FISTULAS Y FISTULAS Y SOPORTE SOPORTE NUTRICIONALNUTRICIONALGRUPO: A8FISTULAS FISTULAS Provieneetimolgicamentedelapalabra latinaflstula (flauta, tubo). Estodotrayectopatolgico,congnitoo adquirido,queponeencomunicacindos rganosentres(fstulainterna),oconel exterior (externa).Tipos de fstulasson: CiegasCompletasEn herraduraIncompletas 2.1 Segn su topografa: Esfago Estmago Duodeno Intestino Delgado Intestino Grueso Mixtas2.2 Segn su nmero: nicas Mltiples2.3 Segn su origen: Congnitasq Asociadas a anomalas Ano rectalesq Fstulas del conducto Onfalomesentrico Adquiridasq Postoperatoriasq Traumticasq Teraputicas: Esofagostoma, gastrostoma, iliostoma, cecostoma, colostoma.q Secundarias:1. A radiaciones ionizantes2. A inflamaciones del tubo digestivo3. A enteritis regional4. A colitis ulcerativa idioptica5. A diverticulitis2.4 Segn su gasto: De alto gasto: Ms de 500 ml en 24 horas. Fstulas proximales, requieren mayor precocidad en la intervencin quirrgica. De bajo gasto: Menos de 500 ml en 24 horas. Generalmente de leon distal o Colon y requieren menos de la intervencin quirrgica para su cierre.2.5 Segn la parte del rgano que comunica con el exterior: Laterales TerminalesCLASIFICACIN DE FISTULAS DEL TUBO DIGESTIVO :ASPECTOS GENERALES:Sntomas y signos.- Secrecin:Las fstulas de intestino delgado tienen un olor distinto al de las heces fecales de las fstulas bajas. El aspecto bilioso y el carcter lquido sugiereneldiagnsticodefstulaintestinal alta.Prdida de lquidos: Las fstulas proximalesDficit nutritivoAlteraciones cutneasInfeccinExmenesIngestin de sustancias colorantesExamen del material excretado por la fstulaExamen radiolgicofistulografaRadiografasUltrasonografia TACSe observa aire en la va biliar intra y extrahepticaSucu!uc!cn cn !u scundu ncrc!cn ducdcnu! quc ccmun!cu ccn !u v)u b!!!urcx!ruhcnu!!cu ncrm!!!cndc c! nusc dc! mcd!c dc ( ).ccn!rus!c bur!!udc u !u v)u b!!!ur !n!ruhcnu!!cu \ ln cs!u m!smu nrcvccc!cn,sc cbscrvun dcs sucu!uc!cncs d!vcr!!cu!urcs !u scunduhuc!u !u m!!ud dc !u scundu ncrc!cn dc! ducdcnc v unu !crccru cn !u un!cn dc !u ( ). scundu ccn !u !crccru ncrc!cn ducdcnu! lNtense los artefactos en cola de cometa que sugieren aerobilia TratamientoValoracinpreliminar:duracinprevia,localizacin,volumendelasprdidas,gradoy extensin de la contaminacin peritoneal y la edad y estado nutricional del pacienteReposicin de lquidos y electrolitosAlimentacinProteccin de la piel.Recogida, cuantificacin y proteccin de la piel utilizando bolsas de iliostoma sobre el orificio fistuloso.Aspiracincontinuacuandoexistaenrojecimientooerosindelapielprotegindola con xido de zinc , pasta de aluminio, o un adhesivo pulverizado, entre otros.Tratamiento de la infeccin: El factor mas importante a tener en cuenta es el drenaje externo ptimo y en algunos casos el drenaje de colecciones residuales intraperitoneales a distintos niveles.QUIRRGICO.Indicaciones:a. Cuando el tratamiento conservador fuera inadecuado al cabo de 4-6 semanasb. En pacientes con fstulas amplias y mltiplesc. En fstulas nicas y pequeas, cuando no hay mejora local al cabo de 4 a 6 semanas.d. Cuando existen cavidades donde se acumula el lquido drenado.FSTULAS ENTRICAS, BILIARES Y PANCRETICAS Las tres entidades conducen a una acidosis metablica, y el grado de desequilibrio vara nicamente por el volumen, la concentracin de electrlitos y el tiempo de evolucin.FSTULASBILIARES Fisiologasin protenaspH alcalino (8)se producen de 800 a 1500 cc de bilis en 24 horascomposicin promedio de la bilis es:140 mEq/L de Na100 mEq/L de Cl40 mEq/L de HCO35 a 10 mEq/L de K Fisiopatologa:acidosisporprdidadebaseque causadesalinizacinydeshidratacin moderadamente lenta.Clasificacin: internas y externasLamayorpartedelasfstulasson complicaciones de una litiasis biliar. FISTULA BILIAR INTERNA CLASIFICACIN FRECUENCIABilientericas :ColecistoduodenalesColecistoclicasColecistogstricasColedocoduodenal72-80 %8-12 %3-5%3-5%OtrasBiliobiliares: 3 % Broncobiliares y pleurobiliares Biliovasculares 2-3%FSTULAPANCRETICA

Es todo trayecto que comunica el foco patolgico pancretico con un rgano o estructura externa o internaContenido rico en enzimas pancreticasCausas:cus! s!cmnrc scn sccundur!us u unu !n!crvcnc!cnqu!rr!cu c u un !ruumu!!smc lcs!cncs dc! ccnduc!c dc Sun!cr!n! c dc "!rsun Dch!sccnc!u dc unu ducdcnc!cm)uc dc muncn ducdcnu! - lcrmuc!cn dc nusu(c u!sc ncr scndcc dc ccnduc!cs nuncrcu!!cc b!!!urcs Rcsccc!cncs dc nuncrcus ncr cu!c!!cuc!cncs c nccn!us!us v sccundur!us u nuncrcu!!!!s hcmcrru!cu c u un scudcqu!s!c.diferencia de las fstulas de tripsingeno de las de tripsinaFisiologa:secretina;estahormonaestimulaasuvezporvasanguneaaloscinos pancreticosasecretarabundantementeunjugodereaccinalcalinacongrandes concentraciones de tripsingeno y electrlitosEl total de jugo pancretico producido en un da es de 700 a 800 cccomposicin aproximada del jugo pancretico es:140 mEq de Na por litro75 mEq de CI por litro5 mEqde Kpor litro110 mEq de HC03 por litroFisiopatologainicialmente a una acidosis metablica por prdida de base, deshidratacin isotnica, hipocalemia, hipocloremia, hiponatremia e hipovolemia. Clasificacin:Fstulas de ALTO debitoFistulas de BAJO dbito.Fistulas entero Fistulas entero cutneascutneasFistulas entero cutneasFistulas entero cutneasComunicacin anormal entre el aparato gastrointestinal y la piel, con salida del contenido intestinal a travs de la misma por un periodo mayor de 24 horas.lu c!!c!c)u cs ncs!cncru!cr!u%cn c! 8O u OOdc !cs cuscsFistulas entero cutneasFistulas entero cutneasLocalizacinFistulas entero cutneasFistulas entero cutneasC !us!!cuc!cnFistulas entero cutneasFistulas entero cutneasComplicaciones ms frecuentesDesequilibrio hidroelectrolticoDesnutricin Sepsisl)s!u!u mus d!s!u! cs mcncs urcs!vu l)s!u!u mus d!s!u! cs mcncs urcs!vuFistulas entero cutneasFistulas entero cutneasFistulas entero cutneasFistulas entero cutneasPrincipios generales de tratamientoCierre espontneo ocurre 20%-75%.Manejo InicialReconocimiento y localizacin de la FistulaCurso postoperatorio(Debito >50ml s nsuturManejo de la fistula segn Chapman y SheldonFistulas entero cutneasFistulas entero cutneasManejo de la fstula segn Chapman y Sheldon Primera fasePrimera fase (primeras 12 horas), Correccin hidroelectroltica, drenaje de abscesos y cobertura con antibiticos, control de la fstula y proteccin de la piel. Segunda faseSegunda fase (hasta las 48 horas)Control hidroelectroltico y apoyo nutricional (NPT). Tercera faseTercera fase (cinco primeros das)Se intenta la va enteral de alimentacin y se realiza el diagnstico por imagenologa de la fstula Cuarta fase Cuarta fase (despus del quinto da)Mantener las condiciones, eliminar focos spticos, y el tratamiento quirrgico si la fstula no cierra a pesar del tratamiento mdico. Fistulas entero cutneasFistulas entero cutneasSomatostatina y anlogosEfectos inhibidoresdela secrecin gstrica, pancreticae intestinal reduccindel reduccindel dbitodela dbitodela fstula,fstula,que facilita el manejo yelconfortde los pacientesFistulas entero cutneasFistulas entero cutneasSoporte nutricionalLa nutricin parenteral total (NPT) es el tratamiento aceptado.Tambin sepueden utilizar nutricin enteral (NE)%, . S! c! dcb!!c uumcn!u ncr cnc!mu dc! !Odc! dcb!!c busu! dcbcr)u usursc cxc!us!vumcn!c NlT %, . S! c! dcb!!c uumcn!u ncr cnc!mu dc! !Odc! dcb!!c busu! dcbcr)u usursc cxc!us!vumcn!c NlTFistulas entero cutneasFistulas entero cutneasTratamiento Quirrgico39 y 80% lo requierenLa principal indicacin: control de la sepsis.Otras indicaciones: trayecto corto o epitelizado, oclusin distal, eversin de la mucosa.Persistencia por ms de seis semanasEsperar un mnimo de seis seis semanas semanas sin sepsis para el manejo quirrgicoFistulas entero cutneasFistulas entero cutneasLa ciruga de eleccin debe ser radical y agresiva. La reseccin del segmento afectado brinda xito del 70 a 94%.La curacin total (cierre espontneo y cierre quirrgico) varan de 55.5 a 90.9%NUTRICIN EN NUTRICIN EN CIRUGACIRUGADEFINICIONESDEFINICIONESFISIOPATOLOGA DE LA FISIOPATOLOGA DE LA DESNUTRICINDESNUTRICIN,- Nu!r!c!cn !nsu!c!cn!c c !nudccuudu ncr u!!cruc!cncs dc !u d!cs!!cn ubscrc!cn c dc! mc!ubc!!smc dc !cs nu!r!cn!csEVALUACIN NUTRICIONALEVALUACIN NUTRICIONAL . lrcccsc ncrm!!c cu!cu!ur un unrcx!mudc dc cumb!cs cn !u ccmncs!c!cn nu!r!c!cnu! ccrncru!lu cvu!uuc!cn nu!r!c!cnu! dcncndc mus dc! (u!c!c c!)n!cc quc dc !us mcd!c!cncslvu!uuc!cn !cbu! sub(c!!vu quc sc rcu!!zu mcd!un!c !u cvu!uuc!cn c!)n!cuEVALUACIN NUTRICIONALEVALUACIN NUTRICIONAL . lrcccsc ncrm!!c cu!cu!ur un unrcx!mudc dc cumb!cs cn !u ccmncs!c!cn nu!r!c!cnu! ccrncru!lu cvu!uuc!cn nu!r!c!cnu! dcncndc mus dc! (u!c!c c!)n!cc quc dc !us mcd!c!cncslvu!uuc!cn !cbu! sub(c!!vu quc sc rcu!!zu mcd!un!c !u cvu!uuc!cn c!)n!culcrd!du dc ncsc l! )nd!cc cu!ubc!!cc dc l!s!r!unNitrgeno excretado (en g)_________________________________________________________________________________(-)la mitad del nitrgeno ingerido (en g) + 3De O a - 5, indica estrcs bajoDe O a +5, indica estrcs moderado> 5, indica un grado de estrcs mayorCOMBUSTIBLES ESPECFICOSCOMBUSTIBLES ESPECFICOSHIDRATOS DE CARBONODurantela inanicin,las calorasse obtienedelas grasasLiplisises favorecidapor losesteroides, loscatecoles, elglucagny algunas citocinassse obtienedelas grasaslTlTDOSluru !u u!!mcn!uc!cn !n!ruvcncsu sc d!sncnc dclROTlTN\SlllCTROlTTOS ll\SM\TTCOS\!!um!nus vm!crcnu!r!cn!csIMPLEMENTACIN DEL SOPORTE IMPLEMENTACIN DEL SOPORTE NUTRICIONALNUTRICIONALMomento de inicioVIAS DE ACCESO NUTRICIONALl! scncr!c nu!r!c!cnu! sc nucdc rcu!!zur ncr !us:,,v)us cru! cn!cru! c nurcn!cru! cn crmuccn(un!u c u!!crnudu u !cs !ncs dc u!cunzur !cs. cb(c!!vcs nu!r!c!cnu!csNUTRICIN ENTERALNUTRICIN ENTERAL 1.-ALIMENTACIN POR VA ORAL1.-ALIMENTACIN POR VA ORAL 2.-SONDAS 2.-SONDAS NASOENTERICANASOENTERICASSNaso gstrica.Naso gstrica.

Nasoyeyunal.Nasoyeyunal.Nasoyeyunal.Nasoyeyunal. Nasoyeyunal.Nasoyeyunal. 3.-ENTEROSTOMAS3.-ENTEROSTOMAS Faringostoma.Faringostoma.

Esofagostoma.Esofagostoma.

Gastrostoma Gastrostoma LaparoscopicaLaparoscopica

Gastrostoma Endoscpica Gastrostoma Endoscpica PercutneaPercutneaGastrostoma Endoscpica Gastrostoma Endoscpica PercutneaPercutneacomplicaciones :17%complicaciones :17%Yeyunostoma.Yeyunostoma. Ventajas de los procederes Ventajas de los procederes endoscpicos en la endoscpicos en la colocacin de accesos colocacin de accesos enteralesenteralesMtodo barato y con posibilidades de alternativas Se realiza con sedacin No hay necesidad de utilizar quirfano Tiempo del procedimiento reducido xito del proceder > 95 % Escaso consumo de antibiticos Morbi-mortalidad baja.Nutricin parenteralNutricin parenteralNutricin parenteralNutricin parenteral Consiste en el aporte de nutrientes por va venosa.Se utiliza la va parenteral cuando la enteral no sea factible y se prevea una situacin de ayuno mayor de 48 horas.Va perifricaVa perifrica utilizan venas alejadas de la cava superior.Se fija el catter con un esparadrapoSuele emplearse cuando la nutricin parenteral es parcial.se utiliza cuando la osmolaridad del preparado sea menor de 800 mOsm/l.Est indicada en pacientes con buen estado nutricional previo, con necesidades calricas y proteicas no muy elevadas, durante un corto perodo de tiempo y sin restriccin de volumen; tambin se utiliza en la fase de transicin de nutricin parenteral central a enteral.Va centralVa central el de eleccinSe utilizan para nutricin enteral total del paciente.El catter se fija con puntos de suturaEs necesario comprobar radiolgicamente la colocacin del catterel catter se inserta en venas prximas a la cava superior.PROCEDIMEINTOS EN NUTRICINNUTRICIN ENTERALTIPOS DE NUTRICIN ENTERALTIPOS DE NUTRICIN ENTERALTIPOS DE SONDACOLOCACIN DE SONDA NASOGASTRICACalculo de la longitud de la sondaManiobra para comprobar la posicin de la sondaCOLOCACIN DE UNA SONDA LARGA (NASOYEYUNAL)ENTEROSTOMASGASTROSTOMA ENDOSCPICA PERCUTANEAGASTROSTOMA ENDOSCPICA PERCUTANEAGASTROSTOMA ENDOSCPICA PERCUTANEALAS GASTROSTOMAS QUIRRGICAS (GQ) ABIERTAS O LAPAROSCPICAS (GL):);),)T!ncs dc us!rcs!cm)us u dc lcn!un b scndu bu!cn v c dc "!!zc!YEYUNOSTOMAPlegamiento del yeyuno para formar el tnelJareta en el borde antimesentricoCorte de la yeyunostoma con tcnica de WitzelYEYUNOSTOMAA) Eleccin del asa y exteriorizacin B) Colocacin de la sonda y fijacin del asa a ala pared abdominalYEYUNOSTOMAA) Fijacin yeyunal colocando punto tractor en TB) Colocacin de 3 y 4 punto tractorC) Puncin percutnea del asa e introduccin del alambre guaD) Introduccin del catter yeyunal y fijacin del asa a pared abdominalYEYUNOSTOMAFORMAS DE ADMINISTRACIN DE LA NUTRICINTIPOS DE NUTRICIN ENTERALESGRACIASGRACIAS