parcialmente con las

variables intermediarias, subyacentes al cambio, que propone el MTT; esas variablesintermediarias, en la propuesta del MTT, son las tentaciones, la autoeficacia, la percepción de

beneficios (pros), y la percepción de costos (contras). En el MTT el concepto de “procesos” se

utiliza para referirse a los procedimientos externos que utilizan el terapeuta o la persona para




promover el cambio de la conducta, y corresponden parcialmente a las dinámicas o técnicas

que se implementan en la ejecución de los talleres emanados de la DPPP.

Desde ese punto de vista, los “procesos de cambio” del MTT se utilizan, mediante el uso de

dinámicas particulares, para afectar a los “procesos psicológicos” que subyacen a las etapas en

la propuesta de la DPPP. Aunque la DPPP adopta el uso de los procesos experienciales decambio en la fase motivacional, y el uso de los procesos conductuales en la fase volitiva, si un

proceso conductual, de entre los propuestos por el MTT, puede contribuir al fomento de una

expectativa de reforzamiento, de una expectativa de autoeficacia, o a una toma favorable dedecisión, resulta completamente lícito implementarlo en la fase motivacional del cambio

(etapas iniciales); de la misma forma que si un proceso experiencial puede favorecer al

autocontrol, resulta conveniente implementarlo en la fase conductual o de acción (etapasfinales, posteriores a la toma de decisión).

La Aproximación de Procesos a la Acción Saludable (HAPA):

Es de interés comparar la propuesta de la DPPP sobre la presencia de etapas en el desarrollo

de la acción saludable, con la propuesta que hace el investigador alemán contemporáneo Ralph

Schwarzer (Schwarzer & Fuchs, 1995; Schwarzer, 2001, página web), a la que denomina“Aproximación de Procesos a la Acción Saludable” (sigla HAPA, del inglés Health Action

Process Approach). Es evidente en la terminología que se asume dentro de la DPPP, para

caracterizar a las fases o etapas en el desarrollo del comportamiento saludable, el acuerdo conla propuesta de la HAPA, la cual distingue entre una fase motivacional del cambio (meta-

intención); una fase de preacción del cambio (planificación); y una fase final, volitiva o de

control de la acción, en la que tienen lugar el inicio, el mantenimiento, o, si se recae, larecuperación de la acción. Esa propuesta se representa en la Gráfica 2.6

La diferenciación de etapas propuesta por Schwarzer constituye una reminiscencia directa de

las propuestas de la escuela alemana de Wurzburgo que a finales del siglo 19 e inicios del 20se ocupó del estudio de la psicología de la voluntad (Mateos, 1996 b; Kuhl, 1985). Según esta

escuela, la motivación (fase inicial de intencionalidad), la planificación (fase de preacción), y

la acción (fase volitiva en la que ocurre el control de la acción) se presentan en una secuenciatemporal ordenada, en la que el principal objeto de interés es el estudio del paso de las

intenciones a la acción.

A diferencia de la DPPP, en la propuesta de Schwarzer, como se aprecia en la Gráfica 2.6, el

principal proceso psicológico que se toma en cuenta para caracterizar a las fases es a la

autoeficacia, que se propone como un proceso específico que asume manifestaciones

diferentes en cada una de las fases; se incluye también a las expectativas de resultado y a la percepción de riesgo (expectativa de reforzamiento) en la caracterización de la fase

motivacional, pero no se hace referencia a los otros procesos que se toman en cuenta en la

DPPP.




Gráfica 2.6: La Aproximación de Procesos a la Acción Saludable (HAPA; Schwarzer, 2001)

Expectativas

DeResultado

Percepción

de Riesgo

Meta Plan Inicio Mantenimiento

Recuperación

Acción

Barreras y Recursos

Auto-

Eficacia

Des-engache




LA MOTIVACION COMO DISPONIBILIDAD AL CAMBIO

Para finalizar este capítulo, en el que se analizan los fundamentos teóricos de la secuenciacióndel cambio en un proceso de etapas, se dedicará esta sección al análisis de un concepto que,

repetidamente, se ha mencionado cuando se hace referencia a la variable dependiente: “la

disponibilidad al cambio”.

La motivación es un constructo teórico que tiene una situación ambigua en psicología, dado

que algunas teorías psicológicas enfatizan en él y lo consideran imprescindible, mientras queotras lo consideran por completo deleznable (Barberá, 1999). La importancia del concepto se

relaciona en parte con el rol que se le asigne a este proceso, como variable independiente

causal del comportamiento, o como variable dependiente de otros factores que permiten predecirla y controlarla. Una de las críticas más frecuentes al uso del concepto de motivación

se refiere a la circularidad en sus definiciones, ya que se apela al comportamiento para inferir

que hay motivación, como agente causal, a la vez que se apela al mismo comportamiento para

probar la existencia del concepto inferido.

Un ejemplo del uso circular del concepto motivación se observa en el planteamiento del

modelo de creencias en salud (MCS; ver el capítulo 3). El MCS propone a la motivación por lasalud como uno de los factores antecedentes a la acción saludable; ello lleva a pensar en que se

hacen conductas saludables porque hay “motivación por la salud”, al tiempo que se sustenta la

“motivación por la salud” en el hecho de que se realizan conductas saludables. Diferente podría ser si se tomara la motivación por la salud como variable dependiente, en la medida en

que el interés por la salud suele ser más frecuente cuando se dan ciertas condiciones, como lo

es la condición de género femenino (las mujeres se interesan más por la salud), o la condiciónde edad (las personas mayores se interesan por la salud más que las personas jóvenes). Si se

analizan las contingencias, variable independiente, que conducen a las mujeres y a las

personas mayores a interesarse más por la salud, variable dependiente, sería posible realizar

manipulaciones para controlar dicho interés en cualquier persona.

La DPPP está ampliamente impregnada de una conceptualización en la que la motivación, que

lleva al individuo a ejecutar un comportamiento saludable, se propone como factordependiente de otros procesos, que son justamente los procesos psicológicos que constituyen

barreras entre una etapa y otra en el desarrollo de la probabilidad de ejecución del

comportamiento. Lo que se busca en la presente sección es operacionalizar el procesomotivacional, de tal manera que se puedan tener de él indicadores objetivos, cuyo uso permita

evaluar el efecto que sobre la motivación ejercen los procesos psicológicos mencionados en la

escalera cognitivo-conductual.

Algo que caracteriza a la sucesión de etapas que se dan en la evolución de la ejecución de un

comportamiento es que, entre más avanzada sea la etapa, mayor es la probabilidad de que la

persona emita ese comportamiento. Eso es válido en cualquiera de los modelos de etapas a losque se ha hecho referencia en este escrito (el PAP, el MTT, y la HAPA), y, por supuesto,

también es válido en el planteamiento de la DPPP. La operacionalización de esa probabilidad

se ha formulado a través de la “disponibilidad al cambio” (en inglés, readiness to change). En




otras palabras, las diferencias entre una etapa y otra son, esencialmente, diferencias en la

disposición que la persona tiene a cambiar o modificar el comportamiento.

El instrumento cuyo uso más se ha reportado en la literatura experimental sobre este tema es el

URICA, sigla de University of Rhode Island Change Assessment Scale (McConnaughy,

Prochaska, & Velicer, 1983), y el comportamiento al cual se ha aplicado con mayorfrecuencia es el consumo de sustancias. El URICA evalúa cuatro etapas de cambio

(precontemplación, contemplación, acción, y mantenimiento), y tiene 8 preguntas para cada

una de las etapas. El URICA identifica un perfil actitudinal característico de cada etapa;además de ese perfil, se han propuesto dos procedimientos adicionales de calificación: un

puntaje global de disponibilidad al cambio, y una caracterización de los subtipos

motivacionales propios de cada etapa (Blanchard & Cols., 2003). Los anteriores autoresseñalan que ambos tipos de medición de la disponibilidad al cambio, hasta la fecha, han

resultado más útiles para predecir la permanencia en un tratamiento, que para predecir los

cambios de comportamiento inducidos por el tratamiento; eso cuestiona la meta de los

modelos de etapas de asignar tratamientos diferenciales a las personas que se ubican en etapasmotivacionales distintas. Sin embargo, anotan que debe explorarse más la posibilidad de que

la disponibilidad al cambio que las personas tienen al final de un tratamiento sea un factor

predictivo del éxito del mismo.

En las aplicaciones que el autor del presente escrito ha hecho acerca de la DPPP (programas

TIPICA y CEMA-PEMA), no se hacen asignaciones diferentes de intervención, en función delas evaluaciones de disponibilidad al cambio, para los estudiantes que han participado en los

programas de promoción de la salud en las escuelas, ni en los de prevención primaria del

consumo excesivo de alcohol. La meta que se ha fijado para estos programas ha consistido entomar en cuenta durante la intervención, de manera progresiva y sistemática, todos los factores

relevantes o procesos psicológicos que se incluyen en las barreras de la escalera cognitivo-

conductual, para fomentar el incremento de la probabilidad de ejecutar las acciones; la meta no

ha sido la de prescribir intervenciones que incluyan procesos psicológicos diferenciales enfunción de la etapa o disponibilidad al cambio de los participantes; eso incrementaría

significativamente los costos de la intervención. No obstante, en algunos análisis del consumo

de alcohol en estudiantes universitarios, sí se ha observado que la ubicación de los sujetos enlas diversas etapas de cambio se asocia con diferencias significativas de disponibilidad al

cambio (Flórez-Alarcón, 2000 b). En la Gráfica 2.7 se ilustra la alta asociación que se observó,

en ese estudio, entre la disponibilidad y las etapas de cambio, la cual se refleja en elincremento sistemático de la disponibilidad al cambio a medida que la persona se ubica en una

etapa más próxima a la acción; hay una mínima disponibilidad en la etapa de

precontemplación, intermedia en la etapa de contemplación, y superior en la etapa de

preparación.

El autor de este libro diseñó y validó un instrumento especializado para la evaluación de la

disponibilidad al cambio en estudiantes que consumen alcohol excesivamente, el cual haresultado de gran utilidad para evaluar el impacto de los programas de prevención secundaria

del consumo excesivo de alcohol (Flórez-Alarcón, 2003).




Una de las principales ventajas de adoptar esta conceptualización de la motivación como

disponibilidad al cambio, es que el planteamiento de etapas sucesivas en la ejecución de la

acción no implica que el comportamiento sea ejecutable únicamente si se han transcurrido portodas las etapas. Lo que implica es que la probabilidad de ejecución es diferencial y progresiva

a medida que se avanza de etapa, tal como se muestra en la Gráfica 2.1 (escalera cognitivo-

conductual); pero no niega que la acción pueda presentarse aunque la persona se encuentre enuna etapa motivacional muy baja. La tarea de la persona que se decide por cambios de estilo

de vida, con o sin ayuda experta, es involucrarse en procesos psicológicos que fomenten la

superación de las barreras entre una etapa y otra, con lo cual aumentará la disponibilidad alcambio, progresará de etapa motivacional, y, de esta forma, aumentará la probabilidad de la

acción.

En el siguiente capítulo se pasará a realizar un análisis en detalle acerca de esas barreras que la

persona debe superar para pasar de una etapa a otra, incrementando así la probabilidad de

ejecución de una acción preventiva o promotora de la salud.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Puntajes

porcentuales de

disponibilidad

al cambio

Etapas

Gráfica 2.7: Disponibilidad al cambio en el consumo de

alcohol, en función de las etapas del MTT (precontemplación,

contemplación, y preparación).

N=488 estudiantes universitarios de Bogotá.

PRECON

CONTEM

PREPAR




Capítulo 3

LA FASE MOTIVACIONAL EN LA ADQUISICION DE LA CONDUCTASALUDABLE: PROCESOS PSICOLÓGICOS SUBYACENTES

La extraordinaria riqueza conceptual que se ha producido en el campo de explicación de laconducta saludable ha dado origen al planteamiento de múltiples modelos teóricos, sobre todode tipo cognoscitivo o cognitivo, en materia de explicación y predicción acerca del desarrollo

de comportamientos de promoción de la salud y de prevención de las enfermedades o de las

disfunciones (los términos “cognoscitivo” y “cognitivo” se urtilizan indistintamente en esteescrito de manera equivalente). Es muy abundante la literatura experimental que respalda cada

uno de estos modelos, con gran cantidad de evidencia acerca de su validez, de sus aplicaciones

exitosas, de su capacidad predictiva, así como acerca de sus limitaciones. La DPPP no

pretende proponerse como un nuevo modelo teórico, sino más bien como un esquemaheurístico que ayude a fijar un lugar a algunos de los modelos más relevantes que se han

propuesto ya, mediante la ponderación relativa que enfatiza el papel que tienen las variables

abarcadas por esos modelos en alguna de las fases o etapas del desarrollo del comportamientosaludable.

A este respecto la propuesta básica de la DPPP es que algunos modelos conceptuales de cortecognoscitivo-conductual que se han utilizado para predecir el aprendizaje y la motivación del

comportamiento saludable se ajustan preferencialmente a la situación de las personas que se

encuentran en una etapa del desarrollo de dicho comportamiento, por lo cual resultanaltamente predictivos del comportamiento en esos casos, pero no en otros, hecho que origina

una variedad de hallazgos contradictorios en cuanto a su capacidad predictiva. Este

planteamiento puede ser más válido si se toman las versiones originales de los modelos, a lascuales los autores, con el paso del tiempo, han empezado a agregarle nuevos componentes

tomados de otros modelos, los cuales llevan a transformar radicalmente la formulaciónoriginal. En realidad no existe un solo modelo cognoscitivo que abarque toda la gama desituaciones posibles o de factores explicativos inherentes a las múltiples situaciones que se

observan a lo largo del desarrollo de un comportamiento saludable.

Parece que resulta imprescindible establecer categorías situacionales cualitativamentediferenciadas a lo largo del desarrollo de un comportamiento saludable, lo cual ha conducido a

la generación de una perspectiva explicatoria y predictiva más ajustada a la realidad en el

marco de las teorías de etapas que en el marco de microterías de corte cognoscitivo-social. Las primeras (Weinstein, Rothman & Sutton, 1998), como se analizó en el capítulo 2, abordan la

explicación del comportamiento saludable como un proceso fragmentado y dividido en

diversas etapas, en cada una de las cuales juegan un papel relevante algunos factores particulares. Las segundas (Conner & Norman, 1995) abordan esa explicación del

comportamiento saludable como un proceso continuo, en el cual algunos factores se toman de

manera unívoca como variables relevantes a lo largo de todo su aprendizaje, lo cual conduce arepresentar su acción mediante ecuaciones lineales en las cuales algunos factores (ej. la

severidad percibida de los riesgos) se toman como si siempre sumaran a la probabilidad de la

acción, mientras que otros factores (ej. el costo inherente a la respuesta saludable) se toman




como si siempre restaran a la probabilidad de la acción. El planteamiento de etapas asume, por

el contrario, que una variable como la severidad percibida puede sumar a la probabilidad de la

acción de forma importante y decisiva en cierta etapa del aprendizaje, pero puede resultarirrelevante en otras. De manera similar, otra variable como el costo del comportamiento

saludable puede restar de manera decisiva a la probabilidad de la acción en una etapa, pero

puede resultar irrelevante en otras. Esta perspectiva de etapas resulta decisiva para superaralgunas de las más importantes críticas que se han formulado a los modelos de corte cognitivo

(Ogden, 2003).

Dado que las etapas se han caracterizado en la DPPP mediante la referencia a algunos

procesos psicológicos, el análisis que se hará acerca de las barreras entre una etapa y otra

tomará en cuenta a los modelos conceptuales de tipo cognoscitivo que han colocado a dichos procesos o factores psicológicos en el centro de su especial interés. Se trata de modelos

teóricos como el Modelo de Creencias en Salud, la Teoría de la Acción Razonada, la Teoría de

la Acción Planeada, la Teoría de la Autoeficacia (Bandura, 1977, 1997), la Teoría de la

Motivación a la Protección (Rogers, 1975), y el Modelo Extendido de Procesamiento Paralelo(Witte, 1992). Esos procesos psicológicos incluidos en la DPPP para caracterizar a las barreras

que deben superarse a fin de superar las etapas que se dan en el transcurso del aprendizaje del

comportamiento saludable, son la expectativa de reforzamiento-resultado, la controlabilidad percibida, las actitudes normativas, la toma de decisiones, y el autocontrol de la acción. Desde

el punto de vista del control de una acción (Kuhl, 1985), los cuatro primeros procesos forman

parte de la fase motivacional del desarrollo de una acción, por lo cual su análisis se hará en el presente capítulo; el autocontrol es la esencia de la fase volitiva en el desarrollo de la acción,

por lo cual su análisis se hará en el capítulo 4.

Otras etapas y otras barreras pueden agregarse a la escalera psicológica, lo cual puede implicar

agregar al análisis otros modelos conceptuales que ya se han propuesto o nuevos modelos que

se propongan en el futuro, mediante el planteamiento de nuevas etapas, de nuevas barreras, o

de nuevos elementos al interior de las etapas y de las barreras ya incluidos en la DPPP.

VARIABLES INCORPORADAS EN LOS MODELOS COGNOSCITIVOS ACERCADEL COMPORTAMIENTO SALUDABLE

Antes de realizar el análisis de cada una de las barreras propuestas en la DPPP, y con el fin de

facilitar la comprensión de ese análisis que compara los procesos psicológicos inherentes a las barreras con las variables propuestas por los modelos cognoscitivos, se procederá a hacer una

breve descripción de cinco modelos cognoscitivos, con la única aspiración de que el lector

identifique cuáles son las variables incluidas en cada uno de ellos; quien se interese por una

revisión detallada de estos modelos, de sus aplicaciones, de la operacionalización de lasvariables incluidas, y de sus resultados específicos, puede consultar la obra de Conner &

Norman (1995) al respecto. Al final de esta sección se anotarán algunas conclusiones que

surgen de revisiones extensas que se han realizado acerca de los resultados explicativos y predictivos del comportamiento saludable mediante la apelación a estos modelos.




Descripción de los modelos:

Tomados en conjunto, los modelos cognoscitivos se pueden representar mediante un esquemaque incluye cuatro tipo de factores:

a) Factores socioculturales y personales que se ubican en el contexto social o en elcontexto personal en los que ocurre la conducta saludable. Dentro de los primeros

sobresalen los factores sociodemográficos como la edad, el sexo, el nivel educacional,

el nivel económico, etc. Dentro de los factores personales sobresale la referencia a la“personalidad”.

b) Factores cognoscitivos propiamente dichos, que hacen referencia a creencias y

actitudes de la persona. Las creencias son ideas acerca de algo, las cuales determinan la percepción de ese objeto; son típicas las referencias a la percepción de severidad, la

percepción de susceptibilidad, la percepción de costos, la percepción de beneficios, etc.

Las actitudes son propensiones que se asocian con una determinada creencia:

propensiones al acercamiento o al alejamiento, propensiones al acuerdo o aldesacuerdo, propensiones a actuar o a no actuar. Son típicas las actitudes hacia la

conducta, las actitudes hacia los pares, etc.

c) Constructos hipotéticos, también de naturaleza cognitiva, que se ubican entre lascreencias y las actitudes, de una parte, y el comportamiento saludable, de otra. Son

típicas las alusiones a constructos como la amenaza,la intención de actuar, la

motivación a la protección, las expectativas, las evaluaciones, etc. En los diversosmodelos estos constructos constituyen el factor que se propone como causa más

próxima del comportamiento saludable.

d) El comportamiento saludable objetivo.

Los anteriores factores asumen una representación particular en cada uno de los más

importantes modelos cognoscitivos, tales como los que se consideran a continuación:

El Modelo de Creencias en Salud (MCS): Es el primer ensayo conceptual que se reconoce

como un intento de identificar características psicológicas modificables que se asocian con la

adopción de un comportamiento saludable (Rosenstock, 1974; Becker & Maiman, 1975); lascreencias individuales se propusieron como el lazo ideal que une a los factores sociales

externos, relativamente fijos e inmodificables, con la probabilidad de ejecutar un determinado

comportamiento saludable. Esas creencias hacen referencia a evaluaciones que la persona hacesobre diferentes eventos, evaluaciones que determinan al final que una conducta saludable

resulte más o menos atractiva para la persona (Sheeran & Abraham, 1995; Moreno & Gil,

2003).

En la gráfica 3.1 se aprecia que los eventos fundamentales que se incluyen en el modelo son

las percepciones de severidad de un riesgo y de susceptibilidad personal ante el mismo,

eventos que en su conjunto determinan la percepción de la amenaza, constructo del quedepende la probabilidad de la acción protectora. Dos eventos adicionales que se incluyeron en

la versión original del modelo son la percepción de costos y la percepción de beneficios

inherentes a la acción protectora. Adicionalmente, el modelo propone que las claves o señales para la acción pueden afectar la percepción de amenaza; esas señales incluyen eventos




provenientes de la influencia social, de la presencia de síntomas, o de las indicaciones hechas

por las campañas de los servicios de salud.

En versiones posteriores del modelo se incluyó una variable adicional, la motivación hacia la

salud, poco operacionalizada en la investigación acerca del modelo. Esa motivación general

por la salud hace referencia a la disponibilidad de la persona a involucrarse en asuntosreferentes a la salud, o a tomar en cuenta a la salud como un asunto relevante dentro de sus

metas personales, disponibilidad que suele evolucionar e incrementarse con el avance del ciclo

vital.

La Teoría de Acción Razonada / Acción Planeada (TAR/TAP): La TAR, como su nombre lo

indica, es un modelo eminentemente deliberativo que asume que las personas tomandecisiones que afectan a su conducta, a partir de un análisis razonado de la información

disponible. Sus orígenes se remontan al al trabajo de Fishbein acerca de los procesos

psicológicos a través de los cuales las actitudes afectan al comportamiento, proceso que él

identifica con las intenciones de la persona. Este ensayo de conceptualización propone que las

actitudes determinan a las intenciones, y asume también que esas actitudes están determinadas por algunas creencias sobresalientes de la persona (Conner & Sparks, 1995).

En la versión original de la TAR (Fishbein & Ajzen, 1975), que se representa en la Gráfica 3.2,

las actitudes que se propusieron como determinantes de la intención conductual fueron las

actitudes hacia la conducta, y las actitudes hacia los pares ó normas subjetivas. Las primerasse asocian con las creencias acerca de los resultados de la conducta y con la evaluación de los

SUSCEPTIBILIDAD PERCIBIDA

PROBABILIDAD

DE LA ACCION

CLAVES PARA LA ACCION

Gráfica 3.1: El Modelo de Creencias en Salud (Adaptado de Sheeran & Abraham, 1995)

SEVERIDAD PERCIBIDA

MOTIVACION POR LA SALUD

BENEFICIOS PERCIBIDOS

BARRERAS PERCIBIDAS

VARIABLESDEMOGRAFICAS

Género, edad, estratosocial, nivel

educacional etc.

CARACTERISTICASPSICOLOGICAS

Personalidad, manejode la presión de grupo,

etc.




mismos; las segundas se asocian con la percepción que tiene la persona acerca de lo que

piensan sus pares significativos acerca de la importancia de poner en práctica el

comportamiento (creencias normativas) y con la motivación de la persona para complacer(estar de acuerdo) o no a esos pares.




VARIABLESEXTERNAS

VARIABLESDEMOGRAFICAS

Edad, sexo,ocupación, religión,estatussocioeconómico

VARIABLESPSICOLOGICAS

Rasgos depersonalidad,ExtraversiónIntraversión

Neuroticismo

CREENCIAS EVALUACION

ACERCA DE DE LOS

RESULTADOS RESULTADOS

CREENCIAS MOTIVACION

NORMATIVAS PARA

COMPLACER

CREENCIAS FACILITACION o

SOBRE INHIBICION

ACCESO A ATRIBUIDA AL

RECURSOS RECURSO

ACTITUDES

HACIA LA

CONDUCTA

NORMAS

SUBJETIVAS

INTENCION

CONDUCTUAL

CONDUCTACONTROL

CONDUCTUAL

PERCIBIDO

Gráfica 3.2: La Teoría de la Acción Razonada / Acción Planeada (Adaptado de Conner & Sparks, 1995)




Los anteriores factores, al proponer que la conducta está bajo el control de la intención, y que

la intención depende de las actitudes conductuales y de las normas subjetivas solamente, dejan

al alcance explicativo del modelo únicamente a los comportamientos voluntarios sobre loscuales la persona posee un completo manejo, pero no a los comportamientos que requieren

habilidades especiales, recursos u oportunidades, que no siempre son accesibles para la

persona. Ello condujo a la propuesta de un tercer factor, el control conductual percibido, cuyainclusión llevó a la transformación del modelo de TAR a TAP (Ajzen, 1985). La percepción

de control que tiene la persona sobre los requisitos necesarios para la ejecución del

comportamiento, de acuerdo con la TAP, depende de sus creencias sobre el acceso a dichosrecursos y sobre el potencial del recurso para facilitar o inhibir la ejecución del

comportamiento.

Con la inclusión del control conductual percibido en la TAP, el espectro explicativo de la TAR

se extiende para abarcar no sólo a los comportamientos que dependen de la voluntad

individual, sino también a los comportamientos que no dependen de esa voluntad individual,

los cuales son, ciertamente, la mayoría de comportamientos saludables.

La Teoría de la Autoeficacia: La teoría de autoeficacia fue propuesta por Bandura en 1977

como un modelo unificador para explicar el cambio conductual. El define a la expectativa deautoeficacia como “la convicción de que uno puede ejecutar satisfactoriamente la conducta

requerida para producir un resultado” (Bandura, 1977 p. 103, original en inglés), mientras que

a la expectativa de resultado la conceptualiza como la estimación que hace la persona acercade que una conducta puede llevar a la producción de un determinado resultado.

De la forma en que se representa en el capítulo 2 de este libro (Gráfica 2.6), la expectativa deautoeficacia se propone por Bandura como el principal proceso que determina el inicio de un

proceso de afrontamiento, la cantidad de esfuerzo que la persona invierte en la la ejecución de

la conducta, y el mantenimiento en la acción a pesar de los obstáculos. Esa operación de la

expectativa de autoeficacia tiene lugar siempre y cuando la persona posea las habilidadesrequeridas para la acción, y ésta conduzca a los incentivos adecuados; es a esta expectativa de

incentivo a la que en la DPPP se le está caracterizando como expectativa de reforzamiento, a

diferencia de la expectativa de autoeficacia y a la de resultado. La autoeficacia alude a laccreencia de la persona acerca de poseer o no las condiciones (habilidades) requeridas para

ejecutar una acción; el resultado alude a la creencia de la persona en que esa acción sí conduce

a ese resultado; el reforzamiento alude al incentivo que el resultado esperado representa parala persona.

En algunos casos las expectativas de resultado pueden coincidir con las de autoeficacia, en la

medida en que el nivel de ejecución sea elevado y el requisito para el logro del resultado seala ejecución perfecta; tal es el caso de la relación entre la ejecución de un deportista de alto

rendimiento y el logro de su resultado. En otros casos, cuando los resultados extrínsecos se

hallan débilmente vinculados con la calidad de la ejecución, puede hacerse una mayordiferenciación entre las expectativas de resultado y las de autoeficacia (Bandura, 1987); éste

puede ser el caso de muchas conductas saludables.

El modelo de autoeficacia es un modelo de corte cognoscitivo pues considera que lascontingencias de reforzamiento no operan a través de mecanismos periféricos de asociación




con la respuesta, sin el involucramiento consciente del sujeto. Por el contrario, considera que

esas contingencias operan solamente en la medida en que son codificadas a través de símbolos

y almacenadas en la memoria, de manera que le sirven al sujeto e el futuro como guía acercade lo que puede esperar obtener si ejecuta correctamente la conducta. Con base en este papel

regulador de la mediación cognitiva Bandura propone la existencia de otras tres fuentes,

además de la experiencia misma del sujeto, como generadores importantes de autoeficacia: laexperiencia vicaria, la persuasión verbal, y los estados fisiológicos.

LaTeoría de Motivación a la Protección (TMP): Este modelo fue formulado por Rogers (1975),quien lo reformuló en 1983 (Conner & Sparks, 1995); propone el constructo “motivación a la

protección” como factor antecedente al proceso conductual de afrontamiento de la amenaza.

Esa motivación, de acuerdo con el modelo, es el resultado de una combinación entre dosevaluaciones cognitivas, la evaluación de amenaza y la evaluación de afrontamiento, las cuales

se representan en la Gráfica 3.3. Se trata de una conceptualización dirigida a complementar,

con la referencia al afrontamiento, el papel atribuido al factor amenaza (apelación al miedo)

como incentivo de la conducta.

La evaluación de amenaza se refiere esencialmente a la acción motivadora de la percepción de

severidad y de la percepción de susceptibilidad que un riesgo representa para la persona. Laevaluación de afrontamiento se refiere al potencial de efectividad percibido por la persona en

las acciones que puede emprender para afrontar el riesgo. De esta forma, el modelo sugiere

que un proceso adaptativo de afrontamiento depende no solamente de la amenaza inherente alos riesgos, tal como ésta es percibida por la persona, sino que también entra en juego la

posibilidad que la persona percibe que tiene para afrontar con efectividad ese riesgo.

Un elemento de gran interés en este modelo es el marco relacional en el que propone tanto a la

evaluación de amenaza como a la evaluación de afrontamiento, pues ese marco resulta luego

muy apropiado para analizar el papel de la toma de decisiones dentro del proceso motivacional

que culmina en la ejecución de un comportamiento saludable. Las relaciones, de acuerdo conel modelo, se establecen en dos ejes: el primero hace referencia a los factores facilitadores y a

los factores inhibidores del comportamiento; el segundo se refiere al tipo de comportamiento,

que puede ser adaptativo o desadaptativo.

En el caso del comportamiento desadaptativo (ej. fumar), los factores facilitadores están

representados por la motivación inherente a los beneficios que llevan a la persona a ejecutar laconducta. Los factores inhibidores, que restan a esa motivación, están representados por la

percepción de severidad y de susceptibilidad de los riesgos inherentes a la conducta.

En el caso del comportamiento adaptativo (ej. no fumar), los factores facilitadores son laeficacia de la respuesta, concepto similar al de expectativa de resultado, y la autoeficacia de la

persona. El potencial motivacional de estos dos factores resulta disminuido por la percepción

de costo que la persona atribuye a la ejecución de la conducta adaptativa.




CONDUCTADES-

ADAPTATIVA

CONDUCTA

ADAPTATIVA

BENEFICIOSDE LACONDUCTADES- ADAPTATIVA

EFICACIADE LARESPUESTA

AUTO-EFICACIA

SEVERIDAD

VULNERA-BILIDAD

=

COSTOSDE LACONDUCTA ADAPTATIVA

=

EVALUACIONDE

AMENAZA

EVALUACIONDE

AFRONTA-MIENTO

MOTIVACIONA LA

PROTECCION

FACTORESFACILITADORES

DE LA CONDUCTA

FACTORESINHIBIDORES DE

LA CONDUCTA

AFRONTA-MIENTO

CONDUCTA

Gráfica 3.3.: Teoría de la Motivación a la Protección (Adaptado de Boer & Seydel, 1995)




La propuesta de la TMP encuadra de manera muy precisa dentro del planteamiento

cognoscitivo de Lazarus & Folkman (1986) acerca del proceso de afrontamiento, que es

analizado por estos autores como el resultado de la combinación entre la evaluación cognitiva primaria (en el caso de la TMP la evaluación de amenaza), la evaluación cognitiva secundaria

(en el caso de la TMP la evaluación de afrontamiento), y las reevaluaciones que el sujeto

realiza a partir de los resultados de sus ejecuciones concretas.

El Modelo de Procesamiento Paralelo Extendido (MPPE): Se trata de un planteamiento de K.

Witte (1992), autora que somete a análisis la TMP y concluye que esta teoría solamente seacomoda a la predicción de los casos en que el afrontamiento es exitoso y culmina en la

realización de la conducta adaptativa, es decir cuando la interacción entre la evaluación de

amenaza y la evaluación de afrontamiento culmina en una combinación que favorece elafrontamiento centrado en la solución del problema. La postura de la autora es que la anterior

situación refleja solamente un aspecto del afrontamiento, que corresponde al proceso de

control de una amenaza, pero que allí no queda reflejado otro aspecto complementario, el

correspondiente al proceso de control del miedo.

En otras palabras, de acuerdo con el MPPE, cuando la persona falla en controlar efectivamente

la amenaza, mediante las acciones correspondientes a un afrontamiento de solución de problemas, entonces cae en un proceso de control del miedo generado por la amenaza,

mediante acciones propias de un afrontamiento emocional, tales como la negación, la

evitación defensiva, etc. Para lograr su cometido explicatorio, el MPPE incorpora dosconstructos, el de motivación protectora y el de motivación defensiva, que subyacen a dos

procesos, el proceso de control de la amenaza y el proceso de control del miedo

respectivamente, tal como se representa en la Gráfica 3.4

El MPPE lo que hace es tomar en consideración el papel motivacional de una emoción, el

miedo, que, si se ubica por encima de un límite mínimo, siempre conduce a una acción de la

persona. Esta acción no siempre es adaptativa, pero en ambos casos (solución del problema oafrontamiento emocional) conduce a la reducción del miedo.

La propuesta de procesamiento paralelo, control de la amenaza o control del miedo, ya habíasido formulada años antes por Leventhal (1970, citado por Witte, 1992), en el marco de la

investigación clásica acerca de las apelaciones al miedo para explicar la conducta de

aceptación o de rechazo de una recomendación o mensaje. El planteamiento de Leventhal fuerechazado a partir de hallazgos contradictorios que desconfirmaron sus postulados (Boer &

Seydel, 1995). La propuesta del MPPE representa un intento de reformulación tendiente a

superar las críticas hechas al modelo de procesamiento paralelo en el pasado.




Lazoderetroalimentación

PROCESOPROCESAMIENTO RESULTADOSDEL MENSAJE(Evaluación primariay secundaria)

ESTIMULOSEXTERNOS

COMPONENTESDEL MENSAJE

Auto-eficacia

Eficacia de larespuesta

Susceptibilidad

Severidad

EFICACIAPERCIBIDA(AutoeficaciaEficacia de larespuesta)

AMENAZAPERCIBIDA(SusceptibilidadSeveridad)

Ausencia de percepciónde amenaza

(Ausencia de Respuesta)

Diferencias Individuales

MIEDO

MOTIVACIONPROTECTORA

ACEPTACIONDELMENSAJE

MOTIVACIONDEFENSIVA

RECHAZODELMENSAJE

PROCESO

DE

CONTROL

DE LA

AMENAZA

PROCESO

DE

CONTROL

DEL

MIEDO

Gráfica 3.4: El Modelo de Procesamiento Paralelo Extendido (Adaptado de Witte, 1992)




Algunas conclusiones acerca de los modelos cognoscitivos:

Al hacer una observación de conjunto de las variables propuestas por los modelos reseñados,

una primera gran conclusión que resulta evidente es acerca de la importancia de todas esas

variables. Sería muy difícil desconocer que alguna de esas variables tiene un papel relevanteque jugar al momento de explicar el porqué de la evolución en la motivación hacia la

ejecución de una conducta saludable cualquiera. Pero la existencia misma de tan diversos

modelos, y los reportes contradictorios en la literatura experimental que se ha ocupado de suevaluación, sugieren que algo falla en ellos, y llevan a cuestionar su capacidad predictiva. Uno

de los trabajos más recientes de meta-análisis de los modelos cognitivos (Ogden, 2003),

presenta algunas ideas de gran interés que apuntan al señalamiento de esas fallas; se remite ala consulta de ese reporte para ampliar en detalle la sustentación de los planteamientos críticos

que se resumen a continuación:

1) Hay un importante sobrelapamiento entre las variables que plantean los diversosmodelos. La severidad de los riesgos, por ejemplo, aparece en todos ellos. Eso dificulta

que se pueda asociar cada modelo con una variable o con un conjunto restringido de

variables, a cuyo análisis se dedique la investigación experimental. Algo que ha favorecidoesa superposición de variables entre los diversos modelos es su continuo replanteamiento,

que ha conducido a que las versiones posteriores se diferencien sustancialmente de las

versiones iniciales, tal como sucede si se compara la TAR con la TAP, o la formulacióninicial de la TMP con sus versiones actuales. Un proceder corriente que ha favorecido ésto

es que, cuando los datos no favorecen a un modelo, sus autores argumentan que el modelo

sí es adecuado pero que debe extenderse para abarcar nuevas variables.2) Al ampliarse el número de variables incluidas en un modelo, se aumentan los casos en

que se reporta que alguna de estas variables no tiene un papel primordial para la predicción

del comportamiento. Es así como, por ejemplo, algunos estudios sobre la TAP concluyen

que las normas subjetivas tienen poca capacidad predictiva, mientras que otros plantean lo propio, pero en referencia al control conductual percibido, y otros más lo hacen en

referencia a las actitudes acerca de la conducta saludable.

3) Con frecuencia, las investigaciones empíricas que evalúan los modelos toman comocomportamiento criterio al autoreporte de la persona acerca de su conducta, más que a una

observación objetiva de la misma. Esto conduce a que la proporción de varianza explicada

sea baja para la conducta, y más alta para las intenciones de practicar esa conducta. Aquíse pone de presente la diferencia que existe entre una intervención de corte motivacional,

que propenda por fomentar la intención de actuar, frente a intervenciones que incluyan a la

planificación de la acción y al manejo de las contingencias que se requieren para ponerla

en práctica. La intención de actuar no se traduce automáticamente en acción.4) Cuando no se logran probar las hipótesis, y la proporción de la varianza explicada es

muy baja, los investigadores apelan frecuentemente a supuestas deficiencias de los

procedimientos utilizados para medir las variables, pero insisten en la importancia dedichas variables. En otras ocasiones, para mantener su propuesta teórica vigente, los

investigadores apelan a señalar el rol restrictivo de las muestras de sujetos utilizadas en los

estudios, o simplemente a señalar alguna restricción de la capacidad explicativa y predictiva de los modelos en términos de su aplicación a alguna conducta particular. Pero



nunca, o muy rara vez, hacen cuestionamientos profundos a la suficiencia del modelo

evaluado.

5) Las cogniciones no siempre se evalúan de una manera neutral sino que, en ocasiones,los procedimientos de evaluación inducen una manera de pensar y unas expectativas

determinadas, en lugar de simplemente evaluarlas. Eso conduce a que el procedimiento de

evaluación basal termine causando el comportamiento subsiguiente, en lugar de predecirlosolamente. Este es un cuestionamiento que frecuentemente se hace en psicología a los

efectos de la sensibilización pretest, cuyo control solamente puede hacerse si se

implementan diseños experimentales especialmente adecuados para ese fin, tales como eldiseño de 4 grupos de Solomon.

El punto de vista que se adopta en el planteamiento de la DPPP enfatiza en el papel que jueganlas etapas motivacionales, en cuya base se encuentran barreras diferenciales que las

caracterizan, para explicar por qué en unos caso sí resultan predictivas algunas variables y en

otros casos no es así. Si los modelos aluden a variables que resultan decisorias en algunas

etapas, pero no en otras, los resultados terminan siendo contradictorios. A manera deilustración, no es lo mismo apelar al papel predictivo de las normas subjetivas en sujetos que

tienen suficiente identificación del riesgo inherente a una conducta (ej. el riesgo de cáncer en

fumadores), que en otros que tienen un alto sesgo optimista no-realista frente a dicho riesgo.Consecuentemente, el factor que se considera esencial para introducir orden en esa situación

relativamente caótica, es la consideración de las barreras entre etapas motivacionales, y la

atención a dichas barreras debe conducir a un cuadro más coherente en la explicación y en la predicción del comportamiento saludable.

Florez Alarcón (2007) Psicologia Social de La Salud

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