Fístula y absceso anal

María Elena Córdoba Mosqueda

Residente primer año Cirugia General

Hospital Ángeles del Pedregal

90% resultan de una infección no específica

Obstruccion en las glándulas anales y ductos

Fase aguda = absceso

Fase crónica = fístula

Glándulas terminan en el espacio

interesfintérico = origen viaja

Feldman, Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9ª ed, 2266-2269

Zinner, Ashley, Maingot’s Abdominal Operations, 11ª Ed

El- Tawil A.M., Mechanism of non-specific-fistula-in-ano: Hormonal aspects – Review, Pathopysiology 19 (2012) 55 - 59

El- Tawil A.M., Mechanism of non-specific-fistula-in-ano: Hormonal aspects – Review, Pathopysiology 19 (2012) 55 - 59

Más común perianal (40-50%)

Menos común supraelevador (2%-9%)


Signos y síntomas

Enrrojecimiento

Inflamación

Dolor punzante y

continuo


Examen físico

Eritema

Inflamación

Dolor a la palpación


Interesfintérico

No hallazgo a la inspección

Tacto rectal doloroso

Tumefacción sobre esfinter anal

interno

Isquiorrectal

Dolor en trasero

No hallazgo a la inspección física

Piel

Supraelevador

Sintomasintraabdominales o

urinarios

Dolor hipogastrio

Urgencia urinaria

No anormalidades anorectales


Perianal

• Drenaje bajo anestesia local

• Incision en cruz

Isquioanal

• Drenaje bajo anestesia local (pequeños) o general (grandes)

Interesfintéricos

• Abrir con división de fibras de esfinterinterno hasta linea dentada

Supraelevador

•Encontrar origen

• Interesfinterico drenar a recto

• Isquioanal –> fosa isquioanal

•Origen pelvico, diverticulitis, etc drenar pared abdominal

Gordon Santhat, Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus, 3ª ed, Informa Healthcare, , New York, 2007 pag 191 -

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• Dividir esfinter interno donde absceso se abulta

Plano Interesfintérico

• Drenaje posterior

• Incisiones en fosas isquioanales + division mitad inferior esfinter anal interno (Hanleymodificada)

Fosa isquioanal

• Drenaje bilateral fosa isquioanal

Supraelevador


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Tecnica de Hanley Tecnica de Hanley modificada


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Dieta alta en fibra

Baños de asiento (3 -4/dia)

Formador de heces (Psylliumplantago)

Analgésicos Cita en 1 mes


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De Paredes V. Zeltoun J. Atlenza P. Cryptoglandular anal fistula, Journal of Visceral Surgery, 2010 (147) 203 - 215

Tunel conecta una apertura interna (cripta

anal base columnas de Morgani) con apertura

externa

Incidencia 12-18/100000

Hombres : mujeres 2:3

20 – 50 años

Distribución: interesfinterica 45%,

transesfinterica 30% supraesfinterica 20%

extraesfinterica 5%



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Infección

Infección aguda colección intraesfinterica

drena a otro compartimento

Zinner, Ashley, Maingot’s Abdominal Operations, 11ª EdEl- Tawil A.M., Mechanism of non-specific-fistula-in-ano: Hormonal aspects – Review, Pathopysiology 19 (2012) 55 - 59



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Examen físico

Rubor, calor, tumor,

dolor, perdida de

función


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Anoscopía y sigmoidoscopia Razones

1. Identificacion de apertura interna

2. Distinguinr entre apertura anal o rectal

3. Examen de mucosa identificar proctocolitis

4. Biopsia en caso de sospecha Crohn


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Para fistulas

extraesfintericas


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Garcés M., García S, Escalápez P, et al. Evaluación de las fístulas perianales mediante ecografía endoanal tridimensional y correlacion con

los hallazgos intraoperatorios, Cir Esp 2010, 87 (5) 299 - 305

Sensibilidad 70% -

95%

Especificidad 73%

VPP 75%

Concordancia

86% trayecto

primario

91% extensiones

secundarias


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BH

• Leucocitosis

Cultivo de pus

• Ayuda en diagnóstico diferencial

• Situaciones atípicas

Análisis Histológico

Manometria


Trayecto bajo simple

•Absceso primario al margen anal

•Tx: erradicacionfuente primaria, división mitad inferior esfinterinterno

Trayecto alto ciego

•Fístula entre esfinter interno y músculo longitudinal de porcion superior canal anal y pared rectal

•Tx: destachamientoglandula infectada

Trayecto alto con apertura rectal

•Apertura a porción inferior recto


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Trayecto alto sin apertura perineal

•Terminan en un tracto ciego o reentrando al intestino

•No hay evidencia de fístula

•Tx: abriendo trayecto al recto, porcioninferior incisión mitad canal anal

Extensión extrarectal

•Alcanza cavidad pelvica

•Tx: drenaje en el recto

Secundaria a enfermedad pelvica

• Eliminar fuente abdominal

•Curetaje


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No complicado

• Plano interesfintérico esfinter externo fosa isquioanal piel

• Nivel cruza esfinter externo determina facil o dificiltx

• Bajo division porcion inferior esfinter externo y mitad esfinter interno

• Alto dividir esfinter externo

Alta con trayecto ciego

• Cruza esfinter externo divide brazo superior e inferior superior a fosa isquioanal, inferior piel perianal

• Tx: encontrar trayecto principal y dejarlo abierto, division trayecto externo


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No complicada

• Espacio interespinterico puborectal baja entre el elevador del ano y puborectal fosa isquioanal

• Tx: division esfinter externo y puborectal. Colocar setón

Alta con trayecto ciego

• Extension a compartimento supraelevador

• Tx. Similar a no complicada + drenaje absceso supraelevador


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Obliterar el orificio primario

con un colgajo de pared

rectal

Pasos Infiltrar pared anorectal con

epinefrina

Incision horizontal mucosa en

orificio primario

Disecar colgajo rectal

Curetaje del orificio primario y

trayecto fistuloso

Transposicion inferior del colgajo

Sutura libre de tensión


Matriz de fibrina

Curetaje y desbridacion

Lavar trayecto con peróxido de

hidrógeno

Inyeccion matriz de fibrina en

orificio secundario

Continua la inyeccion hasta que aparece en orificio primario

Remover exceso

Parche con material biodegradable

Submucosa de intestino de puerco

Curetaje y lavado

Colocar el parche en

soluciosalina 2-5

min

Colocar parche desde orificio

primario

Base se localiza en

orificio primario y se sutura



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Adamina M. Hoch J. Burnstein M, To plor or not to plug: A cost- effectiveness analysis for complex anal fistula,2010, Surgery 147 (1) 72 - 78

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