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FLEBOGRAFIAS CONTRASTADAS Dr. Juan Carlos Krapp. Presidente Sociedad Argentina de Flebologia y Linfologia.

Servicio de Flebología - Hospital Militar Central Luis Maria Campos 726- Buenos Aires. Argentina jckrapp@yahoo.com.ar

La flebografía o Venograma, consiste en la visualización contrastada de los vasos venosos mediante la

introducción o relleno de los mismos con sustancias radioopacas. Es de destacar que a pesar de los

métodos de estudio No invasivos disponibles actualmente para la investigación del paciente con patología

venosa, la flebografía es en muchas situaciones el único método que proporciona el diagnostico definitivo.

Esta ofrece una información que no puede ser obtenida por ninguna otra exploración que es la

visualización en forma directa y panoramica de la estructura anatómica o morfológica del sistema venoso,

pudiéndose observar:

1) el calibre del vaso.

2) la permeabilidad de la luz venosa.

3) información de oclusión, sub-oclusión, su extensión y localización.

4) estado de la integridad y funcionalidad valvular. ( Maniobra de Valsava de Diez y Ferrando en su

flebografía Anatomo-funcional)

Historia: Desde el punto de vista histórico breve, es necesario comenzar diciendo que muchas sustancias

han sido usadas con el fin de contrastar los vasos venosos. Desde emulsiones aceitosas de alto peso

molecular que ocasionaban muertes por embolia cerebral, hasta llegar a los compuestos de Sodio y

Calcio hidrosolubles actuales. Dos Santos en 1938 publíca una extensa monografía explicando su

experiencia en flebografías ascendentes contrastadas y luego Bauer en 1942, basándose en experiencias

anteriores, publica y difunde su técnica de flebografías ascendentes.

En nuestro país, destacados angiologos como Ferreyra, Villamil y Ciruzi hicieron un aporte, con la

introducción del concepto de Flebografía Dinámica. Ellos canalizaban la safena externa hasta poplitea, y

realizaban una toma radiográfica en forma estática, y otra toma post-flexión del paciente, lo que al

evacuar el contenido venoso daba una imagen dinámica de evacuación y otra de las valvas venosas que

quedaban en evidencia. ( lo realizaban para el estudio del sector poplíteo e ilio-femoral ).

Posteriormente, Diez y Ferrando cirujanos argentinos, agregan a la maniobra anterior (de la flexión) la

toma de otra placa radiográfica efectuando la maniobra de valsalva, lo que daba una somera idea de la

contención y funcionalidad valvular al observar la existencia de reflujo y a esta técnica la llamaron

Flebografía Anatomo-Funcional”. ( verifica el reflujo de la valva poplitea )

Vamos a describir desde el punto de vista de la Técnica las distintas variantes de flebogramas existentes: 1) Segun Técnicas Radiológicas : a ) indirectas: realizadas por punción ósea b) directas: que pueden realizarse : - por goteo. ( Tec del Dr. Salvidea) - por punción. - por canalización. 2) Segun la direccion del flujo; a) ascendentes o a favor del flujo.

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b) descendentes o retrogradas (a contracorriente).

Flebografías Ascendentes. Metodología de estudio: Por goteo: El Dr. Salvidea, realizaba la flebografía por punción de una vena del pie, con el paciente

acostado y pasando el goteo de una solución de contraste, con lo que obtenía tomas de la pierna y de

zona femoro-iliaca.

Ravinov y Paulin: Por punción de una vena del dorso del pie, con el paciente a 45 grados, rellenaban

el sistema venoso superficial y el profundo, sin colocar lazos. ( esto no era realmente funcional ya que se

llenaba todo el sistema venoso: tanto el S.V. Superficial y el profundo también, por lo que la información

no era muy precisa)

Massell y Ettinger: Paciente acostado, con tomas con 3 lazos, maleolar, supra-condileo y 1/3 de muslo.

Técnica de Nuestro Servicio (Hospital Militar Central), Paciente de pie a 45 ó 60 grados, lo realizamos

por canalización de la 1ra vena interdigital del pie, colocando un lazo en zona supramaleolar para

estudiar las flebopatías crónicas y con el paciente acostado, en caso de realizarla en patología aguda

trombótica.

Interpretación de las Flebografías.

Para saber interpretar un flebograma patológico, lo primero que hay que tener presente, es lo que se debe

observar como detalles normales en un flebograma, y para la mejor compresión de estos, dividimos al

miembro en estudio en 3 partes:

a) zona del pie

b) pierna

c) muslo y zona femoroilíaca.

Pie Normal: Como realizamos la introducción del medio de contraste por una vena del dorso del pie,

habitualmente por canalización de la1ra vena interdigital, el medio opaco progresa llenando la red venosa

superficial dorsal, y las venas marginales interna y externa, que dan luego origen a las venas safenas, se

rellenan también las venas plantares (a través de las perforantes) y desde la suela venosa se llenan

venas que dan inicio a los colectores retrocalcaneos, dando origen a las venas tibiales posteriores, por lo

que normalmente en el pie veremos:

a) venas superficiales del dorso

b) venas interoseas y perforantes, que tienen flujo bidireccional, comunicando el sistema venoso super-

ficial con el profundo, situación que debe aprovecharse, y colocar un lazo supramaleolar obligando al

medio de contratse a vehiculizarse por el sistema venoso profundo.

c) las venas plantares profundas, van a formar las venas laterales y medias plantares, que dan origen a

los colectores retro-calcáneos y estos a las venas tibiales posteriores.

d) puede verse el arco anastomótico inferior, que une la tercera perforante ó inferior de Cockett,

recibiendo la vena de Leonardo por arriba y comunicando por delante con safena interna. Este arco,

es habitualmente delgado.

e) No deben verse venas interdigitales, ni venas que se dirijan a la suela venosa de Lejars, ya que son

venas de flujo unidireccional centrípeto.

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Pie con Patología:

1) se verá reflujo por hipertensión hacia las venas Interdigitales

2) Se verá Inversión de flujo de venas retromaleolares hacia la suela venosa de Lejars, que revela

hipertensión venosa severa.

3) se verá el arco anastomótico dilatado,

4) se verá la 4ta perforante, que tiene doble nacimiento: a) desde la suela venosa de Lejars

b) desde la vena plantar interna.

Flebograma de Pierna Normal. Con el paciente de frente: 1) Se observan 3 pares venosos : a ) Tibiales anteriores b) Tibiales posteriores c) Peronéas Venas Tibiales Anteriores y Peroneas: se observan ocupándo el espacio interoseo por lo que se

superponen normalmente con las imágenes óseas, por lo que para visualizarlas mejor, es conveniente

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realizar una rotación interna de la pierna, facilitando de esta forma la apertura del espacio interoseo

( son dos venas de cada una y presentan válvulas)

Venas Tibiales Posteriores: Van por detrás de la tibia lo que las hace poco visibles e imprecisas en la

vista de frente. Debe seguirse el nacimiento de los colectores retrocalcaneos, detalle que se observa

mejor de perfil. Se observan la ramas que dan formación a las venas peróneas, que luego al unirse en

el1/3 superior con las tibiales anteriores, van a dar formación al tronco tibio-peroneo, que al unirse a las

tibiales posteriores dan origen a la vena poplitea. Pueden verse anastomosis, variables en altura y nivel

entre los paquetes venosos.

El diametro de las venas es variable y se interpreta como normal una variación desde 3 a 4 mm hasta

10mm. Estas particularidades deben tenerse en cuenta para no sacar conclusiones erróneas ante un

Flebograma normal. Deben observarse dilataciones fusiformes que corresponden a las válvulas,

característica que las diferencian del sistema venoso superficial. No debe llenarse el sistema venoso

superficial, ya que el flujo del contraste está orientado hacia el sistema venoso profundo por la oclusión

con el lazo compresivo maleolar. Todo tronco venoso que no se observa contrastado en ninguna de las

tomas, debe considerarse obstruido ó el contraste ha sido derivado hacia el sistema venosos superficial.

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Flebograma Patológico de la Pierna. En Flebopatías Crónicas:

a) visualización por reflujo e insuficiencia de las venas perforantes directas: Superior, media, inferior y/o 4ta perforantete.

b) relleno del sistema venoso superficial por reflujo o fuga desde alguna perforante.

c) visualización de perforantes posteriores.

d) visualización de la vena de Leonardo, con el arco anastomótico dilatado.

Pte c/ edema postraumático

deformación de todo el sistema venoso

Varicografias directas.

Se realizan por punción directa con un buterfly e inyección del medio de contraste, se ve perforante poplítea, en varices

recurrentes del hueco poplíteo.

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En Sindromes post- trombóticos: 1) se observa rigidez de las siluetas venosas.

2) venas de dirección rectilínea.

3) puede visualizarse el plexo venoso geniculado, por incompetencia de la perforante inferior de Hunter

4) falta de algun paquete venoso o vena, por no recanalización ó aplasia congénita.

5) visualización de perforantes indirectas avalvuladas de Von Limborg

6) visualización de venas gemelares

7) visualización de venas soleares.

8) visualizacion de vena safena externa.

9) la vena poplitea, no presenta siempre contornos paralelos, ni ancho uniforme, como consecuencia

del relleno incompleto por el contraste que fluye desde las venas peroneas y tibiales y que al ingresar

en un colector de mayor calibre como la vena poplítea, pueden dar defectos de relleno, que para ser

patológicos deben repetirse en otras tomas.

A B

Venas popliteas postromboticas recanalizadas, con circulación colateral en A y canales múltiples en B .

C D

Vena poplítea recanalizada en C Perforante poplitea en D

Venas soleares y gemelares.

Las venas soleares y gemelares, es frecuente visualizarlas, cuando el paciente realiza la maniobra de Valsalva, se rellenan por reflujo. Esto no significa necesariamente que existe hipertensión venosa.

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Venas soleares Venas gemelares

Flebograma Normal en Muslo y región Femoro-Ilíaca. 1) visualización de la vena poplitea y femoral de bordes netos y suaves en forma de S itálica.

2) visualización de dilataciones fusiformes correspondientes a las válvulas poplíteas o femorales..

Vena poplítea en S itálica y con válvula vena femoral superficial con válvulas conservadas

Flebograma Patológico en Insuficiencia Venosa Crónica : Sector Popliteo y Femoroilíaco. 1) irregularidades en los bordes de la pared.

2) rigidez con rectificación de la silueta venosa, lo que ha sido denominado vista en vias de

ferrocarril en las imagenes de recanalización.

3) visualizacion de venas colaterales dilatadas.

4) visualización de venas recanalizadas, subdivididas en varios canales.

5) desaparición de la imagen valvular, por destrucción de las mismas, con pérdida de su silueta

fusiforme.

Venas poplíteas recanalizadas y avalvuladas c/ cir/ colateral vena femoral avalvulada postrombótica

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Vena femoral recanalizada e hipertensiva Vena femoral recanalizada en vías de ferrocarril

Flebografía en pacientes con Trombosis Venosa Profunda Aguda. La realizamos con el paciente acostado, por recanalización o por punción. Este estudio permite precisar el nivel de la obstrucción, la extensión y la antiguedad aproximada de la lesión.

El signo determinante de la Trombosis V. Profunda, es un defecto de relleno del contraste en una vena

opacificada. Este defecto debe tener, el mismo tamaño y configuración en por lo menos dos “vistas” para

no ser un falso positivo. En el estudio de la pantorrilla, nosotros realizamos una vista frontal y otra oblicua

(giro interno) y una tercera vista lateral

En la zona poplitea y de muslo, se realizan 2 tomas una frontal y otra oblicua en rotación externa.

El requerimiento para visualizar el defecto de llenado (en dos tomas similares) permite la diferenciación

de un trombo, a la de sangre no opacificada que entra en la vena y que puede dar una imagen de falso

positivo. Esto, si no se repite la imagen, nos habla de un defecto de flujo y puede ser muy similar a un

coagulo por lo que deben hacerse 2 tomas radiológicas en las cuales el defecto se repita.

Un Trombo:puede visualizarse en forma: a) central b) excéntrico adherido a una pared c) ovoide y elongado Un proceso trombótico agudo, generalmente va a llenar toda la luz, con solo un delgado pasaje de

material de contraste, extendiendose a lo largo de sus lados o bordes . Con el tiempo, un lado del trombo

se hace adherente a la pared , obliterándo la linea de contraste de ese lado a medida que el trombo

envejece y se retrae, lo que produce la visualizacion de una banda ancha de material de contraste entre

el lado no adherente del coagulo o trombo y la pared del vaso.

Coagulos frescos, cristalinos, no obstructivos Coagulo obstructivo

Lea Thomas y Mc Allister, demostraron que en la 1er semana, el trombo es suave, y llena totalmente el

lumen vascular. Las características de los trombos recientes son:

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1) límites suaves. 2) aspecto cristalino. 3) ocupan toda la luz del vaso. 4) poca adherencia parietal. 5) imagen de vias de ferrocarril cuando es una imagen central.

Durante las proximas 2 semanas , el trombo se adhiere a un lado de la pared venosa y comenzada la

4ta semana, ocurre una retracción mayor y rebsorción produciendose una superficie irregular en el

trombo durante el proceso de recanalización. Un trombo agudo o subagudo, puede mostrar una cola a lo

largo de su imagen proximal. En la vena iliaca, femoral o poplítea, esto puede indicar que el trombo

potencialmente tiene posibilidad de desprenderse y embolizar.

Con el tiempo, se pueden observar 3 formas de resolucion del trombo, que ocurren separadamente

pero usualmente en combinación.

1) si la lisis del coagulo es el modo de resolucion predominante, despues de varias semanas, la vena

puede observarse venograficamente normal, aun despues de haberse presentado un trombo extenso y

quedar muy poca o ninguna evidencia del trombo anterior.

2) si la recanalizacion del trombo es el modo predominante de resolución, se van a observar formas

irregulares en el borde de la pared y a menudo con duplicación de la luz endovascularr y/o destrucción

de las válvulas venosas.

3) si el trombo no se disuelve, puede ser que la vena permanezca totalmente obstruída y en este caso

se observarán venas colaterales salteando el área de la oclusión.

Las características de los trombos antiguos: - visualización de pared venosa con limites irregulares.

- adhesión firme a la pared.

- delimitación por lineas gruesas de contraste.

- obstrucción total o parcial de la luz.

- duplicación venosa por recanalización.

- circulación colateral.

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INDICACIONES DE LAS FLEBOGRAFIAS ASCENDENTES 1) Alta sugerencia de TVP con EDC negativo, o no concluyente. 2) Várices atípicas de origen desconocido y no aclaradas x EDC. 3) Recidivas varicosas complejas, sin evidencia clara del lugar de reflujo x EDC. 4) Síndrome Compresivo de vena ilíaca izquierda. 5) Estudio del SVP, cuando se planea una cirugía del mismo. 6) Flebo-angiodisplasias.( angiomas ) FLEBOGRAFIAS DESCENDENTES O RETROGRADAS

Consiste en la inyección de contraste a contracorriente, con el fin de evaluar la fisiopatología valvular venosa. Tecnicamente se puede realizar:

1) Por punción directa de vena femoral común ( con aguja angiografica o con un abbocath)

2) Por cateterización de la vena femoral a traves de la vena safena interna.

3) Por punción y Seldinger desde el lado contralateral.

Abordaje de la vena femoral común por punción Abordaje de la vena femoral común por Seldinger contralateral

En 1941, Luke. J.C., comienza con las flebografías descendentes del sistema venoso profundo por

punción de la vena femoral comun en la zona del pliegue inguinal. Este autor de oriden canadiense

realizó las suiguientes observaciones:

1) en los sujetos normales, la vena femoral se llenaba en un trayecto de 10 cm aproximadamente y

era sostenida por la válvula continente, que se hacia más evidente si se aumentaba la presión venosa

con la maniobra de valsalva. Si no era contenida por esta válvula, era contenida en la próxima a la

altura del anillo del tercer aductor.

2) en los post-tromboticos, segun fuera la destrucción valvular, el reflujo superaba el nivel del 3er

aductor, llegando más abajo.

3) había pacientes sin antecedentes de Trombosis, en los cuales había reflujo importante en los cuales

se suponía la existencia de aplasia valvular primaria.

A fin de valorar correctamente la flebografía retrograda, es básico conocer la distribución valvular

Del sistema venoso profundo. La ubicación y número de las válvulas varía en los vasos de diferentes

calibres y aún en la misma vena en distintos pacientes. Existe una válvula ubicada en la vena femoral

común, justo por encima de la entrada de la vena safena interna ( válvula suprasafena), que se encuentra

presente en el 71% de los casos, pero la válvula más importante y constante, presente en el 90 % de los

casos, es la que se encuentra en la vena femoral superficial, inmediatamente por debajo de la

embocadura de la femoral profunda, a partir de ella pueden encontrarse entre 2 y 3 válvulas hasta la

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rodilla. La vena poplítea por lo general, tiene 1 sola válvula y desde allí hacia abajo, el número aumenta

considerablemente en las venas de la pantorrilla.

Kistner, en 1978 publica una clasificación de insuficiencia venosa valvular evaluada por flebografía

retrograda en los cuales describe 5 grados de Insuficiencia Venosa Crónica.

Grado 0: Competenecia valvular. No hay reflujo de material de contraste por detrás de la valvula superior de la vena femoral. Grado I Se observa reflujo, mas alla de la válvula principal de la vena femoral, pero sin pasar del extremo proximal del muslo ( válvula del 3er aductor competente ) Grado II: Incompetencia Suave, reflujo hasta nivel de la rodilla (contención por válvula poplitea) Grado III: Incompetencia Moderada, reflujo por debajo de la rodilla. (válvula poplitea incompetente ) Grado IV: Incompetencia Severa, reflujo hasta los tobillos, lo que significa que hay insuficiencia de las válvulas tibiales y/o peroneas.

Grado I Grado II Grado III Grado IV

Es de destacar que estudios anteriores a las investigaciones de Kistner, se ha demostrado que la

incompetencia mínima (o sea reflujo hasta la válvula del tercer aductor) pueden encontrarse hasta en el

40% de individuos normales. Habitualmente, los pacientes con insuficiencia grado II ó mayor, manifiestan

sintomatología clínica.

Indicaciones de la flebografia retrograda.

1) Pacientes con insuficiencia venosa crónica donde predomina el componente edematoso.

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2) Pacientes con trastornos tróficos de los miembros inferiores, en los cuales se sospeche que existe

incompetencia valvular profunda, aunque no tengan antecedentes de Trombosis y se piense en

realizar un procedimiento directo, en el SVP.

MEDIOS DE CONTRASTE EN USO ACTUALMENTE.

Actualmente y en nuestro medio, disponemos de 2 tipos de medios de contraste: los Iónicos, y los No Iónicos.

Sintéticamente: los contraste Iónicos, son los derivados del acido benzoico y triodinoico ( como la

iodina triple ) que contienen compuestos orgánicos de Diatrizoato Iotalamato ó Metrozoato, unidos a

Sodio ó Meglumina y son los materiales de contraste más usados por su costo ( Telebrix 38 ). Estos

medios de contraste, son hiperosmolares ( su osmolaridad es de 5 a 7 veces mayor que la de la sangre.

Esta hiperosmolaridad, al entrar al vaso produce vasodilatación y redistribución de los líquidos lo que

puede dar lugar a la crenación de eritrocitos, expansión del volumen plasmático, y lesión endotelial que

tiene gran importancia porque este daño endotelial aumenta proporcionalmente a la osmolaridad. El dolor

que se produce en la pierna y el pie durante el estudio, es presumiblemente debido al efecto citotóxico

directo del medio de contraste en la pared venosa.

Contrastes No Iónicos: en la actualidad, hay algunos medios no iónicos disponibles en el mercado, la

Metrizamida ( Amipaque ) el Iopamidol y un Dimero monoacidico el Ioxaglato ( Hexabrix). estos

medios son practicamenrte isoosmolares por lo que no producen daño celular endotelial y por ende no

producen efectos indeseables colaterales como los anteriores.

Complicaciones de las Flebografias y de los estudios contrastados en general. Las complicaciones de las Flebografías las podemos dividir en : 1) Inmediatas: a) Las de origen alérgico especifico a las drogas usadas , al ioido a alguno de los componentes vehicu-

lares de las particulas radioopacas, que puede provocar desde un rush alérgico cutáneo, hasta un

edema de glotis.

b) Reflejo vasovagal: se produce una vasodilatación generalizada, que puede ir desde una hipotensión

a mareos leves o a una lipotimia severa con relajación de esfínteres.

c) Secuestro de Calcio Ionico, que puede producir alteraciones en la contractilidad cardiaca dando desde

arritmias hasta llegar a un paro cardíaco.

2) Complicaciones Mediatas: a) Son las relacionadas al daño celular local o endotelial, que pueden ocasionar desde una “reacción

inflamatoria demorada ” que consiste en un dolor con edema que aparece a las 48 a 72 hs, y que

clinicamente puede parecer una trombosis, y esta ocasionada en la inflamación endotelial que cede

con reposo y aspirina.

b) lesiones locales por extravasación del medio de contraste.

c) gangrenas por inyeción del contraste en venas interdigitales, que pueden darse en pacientes con

lesiones arteriales previas.

PRECAUSIONES A TENER EN CUENTA.

Uso de Xylocaína al 1%. Tiene un efecto protector sobre el endotelio venoso por lo que disminuye el

dolor. ( pueden usarse hasta 5 o 6 ml distribuídos en el total del medio de contraste) El uso de

corticoides, está demostrado que para que sean eficientes es conveniente realizar una impregnación

previa, que consiste en tomar Deltisona 32 mg, comenzando 24 hs previas al estudio, distribuídas en 4

tomas de 8 mg .

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Siempre usamos Dexametasona 2ml, y Benadryl 1 ml, 1 hora previa al estudio en forma intramuscular.

Tener a mano una ampolla de Atropina para la reacción vasovagal y Gluconato de Calcio en ampollas

por si se produjese un secuestro cálcico. Siempre al realizar una flebografía o cualquier estudio

contrastado, es conveniente tener una vía endovenosa en un brazo por si existiese necesidad de inyectar

otras substancias