FISIOTERAPIA PARA NIÑOS

FISIOTERAPIA PARA NIOS

INDICEIndice Introduccin Captulo I: La Fisioterapia 1.1 Fundamentos de Fisioterapia 1.1.1 Divisin de la Fisioterapia 1.3 Cinesiterapia 1.4 Termoterapia y Croterapia 1.4.1 Efectos Fisiolgicos 1.4.2 Mtodos de Aplicacin de la Termoterapia 1.4.3 Mtodos de Aplicacin de la Croterapia 1.5 Hidroterapia 1.5.1 Hidroterapia General 1.5.2 Hidroterapia Local 1.5.3 Dispositivos para Hidroterapia 1.6 Electroterapia 1.6.1 Indicaciones generales de la Corriente Elctrica 1.6.2 Estimulacin Neuromuscular Transcutnea 1.6.3 Corrientes de Alta Frecuencia 1.6.4 Ultrasonido 1.6.5 Radiaciones Infrarrojas 1.6.6 Radiaciones Ultravioleta 1.6.7 Laserterapia 1.7 Inmovilizaciones 1.7.1 Tipos de Inmovilizaciones 1.8 Tracciones 1.8.1 Tipos de Traccin 1.9 Suspensionterapia 1.9.1 Tipos de Suspensionterapia 1.10 Poleoterapia 1.11 Ayudas para la Marcha Captulo II : Enfermedades ms comunes en Pediatra y su tratamiento 2.1 Paso Patolgico 2.1.1 Rasgos Posturales del Paso Inmaduro 2.1.2 El Paso Patolgico 2.1.3 Efecto de las disfunciones del pie en las diferentes fases del Paso 2.1.4 Subir y Bajar escaleras 2.1.5 Tratamiento con frulas y rtesis para el Paso patolgico 2.1.5 Utilizacin de Splints 2.2 Autismo/PDD 2.2.1 Incidencia 2.2.2 Caractersticas 2.3 Parlisis Cerebral 2.3.1 Clasificacin 2.3.2 Caractersticas Clnicas Asociadas a las Lesiones de la Motoneurona Superior 2.3.3 Tono muscular, hipertona y espasticidad 2.3.4 Clasificacin de las discapacidad derivada de la Parlisis Cerebral 1 2 4 4 7 8 10 11 12 13 13 14 14 16 16 17 18 18 19 19 20 21 21 23 23 27 27 29 30 33 33 35 36 42 43 45 50 51 51 52 53 54 56 57

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FISIOTERAPIA PARA NIOS2.3.5 Problemas Asociados 2.3.6 Alteraciones comunes en la Parlisis Cerebral 2.3.7 Tratamiento de la Parlisis Cerebral 2.3.8 Principales enfoques teraputicos en la Historia de la Fisioterapia 2.3.9 Importantes objetivos a tomar en cuenta 2.4 Epilepsia 2.4.1 Caractersticas 2.5 Sndrome de Dawn 2.5.1 Caractersticas 2.6 Artrogriposis 2.6.1 Principales caractersticas 2.6.2 Estrategias y objetivos de la Intervencin Teraputica 2.7 Espina Bfida 2.7.1 Caractersticas 2.7.2 Intervencin Fisioterpica 2.7.3 Abordaje Teraputico 2.8 Traumatismos Craneoenceflicos 2.8.1 Patologa, mecanismos de Recuperacin y Pronstico 2.8.2 Fase de Secuelas 2.8.3 Intervencin Fisioterpica 2.9 Tortcolis Muscular Congnita y Parlisis en Plexo Braquial 2.9.1 Tortcolis Muscular Congnita 2.9.2 Parlisis Braquial Obsttrica 2.10 Artritis Crnica Juvenil 2.10.1 Estrategias Teraputicas 2.11 Enfermedades Neuromusculares 2.11.1 Caractersticas Comunes CAPTULO III: Equipamiento de un rea de Fisioterapia enfocada a la Pediatra 3.1rea de Fisioterapia 3.1.1 Gimnasio Teraputico 3.1.1.1 Mecanoterapia y sus Equipos 3.1.1.2 Equipamiento Fijo 3.1.1.3 Equipamiento Mvil 3.1.2 rea de Electroterapia 3.1.3 rea de Hidroterapia 3.1.4 Otras Secciones 3.1.5 Normatividad 3.1.6 rea de Terapia Fsica sugerida para Pediatra GLOSARIO APNDICES BIBLIOGRAFA 58 60 66 68 71 76 76 77 77 79 80 81 86 86 88 89 97 98 99 103 107 107 111 117 118 125 125 137 137 139 140 146 155 157 161 162 166

INTRODUCCIN:

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a Fisioterapia peditrica es una ciencia clnica que siempre se encuentra dentro de un proceso de evolucin continua. El conocimiento y la valoracin de cmo el nio con dificultades, para obtener su independencia fsica, va aprendiendo a organizar

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FISIOTERAPIA PARA NIOSsu movimiento funcional son aspectos que deben ser tomados en cuenta por todas las personas que contribuyen para la rehabilitacin desarrollo del infante, como son fisioteraputicas, mdicos ortopedistas, Ingenieros, etc., esto es con el fin de ir registrando los tipos de disfunciones comunes, las soluciones, los equipos y sobre todo el nivel aprendizaje y desarrollo motriz en el infante. El crecimiento del nio en todas las reas y sistemas: motriz, emocional, psicolgico, social y de lenguaje, sistema msculo-esqueltico, sistema sensorial, etc., hace que el entorno fisioteraputico tenga que adaptarse de forma dinmica a las necesidades que comporta el crecimiento y adecuarse a cada nio en particular, sobre todo si este nio proviene de comunidades marginadas, debido a que las condiciones para llevar a cabo la rehabilitacin del paciente son ms austeros y los climas con frecuencia extremosos. Este trabajo se enfoca en todos los equipos fisioteraputicos que ayudan a los nios, padres, fisioterapeutas, mdicos y dems profesionales involucrados a obtener una rehabilitacin adecuada a cada una de las enfermedades peditricas y para guiar acerca del acondicionamiento de un rea de Fisioterapia, la cual cuente con todos los equipos necesarios, sea adecuada, cmoda y se rija conforme a las normas.

1.1 Fundamentos De Fisioterapia:

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a fisioterapia es aquella parte de las Ciencias de la Salud que utiliza los agentes fsicos con una finalidad teraputica, mediante la valoracin de la discapacidad del

paciente, tratamiento y posterior evolucin. El trmino Fisioterapia deriva del griego

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FISIOTERAPIA PARA NIOSfsicos, fsico y therapeia, curacin, remedio o tratamiento; por lo que etimolgicamente significara Curacin o tratamiento por medio de los agentes fsicos. Actualmente se admiten seis agentes fsicos utilizados con fines teraputicos: Fro Calor Movimiento Luz solar Electricidad y Radiaciones no Ionizantes.

1.1.1 Divisin de la Fisioterapia a) Cinesiterapia: Cinesis significa movimiento y terapia, curacin. Por tanto, es el conjunto de procedimientos teraputicos que tienen como fin el tratamiento de las enfermedades a travs del movimiento en sus distintas expresiones: Activo, pasivo o comunicado. b) Electroterapia: Con este nombre se designa al estudio de las aplicaciones de la electricidad con fines teraputicos. c) Fototerapia: Se emplean los fotones con fines curativos, es decir, es una terapia basada en la luz, no solo visible sino infrarroja y ultravioleta. d) Helioterapia: Consiste en la utilizacin de la luz solar con fines teraputicos. La radiacin solar est constituida por radiaciones electromagnticas de distintas longitudes de onda. Se puede considerar como una fototerapia natural. e) Termoterapia y Crioterapia: Son terapias que utilizan como agente fsico el calor o el fro. La termoterapia estudia la aplicacin del calor sobre el organismo por medio de cuerpos materiales de temperatura elevada. La crioterapia es una serie de procedimientos teraputicos basados en la accin del fro sobre el organismo. f) Hidroterapia: Es la utilizacin del agua, como agente teraputico, en cualquier forma, estado o temperatura.

1.2 Aplicacin de la Energa al Organismo

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a fisioterapia no constituye un procedimiento teraputico nuevo. Ha sido usada desde los tiempos ms remotos y por pueblos primitivos, que utilizaban los nicos medios a

su alcance: agua, sol, aire, movimiento y calor. De esta forma se ha comprobado su uso

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FISIOTERAPIA PARA NIOSpor los pueblos de Asia y despus de Europa. A medida que han ido aumentando las bases cientficas, se incrementaron los conocimientos de la aplicacin teraputica de los agentes fsicos. De la misma manera que la tcnica ha ido perfeccionndose, han surgido nuevos instrumentos y aparatos y con ello la posibilidad de su utilizacin teraputica. El fundamento de la fisioterapia es la aplicacin de la energa al organismo. Esta energa que se transmite es portada por unos elementos especiales que son los agentes fsicos. Los agentes fsicos deben ser considerados, desde el punto de vista teraputico, como un medicamento, sujeto al mismo rigor cientfico con que los frmacos son preparados, dispuestos, prescritos y aplicados al enfermo; su utilizacin teraputica debe ajustarse a unas normas cientficas, evitando aplicaciones empricas, muchas veces perjudiciales. 1.2.1 Agentes fsicos: estmulo y respuesta en Fisioterapia Los agentes fsicos objeto de la fisioterapia comprenden el calor, el fro, el agua, la luz solar, el movimiento, la electricidad y las radiaciones no ionizantes. Es decir, agentes naturales o artificiales portadores de energa con los cuales estamos en contacto directo y continuo. En los ltimos aos los avances de la tcnica han aportado nuevas formas de energa fsica, disponiendo por tanto la teraputica de nuevos elementos para sus aplicaciones. Los Agentes Fsicos se pueden dividir en las siguientes categoras: Agentes Trmicos Calor Superficial Calor Profundo Fro Estimulacin Elctrica (Electroestimulacin) Hidroterapia Helioterapia Cinesiterapia

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Fig. Alberca de Hidroterapia

Forman los agentes fsicos un grupo muy heterogneo de recursos teraputicos, con unas particularidades intrnsecas. En trminos muy generales, los efectos primarios que estos agentes producen en el organismo humano se pueden clasificar en tres modalidades: Efecto trmico: producen calor. Efecto cintico: movilizacin de las estructuras orgnicas. Efecto qumico: ponen en marcha las reacciones qumicas.

Los efectos primarios desencadenan una gran variedad de acciones secundarias que van a repercutir en la fisiologa del organismo con una posible proyeccin teraputica.

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1.3 Cinesiterapia

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l trmino cinesiterapia viene del griego emesis (movimiento) y terapia (curacin). Es, por tanto, el conjunto de procedimientos teraputicos cuyo fin es el tratamiento de ser

las enfermedades aplicando al paciente una serie de movimientos, que pueden activos, pasivos o comunicados.

Es preciso distinguir la cinesiterapia de la cinesiologa. Etimolgicamente, cinesiologa significa tratado del movimiento, y en un sentido amplio es la ciencia del movimiento, concretamente el movimiento humano en todas sus formas, deportivas, laborales, etc. La cinesiologa estudia tambin el anlisis muscular y segmental, el anlisis del movimiento articular. La parte correspondiente a los movimientos teraputicos, son los que trata la cinesiterapia. La cinesiterapia, de forma aislada o utilizada conjuntamente con otros sistemas apolticos, ocupa un lugar preponderante como mtodo de trabajo en el tratamiento de muchas enfermedades, sobre todo del aparato locomotor, constituyendo una parte muy importante en la recuperacin de los enfermos. En general la cinesiterapia, se dirige a: Lesiones o anomalas musculares. Deformaciones esquelticas, sobre todo de la columna vertebral. Deformaciones o lesiones articulares. Ciertas deficiencias y enfermedades orgnicas y sus secuelas, sobre todo enfermedades del sistema cardiovascular, respiratorio, nervioso, digestivo, etc.

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1.4 Termoterapia y Crioterapia

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gentes fsicos naturales son los que encontramos libremente en nuestro alrededor en nuestro medio ambiente, y los podemos utilizar con una finalidad teraputica. Por

tanto sern cuerpos portadores de energa el agua, el sol, el viento, etc. Los agentes fsicos artificiales son los que el hombre puede crear para as utilizarlos con la misma finalidad curativa: lmpara de IR, de UV, radiadores de calor, etc. Agentes Trmicos: Cuando un tejido en el cuerpo se encuentra daado, una C respuesta automtica es iniciada para intentar curar el tejido y regresarlo a su estado normal. Este proceso natural se refiere a una inflamacin. La etapa inicial inflamacin regeneracin tisular, puede ser alterada (acelerada o desacelerada) a travs del uso de agentes trmicos. Son usados para modificar la temperatura del tejido circundante y nos proporciona un cambio en la cantidad del flujo sanguneo del rea daada. Adems de los cambios vasculares, los de temperatura tambin tienen efecto en el metabolismo del tejido circundante, adems de cambiar el tejido conectivo y neuromuscular. A travs del uso teraputico de cambios trmicos, el proceso de recuperacin puede acelerarse y el tejido daado es reestructurado rpidamente hasta llegar a tener una fuerza e integridad ptimas. El alcance de los cambios teraputicos causados por alteracin de la temperatura del tejido, depende del agente termal aplicado, la cantidad de tiempo que el tejido es expuesto a ste y las caractersticas del tejido a tratar. El fisioterapista debe de estar continuamente monitorizando y reexaminando al paciente para estar seguro que el Agente Trmico seleccionado, es el apropiado y que el tratamiento sea exitoso. En caso de los agentes Trmicos, la decisin acerca de qu tipo de agente Trmico se va a utilizar est basada en una evaluacin de los sntomas del paciente. Calor Superficial: Crea un incremento en el flujo sanguneo en el flujo sanguneo en el tejido cutneo, cerca de la superficie, de este modo puede reducir el dolor, el espasmo muscular, permite un incremento en la movilidad y promueve la mejora del paciente. A continuacin se mencionan los principales agentes fsicos artificiales para aplicar este tipo de calor. Por ejemplo:

Compresas Calientes: Son unas bolsas especiales, disponibles en varias formas (dependiendo de la superficie a tratar), las cuales estn rellenas de gel de slice y stas son sumergidas en un compresero (recipiente que tiene un control de

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FISIOTERAPIA PARA NIOStemperatura para el agua que contiene). Estas compresas son aplicadas al rea afectada encima de toallas para prevenir el sobrecalentamiento que puede provocar quemaduras en la piel del paciente.

Fig. Compresas para Termoterapia

Fig. Aplicacin de las Compresas Calientes

Calor Profundo: Este tipo de calor produce efectos fisiolgicos muy similares a los del calor superficial pero, aumenta la profundidad del calor en el tejido. Los pacientes con disfuncin articular, por ejemplo, pueden recibir mas beneficios teraputicos de la aplicacin del calor profundo que del a del superficial.

Fig. Ultrasonido para Fisioterapia (Aplica Calor Profundo)

Crioterapia: Las diferencias de temperatura producidas por la aplicacin de agentes fros causan un decremento del flujo sanguneo y nos ayuda a combatir

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FISIOTERAPIA PARA NIOSel dolor. Se puede aplicar por medio de Bolsas de Hielo, Tina de Remolinos fra, entre otras. 1.4.1 Efectos Fisiolgicos La termoterapia (y la crioterapia) no constituyen un tratamiento fisioterpico vlido por s mismos, sino que ayudan a otras tcnicas a tener mejor efecto sobre el paciente Se define la termoterapia como la aplicacin de calor para conseguir fines teraputicos, y para ello se vale de los siguientes efectos fisiolgicos:

Aparato circulatorio: Produce una vasodilatacin con apertura de capilares cerrados y aumento de su dimetro. Existe lo que se denomina accin consensual: se generaliza la reaccin local del rea que estamos sometiendo a calor; esto ocurre por 3 mecanismos: sistemas simptico y parasimptico (que abren los capilares) y reaccin vascular (histamina liberada). Esta vasodilatacin depender en extensin y profundidad de la intensidad y duracin de la sesin calorfica. Este efecto dilatador provoca una mejora de la circulacin y metabolismo y, por tanto, efecto analgsico. Disminuye adems las contracciones musculares de origen perifrico. Tambin aumenta la extensibilidad de tendones, cpsulas y msculos (mejora del tejido colgeno).

Corazn: Taquicardia con aumento de volumen/minuto. Cada de la presin arterial. Aparato circulatorio: Tiende la sangre a la alcalinidad, aumenta la fagocitosis, disminuye la coagulabilidad y viscosidad de la misma. Disminuye la glucemia. Aparato digestivo: Tiende a disminuir las secrecciones, aumentando el tono y movimientos. Aparato urinario: Aumenta la diuresis. Si la hipertermia es general y por mucho tiempo, puede llega a la oliguria. Aparato respiratorio: Aumenta la frecuencia respiratoria y la ventilacin. Aparato neuromuscular: Si es de corta duracin aumenta la sensibilidad, pero si es de larga duracin el efecto es sedante y analgsico, aumentando la cronaxia. Piel: Aumenta la temperatura, la sudoracin y se produce hiperemia.

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FISIOTERAPIA PARA NIOSLa crioterapia es la aplicacin de fro con fines teraputicos y lleva a cabo una accin vasoconstrictora, disminuyendo el metabolismo basal, la conduccin nerviosa y la eficacia de la contraccin muscular. Los efectos fisiolgicos que obtenemos son: Disminucin de la temperatura Vasoconstriccin: si el fro es intermitente, pero hay una vasodilatacin si el fro es constante. Si el hielo es aplicado por mucho tiempo y de manera intensa se afectan los vasos ms profundos habiendo robo de sangre del interior.

Presin arterial que desciende, disminuyendo la presin cardiaca, sobre todo si se aplica el fro a la regin precordial. Aparato respiratorio: se produce una profunda inspiracin, a continuacin una pausa y luego una larga espiracin. A continuacin taquiapnea. Sistema muscular: Aumento de la excitabilidad si el efecto crioterpico es breve; pero si se aplica prolongadamente, disminuyen el tono y la excitabilidad; disminuye el espasmo muscular y la espasticidad.

Sangre: Produce una leucocitosis, aumenta la viscosidad, la hemoglobina y el nmero de hemates. Disminucin de edema en traumatismos recientes, que lleva a disminucin del dolor.

Sistema nervioso: es excitante si la aplicacin del fro es instantnea; a largo plazo el efecto ser anestsico.

1.4.2 Mtodos de Aplicacin de la Termoterapia Los Mtodos de aplicacin de la termoterapia se dividen en dos grandes grupos: 1. Slidos:

Arena: Fundamentalmente de playa bien directa o artificialmente. Envolturas secas: Sbanas, lienzos. Almohadillas y mantas elctricas. Hidropoladores y compresas: Sobres con geles de slice que se calientan en estufas y duran mucho tiempo a elevada temperatura, pudiendo volver a utilizarse.

Termforos: Estructuras que pueden ser calentadas y utilizadas sobre el paciente (como las piedras). Manta elctrica

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2. Semilquidos:

Peloides (fangos): Son fangos de gel que llevan sustancias orgnicas/inorgnicas, secas o mezcladas con aguas mineromedicinales. Parafinas: El tratamiento implica sumergir una parte del cuerpo del paciente (generalmente las manos o los pies) en una mezcla de parafina derretida y aceite mineral que es mantenido a una temperatura de 175F. El calor de la Parafina produce el mismo relajamiento y reduccin del dolor que los otros tratamientos trmicos pero adems, deja la piel con una sensacin clida y suave, lo que permite un mejor confort al realizar al ejercitar el rea. Se utilizan para tratamientos menores.

Fig. Aplicacin de Parafina

Parafangos: son una mezcla de las dos anteriores: estn hechas con parafangos de origen volcnico y sales minerales. Gaseosa: se pueden utilizar corrientes de aire seco en una cabina.

1.4.3 Mtodos de Aplicacin de la Crioterapia

Cabina de aire fro: Poco usada en la actualidad. Hielo (Cold-Pack): aplicacin directa de bolsas de hielo o criogeles. Nieve carbnica. Aplicacin de criogel Compresas fras. Nitrgeno lquido a -160 -150C: Una de las aplicaciones ms frecuentes en fisioterapia.

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1.5 Hidroterapia

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a hidroterapia es la utilizacin teraputica del agua por sus propiedades fsicas. El agua puede ser tambin empleada de forma teraputica por sus propiedades

bioqumicas mediante la ingestin de aguas mineromedicinales (crenoterapia) o por la aplicacin de agua de mar (talasoterapia). Considerando que las aplicaciones teraputicas del agua pueden ser totales o parciales, se puede dividir la hidroterapia en general y local.

Fig. Alberca de Hidroterapia

1.5.1 Hidroterapia general Se aplican las tcnicas siguientes:

Baos generales o balneoterapia: Atendiendo a la temperatura del agua, los baos se pueden clasificar desde muy fros (1-13 C) a muy calientes (40-46 C). 1. Baos salados: Aumentan el poder de flotacin y el poder bactericida. 2. Baos carbonogaseosos: Producen sensacin de calor y euforia. 3. Baos de oxgeno: Su efecto es sedante e hipntico. 4. Baera UKS: Est provista de chorros en el fondo, que aaden al efecto beneficioso del bao los del masaje.

teraputicos. 1.

Hidrocinesiterapia o cinebalneoterapia: Es la forma de hidroterapia

ms utilizada y consiste en la realizacin de ejercicios subacuticos con fines Tanque de trabajo o piscina teraputica.

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FISIOTERAPIA PARA NIOS2. 3. Tanque de Hubbard. Piscina de natacin.

Duchas: Pueden ser de Vichy, marina, circulatoria, en abanico, de agujas, escocesa, etc. Afusiones: Consiste en derramar agua sobre el cuerpo a bajas temperaturas. Envolturas fras con sbana mojada. Cura de Kneipp: Combina la hidroterapia con el tratamiento diettico, ejercicios y vida al aire libre.

1.5.2 Hidroterapia local Las tcnicas que se aplican a nivel local son: a) b) Compresas hmedas (fras, calientes, neutras o alternas). Compresas calientes o secas. Baos de remolino (inferior y superior): Es un hidromasaje que Baos de contraste: Son inmersiones alternas de las

c) d)

combina el efecto trmico (agua a 43-46 C) y el efecto mecnico. extremidades en agua caliente (40-43 C) durante 4 minutos y fras (15-20 C) durante un minuto, empezando y terminando por el agua caliente. e) Fludoterapia (Calor seco): La Fluidoterapia consiste en el aumento de la temperatura muscular. Los efectos generados son el aumento de la microcirculacin, reduccin de la percepcin del dolor, reduccin de la inflamacin y aceleracin en procesos de cura en los tejidos. Las tcnicas que asocian masaje tienen las siguientes ventajas: Mejoran la circulacin perifrica. Reducen las contracturas musculares. Favorecen la movilidad articular. Mejoran la reaccin general del sujeto.

1.5.3 Dispositivos para Hidroterapia En Hidrocinesiterapia se pueden utilizar los siguientes dispositivos: a) Tanque de trabajo o piscina teraputica: Los circuitos son de l6 metros de largo por 4 de ancho y un metro de profundidad, rodeados de un foso para que los

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FISIOTERAPIA PARA NIOSfisioterapeutas puedan dirigir y controlar los ejercicios. Permite el tratamiento de 6 a 8 personas a la vez. b) Tanque de Hubbard: Su forma de mariposa est diseada para hacer ejercicios subacuticos individualmente, permitiendo la abduccin completa de los brazos y de las piernas del paciente y el acceso libre del fisioterapeuta a cualquier parte del cuerpo.

Fig. Tanque Hubbard

c) Piscina de natacin: Su concepcin se aproxima a la de una deportiva pero con dimensiones ms pequeas, 50 m de largo por 10 12m de ancho y profundidad de 1 a 3 m.

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Fig. Piscina

1.6 Electroterapia

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a electroterapia se define como la utilizacin teraputica de la corriente elctrica. Para que su aplicacin sea eficaz es preciso conocer sus bases fsicas, que permiten

la seleccin de una u otra modalidad, la adaptacin a las necesidades del paciente y una evaluacin de los resultados. Los aparatos deben reunir una serie de caractersticas: permitir la posibilidad de determinar con exactitud la energa elctrica de los impulsos y de modificar los parmetros de la corriente. Los aparatos pueden producir varios tipos de corriente, aunque sea en un nico mdulo, que a su vez consta de corriente continua o galvnica, interferenciales y para electrodos de vaco. Hay electrodos de diferentes formas y tamaos, metlicos y con esponja humedecida en solucin salina. El mtodo de aplicacin puede ser monopolar, bipolar, tetrapolar (se usa en interferenciales). 1.6.1 Indicaciones generales de la corriente elctrica El efecto excitomotor de la corriente elctrica puede proporcionar un programa de ejercicios a pacientes que son incapaces de hacerlo por dolor, limitacin del movimiento (traumatologa, aparato locomotor) o por otras alteraciones del sistema neuromuscular. La estimulacin del msculo sano (inervado) responde bien a impulsos aislados cortos y no

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FISIOTERAPIA PARA NIOSse debe usar pendiente progresiva, pues produce acomodacin. En el msculo denervado, con la aplicacin de la electroestimulacin se busca retardar la progresin de atrofia, si se tiene en cuenta que su velocidad de desarrollo decae exponencialmente con el tiempo; dado que la atrofia se inicia temprano, el tratamiento para que sea eficaz hay que actuar con rapidez. La electroestimulacin evita la aglutinacin intra e interfascicular y la formacin de esclerosis, perdiendo as la capacidad de contraerse. En este sentido puede ser de ayuda, aunque se haya iniciado tardamente en el perodo de denervacin y, por ltimo, mejora la circulacin y nutricin del msculo. El msculo denervado responde slo a impulsos aislados largos y pendiente progresiva.

Efecto vasomotor y trfico, para aumentar el riego sanguneo y mejorar el retorno venoso. Efecto analgsico, en dolor de origen neurolgico (neuritis, neuralgias, etc.), muscular (mialgias, hematomas musculares) y articular (contusiones, traumatismos, etc.).

1.6.2 Estimulacin neuromuscular transcutnea (TENS) La estimulacin nerviosa elctrica a travs de la piel, con electrodos de superficie, se llama TENS (Transcutaneous Elctrica Nerve Stmulation). Es una tcnica no invasiva de electroterapia analgsica que emplea comente alterna de baja frecuencia. Los antecedentes histricos del empleo de corrientes elctricas con fines analgsicos son numerosos. En 1965 Melzack y Wall propusieron la teora de la barrera o de la puerta de entrada para sentar las bases neurofisiolgicas de la electroanalgesia moderna. No se conocen an con total exactitud los mecanismos involucrados en la produccin de analgesia por electroestimulacin superficial. La disminucin o abolicin de la transmisin

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FISIOTERAPIA PARA NIOSdel impulso doloroso puede ocurrir a diferentes niveles del sistema nervioso, predominando uno u otro nivel segn la modalidad de estimulacin empleada.

Fig. TENS

1.6.3 Corrientes de alta frecuencia Estas corrientes utilizan frecuencias del espectro electromagntico correspondientes a bandas frecuentemente utilizadas de radio y televisin, permitiendo aplicaciones a los pacientes sin conexin directa de electrodos. 1.6.4 Ultrasonido Los ultrasonidos son vibraciones acsticas o sonoras de una frecuencia superior a 16KHz, que corresponden al umbral de la audicin huma; aunque los nios tienen un lmite de 20KHz, consideramos como lmite agudo medio los 16KHZ de los ultrasonidos. A diferencia de las radiaciones electromagnticas, las vibraciones sonoras son vibraciones mecnicas en un medio elstico, que partiendo de un foco generador, se propagan a travs de este medio como un movimiento ondulatorio a una velocidad determinada. Los ultrasonidos utilizados en fisioterapia tienen frecuencias entre 175 y 300 KHz y para su produccin contamos con un generador que produce corriente alterna de alta frecuencia y un transductor que convierte la corriente en vibraciones mecnicas (acsticas). La conversin se produce por la inversin del efecto piezoelctrico, por el cual, al someter un cristal a una carga elctrica, ste se deforma, deformacin que modifica el medio y que se transmite como vibracin mecnica.

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FIGURA 6.1 Ultrasonido

Efectos: Sobre tejido seo: el periostio est muy bien inervado por lo que el dolor por sobrecalentamiento nos alerta sobre una posible sobredosificacin. Los tejidos situados por delante se benefician de la reflexin e interferencia. Los situados detrs no reciben energa. Msculos: se calientan poco por su baja absorcin y gran vascularizacin. Tendones y ligamentos: Se calientan bien por las reflexiones del haz.

Los beneficios que obtenemos en estos tejidos son: Diatermia: Como dijimos anteriormente es mejor incluso que la que obtenemos con otros mecanismos como onda corta o microonda. Micromasaje: aumenta la extensibilidad de los tendones, la movilizacin de adherencias y mejora el tejido cicatricial. Efecto analgsico: disminucin de la transmisin del impulso nervioso y de la excitabilidad de la clula nerviosa. 1.6.5 Radiaciones Infrarrojas La radiacin infrarroja es un agente de calentamiento superficial englobado para unos dentro de la fototerapia (junto con la radiacin ultravioleta) y para otros junto a la diatermia. Es una radiacin electromagntica por lo que no necesita de un medio fsico para su transmisin, y sus longitudes de onda son mayores que las radiaciones del espectro visible, suelen estar comprendidas entre 7000 y 120.000 amstrong. Su produccin puede ser natural (radiacin solar) o artificial: todo cuerpo al ser calentado ya se convierte en un emisor de infrarrojos.

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FISIOTERAPIA PARA NIOS1.6.6 Radiaciones Ultravioleta Las radiaciones ultravioleta no produce efectos como las radiaciones infrarrojas por calentamiento de los tejidos, sino mediante reacciones fotoqumicas. Comprenden la parte del espectro electromagntico de longitudes de onda inferiores a la ms corta de la luz visible, y se suele situar entre los 136 y los 4000 amstrong. Las ms utilizadas en fisioterapia se dividen por su longitud de onda en: Tipo A: entre 3150 y 4000 amstrong. Tipo B: entre 2800 y 3150 amstrong. Tipo C: entre 1850 y 2800 amstrong. La produccin de la radiacin ultravioleta puede ser naturas a travs de las radiaciones solares, pero a diferencia de las infrarrojas, esta fuente natural solo contiene entre un 1 y un 2% y adems nunca del tipo C; por lo que la principal produccin va a ser artificial a travs de dos tipos de instrumentos:

Arco elctrico: es un aparato de descarga elctrica en el seno de un gas, se

componen de un arco elctrico de carbn en el seno de un gas (mercurio principalmente) y son los ms antiguos.

Lmparas: es un filamento incandescente normalmente de wolframio con algo

de mercurio en el interior de la lmpara, que al vaporizarse ampliaban el espectro de emisin. 1.6.7 Laserterapia La palabra LASER deriva de su acrnico ingles Light Amplification by Stimulated Emisin of Radiation; es decir amplificacin de luz por emisin estimulada de radiacin. El lser es una radiacin luminosa que se caracteriza por: Monocromaticidad: tiene un solo color, a diferencia de la luz visible que est formada por todo un espectro de longitudes de onda, la luz lser solo tiene una nica longitud de onda; por ejemplo, el lser de He-Ne, el ms utilizado en fisioterapia tiene una longitud de onda de 6328 amstrong, situada dentro del espectro visible en la banda del rojo. Los lseres utilizados en fisioterapia son de emisin continua y baja energa. Coherencia: todas sus ondas van en la misma fase, lo cual produce una enorme cantidad de energa.

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FISIOTERAPIA PARA NIOS Direccional: transmisin sin apertura de luz, es decir, no hay divergencia del haz. Gran brillantez.

1.7 Inmovilizaciones

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as inmovilizaciones son un mtodo teraputico que produce una fijacin ms o menos prolongada del cuerpo o de un segmento corporal y cuya finalidad es

mantener un reposo funcional, contener una determinada estructura o corregir una alteracin postural. El tiempo de aplicacin de una inmovilizacin debe ser el mnimo posible, as como los segmentos corporales inmovilizados, ya que en una inmovilizacin bien programada y ejecutada los efectos teraputicos son beneficiosos; pero tambin puede llegar a producir efectos nocivos que desencadenen secuelas patolgicas si los tiempos de inmovilizacin se prolongan y la tcnica es incorrecta. La ausencia de movimiento disminuye el valor fisiolgico del tejido muscular. Cuando el tiempo de inmovilizacin se prolonga el msculo puede atrofiarse; para evitar esto existe la posibilidad de tener una actividad muscular efectuando contracciones isomtricas sin que exista movimiento articular. 1.7.1 Tipos de Inmovilizaciones A pesar de los problemas que puedan surgir de una inmovilizacin, sta tambin posee unos efectos beneficiosos y unas indicaciones que son las que vamos a analizar, y que van a depender de los efectos que se deseen conseguir. Las inmovilizaciones se pueden clasificar en totales y locales o parciales.

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FISIOTERAPIA PARA NIOS Total: Este tipo de inmovilizacin se usa en casos muy excepcionales: politraumatizados, quemaduras muy severas, reumatismo poliarticular agudo, etc. Generalmente se hace en camas especiales, de altura regulable y somieres articulados, que nos permiten conseguir diferentes posiciones y flexiones; tambin se usarn los colchones de presin alternante. La postura bsica de la inmovilizacin debe mantener el tronco, miembros superiores e inferiores en posiciones de mxima funcionalidad, para evitar rigideces y posturas viciosas. Se evitarn las presiones continuas sobre los relieves seos (occipucio, escpulas, zona sacra y talones), para lo cual se usarn colchones de presin alternante y almohadillas especiales de silicona. Salvo en casos aislados, las inmovilizaciones debern colocarse manteniendo las articulaciones en posicin funcional.

Local o parcial: Este tipo de inmovilizacin se utiliza para impedir la movilidad de un segmento o regin corporal, debindose siempre respetar la mxima funcionalidad de las regiones vecinas. A su vez, las articulaciones o zonas inmovilizadas se colocan manteniendo posiciones funcionales que permitan realizar contracciones isomtricas de los grupos musculares afectados, salvo en casos excepcionales. Existe una gran diversidad de sistemas para efectuar este tipo de inmovilizaciones. Unos sistemas cuyas formas, tamaos y materiales irn en funcin de la finalidad que se desee conseguir.

Fig. Inmovilizaciones de brazo y pierna

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1.8 TraccionesPodemos considerar las tracciones teraputicas como una modalidad de la movilizacin pasiva consistente en la aplicacin de una fuerza a un segmento corporal, con el fin de conseguir:

Desplazamiento angular, ganar recorrido articular. Desplazamiento axil o axial: elongar una articulacin. A este tipo especfico de tracciones se le llama tambin elongaciones.

Fig. Traccin Angular

Estas tcnicas consisten en ejercer esfuerzos de traccin sobre las articulaciones con el fin de buscar una disminucin de las presiones articulares, generalmente respetando la fisiologa. Se aplican sobre el raquis y sobre las extremidades, tanto superiores como inferiores. Las tracciones y elongaciones teraputicas vienen dadas por dos factores muy importantes:

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FISIOTERAPIA PARA NIOS Intensidad de la fuerza que aplicamos exteriormente. Tiempo de tratamiento aplicado en la tcnica empleada.

1.8.1 Tipos de Traccin

Tracciones o elongaciones manuales. Se realiza manualmente por el fisioterapeuta.

Suelen consistir en estiramientos de corta duracin. En esta tcnica manual se realizar una traccin por s sola o asociada a deslizamientos con desplazamiento angular o axial.

Tracciones por sistemas peso-polea. Utilizaremos esta modalidad de traccin

segmentaria tanto de forma angular como de forma axial. En la traccin axial, colocaremos la primera polea en la prolongacin del segmento corporal a elongar. En la aplicacin de la forma angular, traccionaremos a la perpendicular del segmento que tratamos de desplazar. De esta forma, cuando conseguimos ganar grados en el desplazamiento angular, corregimos la posicin de esta primera polea, ampliando siempre al mximo el brazo de palanca. Algunas veces es necesario colocar en suspensin el segmento corporal que va a ser tratado para de esta forma evitar los rozamientos. Este procedimiento presenta la ventaja de suprimir el peso del segmento de extremidad, permitiendo por ello reducir la carga.

FIGURA 8.5 Traccin por Sistema de Peso - Polea

Tracciones por carga directa. Permite lastrar una extremidad, lo que somete a las articulaciones a esfuerzos de traccin. Este lastre se coloca en la parte distal del brazo de palanca, siempre que la lesin del paciente nos lo permita. Cuando fraccionamos de forma axial en la extremidad superior, si sufre oscilaciones por desplazamiento del tronco el esfuerzo de traccin ser variable.

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Fig. Traccin Manual

Tracciones por medio de aparatos. Consiste en realizar la traccin utilizando sistemas electromecnicos, en los que se puede seleccionar la fuerza (kp) y el tiempo de duracin del tratamiento. Los ms utilizados son las mesas de elongaciones vertebrales y los artromotores.

Tracciones por suspensin distal. Se efecta colocando, ms all del extremo distal de la extremidad o del segmento de extremidad, la unin fija de la suspensin. Con este procedimiento conseguimos un esfuerzo de descompresin articular.

Fig. Traccin por suspensin distal.

Traccin percutnea. Se realiza el anclaje de la traccin mediante un vendaje circular a travs de la piel, provisto de una banda de tela inextensible en U sobre las caras interna y externa de la extremidad que se debe traccionar. Puede plantear complicaciones por problemas vasculares debido a la compresin. Est contraindicado en edemas distales.

Fig. Traccin percutnea.

Traccin esqueltica o transsea. Esta traccin se realiza a travs de los

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FISIOTERAPIA PARA NIOShuesos mediante la utilizacin de clavos o agujas. Se practica en las extremidades, tanto en superiores como en inferiores, las coloca el traumatlogo y pretenden la alineacin segmentaria, generalmente despus de una fractura.

Traccin cervical: En cuanto a la biomecnica, este tipo de extensin se puede aplicar de forma continua y de forma intermitente. En la forma continua el peso que se le aplica al paciente es ms pequeo. La traccin intermitente tiene dos fases: una primera en la que los msculos se contraen debido a la traccin aplicada, y una segunda o fase de relajacin muscular, ocasionada por el periodo de detraccin. Este tipo de accin permite aplicar mayor peso con menos molestias. La tcnica de aplicacin en las tracciones variar ligeramente segn la posicin en que se coloque al paciente:

Fig. Traccin Cervical

1. Paciente en sedestacin o traccin vertical. Se realiza mediante la aplicacin al paciente del collar de Sayre con apoyo occipito-mentoniano. 2. Paciente en decbito o traccin horizontal. Su principal ventaja consiste en la relajacin global del sujeto.

Tracciones dorsales: Su empleo es excepcional, pues son muy pocas las dorsalgias no reductibles por manipulaciones. Cabe, subdividir la regin dorsal en tres zonas de apical a caudal:

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De D1 a D4. Aqu se efecta la traccin de la misma forma que la cervical, a condicin de no colocar la contratraccin sobre los hombros, sino sobre la pelvis. De D4 a D8. Su tratamiento exige una doble traccin cervical mediante collar de Sayre, y lumbar segn el dispositivo habitual. La extensin a este nivel es

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FISIOTERAPIA PARA NIOSescasamente til.

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De D8 a D12. Se trata de igual forma que la traccin lumbar, a excepcin de efectuar los amarres de fijacin torcica ms alto que en las anteriores.

Tracciones lumbares: Al igual que en los dems tipos de traccin, se

empezara aplicando termoterapia profunda, calor profundo o diatermia. Se ha demostrado que el calentamiento de los msculos afecta a la actividad de sus fibras, con descenso de los husos neuromusculares a la contraccin, por lo cual se aplicar en contracturas antilgicas y en los tejidos fibrosados.

1.9 Suspensionterapia

L

os ejercicios en suspensin son una modalidad teraputica encaminada a suprimir la accin de la gravedad. Esto es, hacer "flotar" la extremidad tratada en el espacio con

un sistema de sostn, por lo que el segmento movilizado no est soportado por la musculatura del sujeto, sino que estar por el sistema de suspensin que se aplica. De esta forma se conseguir una relajacin de los msculos que no intervienen en el movimiento, provocando as la contraccin de los agonistas de forma selectiva. Los movimientos se realizan en un solo plano eje, y estn dentro de las tcnicas de cinesiterapia activa asistida o activa resistida. La suspensin mecnica suple a la suspensin muscular realizada en la raz del miembro por un cierto nmero de msculos, y permite la accin del msculo responsable del movimiento deseado, pues de esta forma evita rozamientos innecesarios. 1.9.1 Tipos de Suspensin

1. Suspensin vertical o pendular. Es aquella en la que el punto de enganche de laeslinga est situado en la vertical del punto de suspensin del miembro. En este caso la extremidad del miembro oscila como un pndulo a uno y otro lado del punto de reposo, del cual se aleja elevndose y describiendo un arco circular en un plano vertical. Este movimiento pendular no ser asistido por igual en toda su trayectoria, ya que ser menos asistido cuanto mayor vaya siendo el ngulo de movimiento en relacin con la vertical. Se emplea generalmente como tratamiento postural y de relajacin.

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FISIOTERAPIA PARA NIOS 2. Suspensin axial concntrica. Se realiza cuando el punto de pivotamiento o puntosuperior de enganche de la cincha est sobre la vertical del eje de la articulacin que se trata de movilizar (la cuerda de la eslinga est dirigida oblicuamente entre su punto de fijacin superior y las cinchas de suspensin del miembro). En este caso, la extremidad del miembro se desplaza horizontalmente, describiendo un arco de crculo en un plano horizontal, representando la base de la porcin de un cono descrito por el desplazamiento de la cuerda. Esta suspensin puede descomponerse en dos fuerzas: una fuerza vertical que corresponde al sostn del segmento que se moviliza, y otra horizontal axial de compresin articular.

3. Suspensin axial excntrica. Se realiza cuando el punto de enganche de la cuerdade la eslinga est en cualquier otra parte que no sea la vertical del eje articular o de la cinta de suspensin del miembro. En este caso, la extremidad del miembro tiende, por su propio peso, a situarse en la vertical del punto de suspensin.

4. Suspensin axial excntrica lateral. Este tipo de suspensin se realiza cuando elpunto de enganche est situado a nivel de la articulacin que crea el desplazamiento, pero est descentrada hacia el interior o hacia el exterior del segmento corporal del paciente. El movimiento describe un plano inclinado. La extremidad del miembro tender a ser llevada por la gravedad hacia la zona situada en la vertical del punto de suspensin.

5. Suspensin axial excntrica proximal. El punto de anclaje queda en laprolongacin del segmento, pero se desplaza hacia la parte proximal del paciente. De esta forma, se produce una mayor compresin en la articulacin; representa una fuerza de coaptacin articular, aumentando a medida que el ngulo formado por estas dos fuerzas se cierra, sea por el descenso del punto de suspensin, por el desplazamiento proximal de ese punto, o por la combinacin de ambos.

6. Suspensin axial excntrica distal. Se produce cuando el punto de anclaje quedaen la prolongacin del segmento, pero se desplaza hacia la parte distal de la extremidad del paciente. El ngulo formado por la direccin de las dos fuerzas, suspensin y gravedad, se invierte, y su resultante est dirigida al lado opuesto del eje articular. De esta forma, se produce una fuerza separadora de la articulacin.

7. Suspensin indiferente. Se le da este nombre cuando el punto de anclaje no estdeterminado y su lugar no influye en el montaje. Este tipo de suspensin se puede

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FISIOTERAPIA PARA NIOSrealizar en el segmento crural para ejecutar movilizaciones a nivel de la articulacin de la rodilla.

8. Suspensiones elsticas o de resorte. Son realizadas por sistemas de suspensinextensibles o resortes. Se efectan siguiendo las mismas modalidades que las fijas. Los desplazamientos del segmento de extremidad ya no son tan rigurosos, pero sufren una especie de flotamiento. El sistema elstico almacena una parte de energa, que restituye rpidamente. Se emplea en ejercicios globales o para la bsqueda del relajamiento muscular, favoreciendo en ciertos pacientes sus posibilidades motrices.

1.10 Poleoterapia

C

onocemos por poleoterapia al tratamiento fisioterpico por medio de unas mquinas simples que son las poleas, constituidas por una rueda provista de un eje que le

permite girar libremente, y con una llanta de forma apropiada para que pueda arrastrar o ser arrastrada por una correa, cuerda o cadena. Las poleas permiten cambiar la direccin de una fuerza sin variar su magnitud. La poleoterapia estudia los mtodos de reeducacin activa o pasiva con circuitos constituidos por poleas, que en este caso se utilizan para modificar la orientacin de la fuerza exterior aplicada, contra la que debe oponerse un determinado grupo muscular. Esta fuerza, por un juego inverso de poleas, puede ser capaz de ejercer una traccin sobre las palancas articulares de esos mismos msculos. Este tipo de tratamiento se encuentra dentro del apartado de movilizaciones activas y pasivas. Se pueden realizar con suspensin o sin ella, segn sea la articulacin en la que se aplique el tratamiento.

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1.11 Ayudas Para la MarchaSe pueden clasificar atendiendo al grado de estabilidad que proporcionan.A) Ayudas fijas. Aseguran una sujecin manual a un punto fijo con respecto al suelo, dando al sujeto la seguridad necesaria en las primeras fases de la reeducacin. Son de distintos tipos:

Las barras paralelas: constituyen un elemento de reeducacin de la marcha, compuesto por dos barras normalmente metlicas, dispuestas en un plano horizontal y ancladas al suelo. Su principal utilidad es la de asegurar la estabilidad del sujeto en los planos frontal y sagital. En ellas se pueden efectuar todos los ejercicios preparatorios para cualquier tipo de marcha.

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Fig. Barras Paralelas

La barra fija: se compone de una sola barra anclada a la pared. Contribuye a la readaptacin del sujeto a las actividades cotidianas. momento de paso a otro tipo de ayuda. Puede determinar el

B) Ayudas autoestables. Presentan gran estabilidad, debido a la amplia base de apoyo que tienen. Constituyen un segundo paso en el proceso de readaptacin del sujeto. Son ayudas autoestables las siguientes:

Los cuadros de marcha y andadores: proporcionan la mayor estabilidad dentro de este grupo, por su mayor base de sustentacin. Algunos modelos pueden llevar ruedas para facilitar su desplazamiento. Su uso se limita habitualmente a interiores. Por su gran estabilidad permiten una marcha en tres tiempos: avance del cuadro, de un miembro inferior y despus del otro. Cuando el equilibrio del paciente mejora y puede hacer una marcha en dos tiempos, avanzar simultneamente el andador y el miembro inferior afectado, deber pasar al uso de una ayuda menos estable.

Los bastones multipodales: presentan una base amplia de apoyo, ya que disponen de tres o cuatro puntos de contacto con el suelo. La fuerza ejercida sobre la empuadura debe estar centrada sobre la base de apoyo del bastn, forzando al paciente a dar pasos cortos y, por tanto una marcha lenta. Son difciles de utilizar en escaleras.

C) Bastones: Se incluyen bastones y muletas. Son los ms utilizados, se indican en dficits funcionales de una o ambas extremidades inferiores, en patologa musculoesqueltica y neurolgica. Cuando los dficits son importantes es preferible el uso de muletas al de los bastones simples, y si estn tambin afectados los miembros superiores ser necesario modificarlos. Pueden ser de diferentes tipos:

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Fig. Bastones

Los bastones simples: tienen como principal funcin proporcionar equilibrio y aumentar la sensacin de estabilidad, al producir un aumento en la base de apoyo. Las muletas de apoyo en antebrazo: constituyen la ayuda para la marcha ms funcional para la descarga y el balanceo. En el apoyo sobre la empuadura y la abrazadera de antebrazo proporciona estabilidad al trabajo del trceps braquial y los msculos dorsales, as como posibilita la transferencia de parte del peso del cuerpo al suelo. Estn indicados en periodos de utilizacin prolongada.

La muleta de apoyo en brazo: Tiene como objetivo mantener el codo extendido en casos de debilidad del trceps braquial. Las muletas de apoyo simultneo en codo y antebrazo: estn indicadas en poliartritis con nexo de codo y/o con limitaciones de la movilidad de la mueca. Las muletas axilares: proporcionan mayor estabilidad lateral que las de apoyo en antebrazo pues, al tener un apoyo directo sobre la parte superior del cuerpo, disminuye su movilidad rotacional habitual al caminar.

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Fig. Muletas

D) Accesorios de ayuda para la marcha. La parte distal del bastn tiene una doble funcin, ya que por un lado amortigua el impacto de la ayuda con el suelo y por otro sirve como sistema antideslizante. Normalmente se fabrican en caucho. Pueden ser de diferentes modelos; dependiendo del efecto deseado presentan forma de ventosa, planas, forma de estrella de cinco puntas, etc. Tambin pueden ser articuladas o flexibles, para que absorban parte del movimiento rotatorio en cualquier posicin de la ayuda.

2.1 Paso Patolgico Y Las Ayudas Ortsicas

A

proximadamente hacia los 12 meses de edad, el nio fsicamente sano suele alcanzar la independencia en la posicin bpeda. Esto le capacita, a travs de la

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FISIOTERAPIA PARA NIOSprctica, para la deambulacin como principal medio de locomocin. Su estructura sea, la movilidad articular y la alineacin de los diferentes segmentos de las extremidades inferiores experimentan un cambio fisiolgico progresivo desde el nacimiento, que indudablemente influir en desarrollar la destreza para la marcha autnoma. Por tanto, el aprendizaje, la maduracin y la configuracin de los huesos contribuirn al desarrollo de un paso maduro. Sin embargo, hay diferencias significativas cuando se compara la forma de andar de un nio con la de un adulto.

2.1.1 Rasgos Posturales del Paso Inmaduro EI paso de un nio de un ao muestra los siguientes rasgos posturales: La pelvis se inclina hacia delante con limitacin de la movilidad para la extensin a nivel de la columna lumbar; por ello, observamos una inclinacin anterior del tronco con los brazos en elevacin y retropulsin. La inclinacin plvica es un mecanismo importante para el mantenimiento del equilibrio en el nio que est creciendo. Esta inclinacin facilita el ajuste de la distribucin del peso del cuerpo sobre el centro de gravedad cuando se alteran, con el crecimiento, las proporciones del cuerpo. La columna lumbar crece rpidamente en los primeros aos de vida; as, la hiperextensin lumbar a esta edad es la principal influencia en el aumento de la lordosis lumbar. La flexin de la cadera es una caracterstica de alineamiento postural a esta edad. A los 24 meses, esta flexin de cadera se habr reducido a 3, ya que el glteo mayor est activo durante la mayor parte de la postura bpeda y este msculo aplica una fuerza de torsin externa al fmur. La abduccin se debe al aumento de la base de sustentacin. Existe rotacin externa de caderas (cabeza y cuello femoral en anteversin).

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FISIOTERAPIA PARA NIOS El pie est abducido, manteniendo la rotacin externa de la cadera y pronacin en carga; esto beneficia la estabilidad posicional en el plano frontal. La pronacin fisiolgica del pie en carga a esta edad est favorecida por la base de sustentacin amplia, por la postura en rotacin externa, anteversin femoral, eversin de la superficie de contacto tibial y cuerpo del astrgalo, ligamentos an dbiles y varo del antepi. Con la prctica, se desarrolla el control de la movilidad del pie en los tres planos: la articulacin del tobillo, la subastragalina y la mediotarsiana. Los pies en abduccin hacen que cargue ms con el antepi que con el borde lateral durante el cambio lateral en el paso. Los flexores plantares del tobillo ayudan tambin a mantener el equilibrio. Los dedos en garra tambin suelen ser una caracterstica frecuente en la bsqueda de estabilidad en bipedestacin. Hay una ausencia de balanceo recproco en los brazos. Los pasos son cortos en longitud. El paso corto y la velocidad reducida del paso inmaduro suelen deberse a la falta de fuerza y de control de la musculatura en caderas, rodillas y tobillo, y a las fuerzas en propulsin con pronacin del pie. La fase de apoyo monopodal es corta, sobre un 32 % del ciclo total del paso. Esto indica que el nio carece an de estabilidad de cadera. Presenta una alta cadencia de pasos (con un promedio de 180 pasos por minuto), con un elevado grado de variabilidad. A medida que el nio practica los ajustes posturales y las reacciones de equilibrio, los pies mostrarn cada vez ms una consistente dorsiflexin de los dedos, en respuesta al desplazamiento posterior del peso del cuerpo. En el desplazamiento lateral del centro de gravedad, los pies evocarn respuestas de supinacin. Por tanto, entre las edades de 2 y 3 aos, hay una notable transicin desde la inmadurez hasta la madurez de los patrones de la marcha. Al final de esta etapa, se establecern los movimientos de la rodilla y el tobillo, as como el balanceo recproco de los brazos en la marcha, Las caractersticas que marcan el inicio de la maduracin del paso son:

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FISIOTERAPIA PARA NIOS Aumento en la velocidad de camina con pasos ms largos, debido al aumento de estabilidad en la pierna y el pie que carga. El nio de entre 2 y 3 aos de edad muestra una fase de apoyo monopodal ms larga. Tambin se observan patrones de movimientos maduros en las extremidades inferiores como las rotaciones, la flexin de rodilla ondulante) el golpe de taln. Aunque el balanceo de los brazos no sea realmente aparente, se pueden ir observando rotaciones entre los hombros y la pelvis. Si se compara el ciclo del paso con el de la edad de un ao, se observa que se van incrementando los ngulos de flexin de la rodilla y de dorsiflexin del tobillo. El nio en edad preescolar utiliza la marcha para conseguir nuevas habilidades motrices y va fortaleciendo la musculatura de las extremidades. As, podemos observar cmo entre los 4 y 7 aos la marcha alcanza el patrn del paso maduro, incrementando la longitud del paso y mejorando la estabilidad del apoyo monopodal y del pie. Las caractersticas de la alineacin, la estructura y la postura de un pie equilibrado en bipedestacin muestran que el peso del cuerpo que carga sobre el taln es del 61 %, sobre el borde lateral del 4%, y en el antepi del 35%. 2.1.2 El Paso Patolgico El paso anormal es una caracterstica comn de muchas patologas; el tipo de problema permitir entender el paso anormal y cmo el nio puede compensarlo. Distinguir las caractersticas de la disfuncin del paso en un paciente neurolgico puede ser dificultoso. El primer objetivo en la recuperacin de la funcin motriz debe ser ayudar al paciente a progresar en el movimiento, la estabilidad y las funciones adaptativas para conseguir controlar el paso. Pero la clave para ayudar al paciente a desarrollar una funcin de movimiento eficaz es entender las restricciones o disfunciones, tanto musculoesquelticas como neurolgicas, que afectan a la habilidad para marcha y para otras actividades motrices. Las limitaciones musculares, como son las contracturas de los tejidos blandos y las restricciones de los huesos, limitan la amplitud del movimiento articular. Estas

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FISIOTERAPIA PARA NIOSrestricciones de movimiento aumentan el esfuerzo muscular y, por tanto, limitan ms la habilidad para el paso funcional. La disminucin de la movilidad tambin limita la progresin y la estabilidad del paso, as como la capacidad del individuo para adaptarse a la superficie de apoyo. Disfuncin neuromuscular: En condiciones normales, los msculos actan en el paso de forma concntrica o excntricamente para controlar el movimiento. La debilidad muscular puede provocar una disminucin de la capacidad de generar fuerza para mover el cuerpo, as como restriccin en el control del paso, ya sea por prdida de control excntrico del tibial anterior o por la plantiflexin incontrolada. Ante estas dificultades, el nio puede suplir la debilidad aumentando la movilidad del tronco. Dficit sensorial: La sensacin es bsica para el mantenimiento del paso y constantemente necesaria para poder modificar el movimiento en respuesta a los cambios del entorno. Los impulsos sensoriales ejercen un papel muy importante en el control de la locomocin. Los impulsos somatosensoriales anormales pueden dar lugar, por ejemplo, a un paso atxico, provocando una desorientacin de las piernas en el espacio; si, adems, el nio tiene una informacin visual disminuida o inapropiada, aumenta la dificultad para controlar el paso. Por tanto, los problemas de la visin afectan tambin a la estabilidad del paso. Los dficits vestibulares pueden provocar un paso ms lento como, por ejemplo, un doble soporte prolongado. La alteracin del esquema corporal tambin puede conducir a una colocacin inapropiada del pie y dificultad para controlar el centro de la masa corporal en relacin con el cambio de la base de soporte de los pies. 2.1.3 Efecto De Las Disfunciones Del Pie En Las Diferentes Fases Del Paso Contacto del pie en el inicio del paso: El inicio del paso, cuando el pie contacta con el suelo, tiene un gran impacto en la estabilidad y la progresin. El contacto se realiza con el taln, seguido de una actividad excntrica del tibial anterior que permite controlar la plantiflexin del tobillo (el vector de la fuerza de gravedad es posterior al tobillo, creando un momento de plantiflexin) y hacer la transferencia del paso a todo del pie. Adems de la calidad de posicin del pie tambin asegura una base de soporte estable. En esta fase del ciclo del paso, las anomalas ms frecuentes que podemos

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FISIOTERAPIA PARA NIOSobservar en nios con problemas neuromotores son: contacto dbil con el taln, contacto plano del pie, contacto con el antepi, contacto realizado por el borde lateral o medial. Las causas que alteran este contacto son: contracturas en plantiflexin de la articulacin de tobillo, espasticidad de trceps, inactividad del tibial anterior, espasticidad de los msculos inversores, inversores inactivos.

La contractura en plantiflexin de la articulacin del tobillo: La contractura en plantiflexin de la articulacin del tobillo suele interferir en la estabilidad, ya que los segmentos que dependen del pie no pueden moverse adecuadamente, y la tibia no puede desplazarse anteriormente. El grado de inestabilidad depender de los grados de contractura en plantiflexin.

Espasticidad de trceps: Muchas veces, el nio compensa esta disfuncin haciendo contacto con el pie entero en el suelo, a expensas de una excesiva extensin de la rodilla e inclinando la tibia posteriormente. Por tanto, esta estrategia para iniciar el contacto del pie en el suelo depende de la posicin de la rodilla.

Inactividad del tibial anterior: La falta de actividad del tibial anterior da lugar a un contacto plano del pie, con golpe de taln y cada rpida del pie debido a una inadecuada contraccin excntrica del tibial anterior.

Espasticidad de los msculos inversores: El pie varo con excesiva inversin es caracterstico, por ejemplo, de algunos nios con espasticidad de la articulacin del tobillo. Con el pie en varo se eleva el primer metatarsiano, con el consiguiente contacto del pie por el soporte lateral. La actividad inapropiada del msculo soleo durante el balanceo final del paso es una de las causas ms comunes. La excesiva inversin se asocia a menudo con actividad del tibial anterior e inactividad de los extensores de dedos.

Inversores inactivos: La causa ms comn del valgo es la debilidad muscular o la inactividad de los inversores de tobillo (inactividad o debilidad del soleo). Con la excesiva eversin del pie, se observa un soporte excesivo en la porcin medial del pie, en particular de la primera cabeza metatarsiana.

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Fig. Pie Varo

Fase media del paso: En esta fase, el pie entero contacta con el suelo, est estacionado y el avance de la tibia se controla por el grado de contraccin excntrica del msculo soleo. Es necesaria una ligera progresin tibial encima del pie con un mnimo de 5 de dorsiflexin. A medida que el pie avanza, en la fase de estacionamiento, el centro de presin se mueve hacia las cabezas metatarsianas y el taln despega. Finalmente, el centro de la masa corporal cae a la base de soporte de la pierna, que hace el soporte y acelera el cuerpo. Las causas que alteran especialmente esta fase del paso son la excesiva extensin de la rodilla, la excesiva flexin de la rodilla o la excesiva flexin de las caderas. La excesiva extensin de la rodilla: Se puede manifestar por un empuje extensor o hiperextensin de rodilla. Esta excesiva extensin de la rodilla significa que la tibia no puede avanzar encima del pie estacionado, es decir, la articulacin del tobillo no permite el grado de dorsiflexin adecuado para dirigir la tibia anteriormente, con los subsiguientes cambios de presin en el pie. Las causas de la excesiva extensin de la rodilla que interfieren en esta fase media son:

1. Contractura en flexin plantar, ya que limita el avance de la tibia encima del piedurante la fase estacionaria. Si la contractura es elstica, el resultado puede ser una posicin inadecuada del contacto del pie en el suelo.

2. Espasticidad de los msculos de flexin plantar. La espasticidad de estosmsculos no permite la flexin de la rodilla, en direccin de avance, y la coloca en hiperextensin durante la fase de soporte.

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FISIOTERAPIA PARA NIOS 3. Cuadrceps espstico. La ligera flexin de la rodilla que se genera cuando el pierecibe el soporte ayuda a absorber el choque del soporte de peso. La espasticidad del cuadrceps provoca una respuesta excesiva en la flexin y una prematura extensin de la rodilla.

4. Compensacin ante la debilidad del cuadrceps. La debilidad del cuadrcepsprovocar una dificultad para controlar la flexin de la rodilla durante el soporte. Durante la fase media, la compensacin primaria es la hiperextensin de la rodilla, ya que el movimiento del peso del cuerpo hacia delante servir como fuerza extensora de la rodilla. Existe una serie de desventajas cuando los nios usan como estrategia la hiperextensin de la rodilla. La limitacin para la flexin de sta durante el soporte provoca un aumento del impacto del peso del cuerpo sobre las estructuras internas de la rodilla, que puede provocar lesiones con el tiempo. La excesiva flexin de la rodilla: Puede estar provocada por una actividad inadecuada o insuficiente de los msculos de flexin plantar, contractura en flexin de la rodilla, hiperactividad de los isquiotibiales o excesiva flexin de la cadera.

1. Insuficiente actividad de los msculos de flexin plantar. La inadecuada actividaddel trceps produce una excesiva dorsiflexin del tobillo y puede aumentar la flexin de las rodillas de 15 a 30. La flexin permanente de las rodillas aumenta las demandas del cuadrceps, que se contrae excntricamente para estabilizar la rodilla. La inadecuada actividad del trceps puede estar provocada por debilidad, por hiperestiramiento quirrgico del tendn de Aquiles o por uso excesivo de una rtesis rgida de tobillo.

2. Contractura en flexin de la rodilla. La contractura en flexin de la rodilla puedeprovocar una postura flexa de rodilla durante la fase estacionaria.

3. Hiperactividad de los isquiotibiales. La hiperactividad de los msculos isquiotibialessuele manifestarse por una prematura o prolongada actividad de stos. La actividad de los isquiotibiales a menudo se utiliza para compensar la debilidad de los glteos mayores y aductores mayores, lo que ayuda a estabilizar al tronco, pero conduce a una prdida de extensin de la rodilla en bipedestacin. Excesiva flexin de la cadera: Las causas que provocan una excesiva flexin de las caderas suelen ser la espasticidad de los flexores de la cadera o una contractura en

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FISIOTERAPIA PARA NIOSflexin de la cadera, como compensacin por una debilidad del cuadrceps, debilidad de los extensores de la cadera y dolor.

1. La espasticidad de los flexores de la cadera da lugar a un flexo de cadera, queconduce a una inclinacin anterior del tronco durante la fase estacionaria del paso.

2. La contractura en flexin de la cadera puede afectar a la estabilidad y laprogresin del paso. La cadera no puede extenderse en una posicin neutra y el tronco se flexiona llevando el centro de la masa corporal por delante de la articulacin de la cadera. La gravedad lleva al tronco hacia delante con ms flexin, lo que obliga a una demanda adicional de los msculos extensores de cadera para evitar que el tronco se colapse hacia delante y pierda la estabilidad. Una postura compensadora que utilizan los nios con el fin de disminuir el trabajo de los extensores de la cadera es el aumento de la lordosis lumbar. Una contractura en flexin de la cadera de 15 puede compensarse con un aumento de la lordosis, a menos que la postura haya provocado una prdida de flexibilidad espinal. Otra alternativa para compensar la contractura en flexin de la cadera es la flexin de las rodillas, compensacin que permite estabilizar la pelvis. Sin embargo, la flexin de caderas y rodillas provoca un paso flexo, y a menudo se puede observar en nios con parlisis cerebral como un patrn compensador provocado por una inadecuada extensin de la cadera. El aumento de flexin de las rodillas tambin requiere una excesiva dorsiflexin del tobillo y restringe la progresin del paso. 3. Debilidad del cuadrceps y de los extensores de cadera. Ambos problemas desplazan al cuerpo anteriormente, y en esta situacin la gravedad cae por delante de la rodilla, lo que provoca una gran inestabilidad. 4. Dolor. Patologas como la artritis de cadera producen dolor y conducen a una postura flexa de cadera que reduce al mnimo la presin interarticular. Otras alteraciones que provocan asimetras posturales en la fase media del paso Por ejemplo, la debilidad unilateral de los abductores de la cadera (glteos medios), que provoca una cada de la pelvis contralateral. Esta postura condiciona tambin un aumento de la aduccin en el lado contralateral, una disminucin de la estabilidad en la base de soporte y un desplazamiento medial del miembro. La

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FISIOTERAPIA PARA NIOSespasticidad de los aductores de las caderas tambin causa estas compensaciones, ya que conduce a una debilidad de los abductores. Fase de balanceo: En la fase de balanceo, hay una progresin de las piernas y nueva colocacin del miembro, que se prepara para la estabilidad del soporte. Esto requiere un pie libre durante el tiempo de balanceo, que ser ms corto en relacin con el de la base de soporte. Los flexores de la cadera ayudan a generar la velocidad suficiente iniciar el balanceo para flexionar la rodilla. La fase de balanceo se puede alterar por los siguientes problemas: Debilidad de los flexores de la cadera: La debilidad de los flexores de la cadera produce una inadecuada flexin de sta; se pierde la flexin de la rodilla en el balanceo, ya que el nio no es capaz de generar suficiente flexin de cadera para flexionar indirectamente la rodilla. La preparacin del pie se reduce, disminuye la longitud del paso, y se altera el contacto del taln en el suelo y, en consecuencia, la estabilidad. Las estrategias compensadoras que utiliza el paciente para contrarrestar esta debilidad pueden ser: inclinacin posterior de la pelvis, rotacin anterior de la pelvis, abduccin de la cadera o balanceo lateral del tronco. Los nios con una disminucin de la propiocepcin tambin suelen realizar una hiperextensin de cadera en la fase terminal del paso.

Contractura en extensin de la cadera: La contractura en extensin de la cadera disminuye la capacidad para flexionar la rodilla y limita el pie para poderse preparar adecuadamente en la fase de soporte, lo que provoca un arrastre del pie.

Contractura o espasticidad de trceps: La contractura y la espasticidad de los msculos de flexin plantar tambin afectan a la preparacin del pie, ya que no generan suficiente flexin de tobillo ni libertad para preparar el pie en el soporte.

Contractura en flexin de la rodilla: La contractura en flexin de la rodilla impide que sta se pueda extender completamente al final de la fase de balanceo, lo que afecta a la capacidad para colocar el pie adecuadamente y poder transferir el peso. Se reduce la estabilidad y aumenta el esfuerzo muscular de la rodilla.

Hiperactividad de los isquiotibiales: La hiperactividad de los isquiotibiales provoca una inadecuada extensin de la rodilla durante la fase terminal del paso.

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FISIOTERAPIA PARA NIOSEl patrn en triple flexin de las tres articulaciones impide poder extender la rodilla en la fase terminal del balanceo. Fase terminal del paso: Empieza cuando el centro de gravedad se desplaza por delante de la rodilla y posteriormente a la cadera, mientras el taln se eleva y se prepara para el despegue del pie. A continuacin se mencionan sus alteraciones:

Contractura en flexin de las caderas: La insuficiente extensin de las caderas provoca una inclinacin anterior de la pelvis. En esta situacin, el muslo, en relacin con la cadera, no se mueve hacia atrs. Ello provoca un acortamiento de la longitud del paso y reduce la progresin del cuerpo hacia delante.

Espasticidad del trceps: La espasticidad del trceps produce un despegue inadecuado de los dedos del pie, que, en la fase terminal, es el resultado de un aumento de la extensin de rodilla. La ausencia de flexin de la rodilla hace que el despegue del pie sea ms difcil, y requiere que los flexores de la rodilla y la cadera trabajen ms para poder levantar el miembro durante la fase de balanceo. En estas condiciones, el nio suele arrastrar el pie.

2.1.4 Subir y bajar escaleras Las actividades de subir y bajar escaleras implican movimientos recprocos de las piernas. Para subir escaleras, es preciso que se generen fuerzas concntricas en la rodilla y el tobillo para progresar anteriormente y verticalmente. En la fase estacionaria, se requiere mayor estabilidad para que la pierna avance en el siguiente escaln. Sin embargo, cuando se bajan escaleras, se requiere mayor fuerza excntrica en las caderas, la rodilla y los extensores del tobillo para que puedan controlar la posicin del cuerpo en respuesta a la fuerza aceleradora de la gravedad. La absorcin de la energa y el descenso controlado se aseguran a travs de la actividad anticipadora del trceps y antes de que el pie contacte con el escaln. Para un paciente con dficit neurolgico, el dficit del control concntrico afectar en primer lugar a la actividad de subir escaleras, y el mal control excntrico afectar a la hora de bajar escaleras, tambin suelen afectar los dficit visuales suelen afectar tambin. 2.1.5 Tratamiento Con Frulas Y rtesis Para El Paso Patolgico

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FISIOTERAPIA PARA NIOSEl objetivo de la intervencin mediante rtesis y frulas en nios con lesin neuromotriz crnica debe ser la proteccin de los cartlagos y los tejidos blandos de los efectos deformantes de las fuerzas tensionales y del soporte inadecuado. Los objetivos que hay que tener en cuenta cuando se propone una rtesis o frula son: A. Prevencin de la deformidad. La rtesis puede prescribirse para prevenir una deformidad que se prev que puede ocurrir o aumentar. Las rtesis se utilizan para estabilizar las estructuras seas durante el crecimiento; adems, aplican fuerzas correctivas en las articulaciones que mantienen el soporte y carga del cuerpo. Las rtesis tambin pueden usarse despus de una intervencin quirrgica para mantener la correccin. B. Mantener la alineacin y mecnica articular adecuada. La mejora estructural del pie y del tobillo dicta la eficacia con la que se realiza la fuerza muscular, pero lamentablemente el trabajo ortopdico pasa por alto algunas veces mantener la alineacin articular adecuada. Algunas rtesis dejan el soporte plantar plano, y no se alinean las articulaciones subastragalina y mediotarsiana en una posicin funcional. Las rtesis deben alinear, no solamente el plano sagital, sino tambin las estructuras del medio y retropi. La alineacin debe ser el principal objetivo. C. Proporcionar un arco de movimiento variable cuando est indicado. En pacientes que andan, a veces es necesario restringir ciertos grados de movimiento, ya sea para ayudar a incrementar la movilidad de msculos dbiles, o para oponerse a la musculatura espstica, intensificar el equilibrio muscular, mejorar el paso del paciente que ha perdido el control del patrn de paso normal o proteger ciertos tejidos tras una intervencin quirrgica. Las rtesis articuladas de pie-tobillo ofrecen diferentes opciones para facilitar un movimiento normal. Por ejemplo, se puede restringir la flexin plantar mientras se permite la dorsiflexin libre, o viceversa un pie equino se requiere un tope para la flexin plantar y se permite una flexin dorsal libre. Por el contrario, cuando existe un paso flexo por debilidad muscular o por hiperestiramiento del tendn de Aquiles, se requiere un tope para evitar la excesiva dorsiflexin de tobillo y, por consiguiente, disminuye el paso flexo. El tope para evitar la excesiva dorsiflexin tambin se puede usar en nios con mielomeningocele. D. Facilitar la funcin. La rtesis no debe restringir el movimiento, sino estimular la funcin. El criterio del fisioterapeuta es especialmente importante a la hora de valorar el

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FISIOTERAPIA PARA NIOSajuste y funcin de la rtesis, ya que sta puede necesitar modificaciones a medida que la funcin muscular y habilidad del nio cambian, puesto que la rtesis no debe dificultar el progreso motor del nio. E. Proteccin y contencin de los msculos antigravitatorios dbiles. La debilidad normalmente ocurre como consecuencia de un perodo largo de desuso muscular o despus de una intervencin quirrgica. Puede provocar un sobreestiramiento del tendn y de los tejidos conjuntivos subyacentes. La debilidad de algunos msculos afectados se compensa por un sobreesfuerzo de otros grupos musculares. Si stos no se protegen y no se les proporciona la contencin necesaria, las consecuencias funcionales y biomecnicas pueden ser devastadoras, por ejemplo el paso en triple flexin por debilidad del trceps sural. F. Control del tono muscular. El alineamiento estructural del pie promueve una mejora de la potencia muscular. El mantenimiento de la alineacin reduce la necesidad de buscar estabilidad con mecanismos de equilibrio compensadores que a veces generan un tono muscular excesivo. G. Mejora la experiencia motriz. Un soporte abriendo las estructuras del pie y tobillo facilita la estabilidad de la postura vertical. As, los nios que no andan se benefician de la experiencia y de los aspectos fisiolgicos que puede proporcionar un programa de carga en bipedestacin (ya sea con standing o con plano ventral). El soporte biomecnico distal ayudar a realizar una mejor carga alineada en bipedestacin, evitando el proceso de deformacin de los pies. H. Consideraciones de esttica y peso. Los termoplsticos, los polipropilenos decorativos y las resinas de polister termo conformadas ofrecen un valor esttico y son muy ligeros. Las mejoras recientes en el diseo de las rtesis permitirn en un plazo breve aumentar su duracin, confeccionadas con espesores reducidos y mejorar su esttica. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, sea cual sea el tipo de rtesis, ninguna opcin sustituye a un programa de ejercicios teraputicos bien orientado. La fuerza antigravitatoria y el control del tronco y la pelvis son esenciales para mejorar el equilibrio dinmico. Los sistemas de soporte del pie no son suficientes para suplir la fuerza proximal y su organizacin.

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Fig. rtesis para Miembro Inferior

2.1.5.1 Utilizacin de splints (frulas) Las frulas pueden ser hechas por el fisioterapeuta utilizando materiales econmicos y de fcil manejo, por ejemplo material termoplstico. Las splints para las extremidades inferiores se utilizan en los siguientes casos:

Como alternativa a las rtesis para nios pequeos que crecen rpidamente. As se puede evitar al principio el gran desembolso que suponen las rtesis. Como sistema de soporte distal durante la sesin de fisioterapia. El fisioterapeuta podr observar cmo incide la splint en el control postural y los posibles cambios de tono en la funcin del paciente.

Despus de una intervencin quirrgica, para aumentar la estabilidad y el control distal. La desviacin anormal de las estructuras del pie merece una atencin especial para realinear las estructuras. El alargamiento del tendn se debe proteger de un posible sobreestiramiento.

Si no existe contractura en tejidos blandos, la splint puede facilitar el proceso de control postural reduciendo la demanda de mecanismos compensadores. Como herramienta de evaluacin. Para alinear las estructuras del pie en una posicin funcional ptima, el equipo teraputico debe valorar la influencia que ejerce la splint en el pie en una marcha deficitaria. En estos casos la splint puede servir como ayuda para identificar y proponer el tipo de rtesis que requiere un paciente, sobre todo cuando existen problemas para seleccionar el modelo y diseo.

Como soporte distal provisional. La prescripcin de una rtesis muchas veces no se realiza en el momento oportuno. Una splint se puede confeccionar y entregar en la misma sesin de fisioterapia. De esta forma, el nio recibe un sistema de soporte adecuado mientras se espera la prescripcin o fabricacin ortsica.

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FISIOTERAPIA PARA NIOSModelos de splints: Las splints o frulas del pie realizadas con material termoplstico pueden ser fijas o proporcionar un rango de movimiento. Splint fija: Para nios que andan y tienen una deformidad en equino funcional, se puede confeccionar una splint a 90. Sin embargo, una splint fija a 90 impide la excursin anterior de la tibia que debe avanzar sobre el pie plantgrado durante la transicin postural, agacharse en cuclillas o levantarse a bipedestacin desde sedestacin. Para nios gravemente afectados, con un pronstico reservado para la ambulacin, pero que diariamente se ponen en bipedestacin, son mejores las splints fijas, mientras cargan en bipedestacin, para proteger pies y tobillos de la mala alineacin.

Fig. Splints

Tambin puede usarse, como medida a corto plazo, para imitar la coactivacin de msculos en tobillo, que normalmente ocurre en los primeros meses de marcha autnoma en los nios con hipotona y debilidad muscular. Se puede usar para la noche y permite mantener la extensibilidad de los flexores plantares de tobillo y tejido conectivo subyacente. Es ante todo una ayuda postural para proteger el pie y el tobillo de las fuerzas deformadoras en posicin de carga y no debe usarse en caso de una contractura de los flexores plantares, supinadores o elevadores. Splint articulada: Se caracteriza por presentar un tope en la flexin plantar y permite la dorsiflexin libre del tobillo. Es una excelente opcin en el caso de un nio hemipljico o dipljico preambulante o ambulante con tendencia a una deformidad en equino. Colocando el eje de la articulacin del tobillo anterior al plano frontal, permite progresiones suaves del pie que carga en un ngulo normal de marcha. La splint debe evitar la excursin pronadora o supinadora anormal. Se utiliza cuando es evidente que existe un equino funcional pero con una movilizacin pasiva de 5 de dorsiflexin. Los

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FISIOTERAPIA PARA NIOSnios preambulantes con estas caractersticas de marcha son los primeros candidatos para este tratamiento. Est contraindicada para los siguientes casos.

1. Cuando existe una contractura fija de los flexores plantares de tobillo, lossupinadores o los pronadores que permita menos de 5 de dorsiflexin. 2. Cuando existe contractura de los isquiotibiales que limitan el ngulo poplteo en un valor mayor de 30. 3. En caso de moderada a grave deformidad en triple flexin en la fase postural. La splint debe impedir cualquier desplazamiento del calcneo hacia la eversin anormal, evitar la pronacin del retropi, as como la desviacin anormal del antepi hacia la abduccin. Debe mantener la bveda apropiada para cada nio, respetando los arcos longitudinales internos, externos y transversos. Si las estructuras desviadas de un pie funcional en equinovaro pueden ser realineadas pasivamente, la splint se debe confeccionar de manera que el calcneo vuelva a la posicin neutra y aumente algunos grados de valgo. 2.1.5.2 Diseos Ortsicos Hasta hace pocos aos, el tratamiento ortsico que se usaba para proteger las estructuras del en nios con dficit neuromotor consista en mltiples combinaciones con zapatos correctivos u ortopdicos, cuas para el taln, soportes del arco plantar y plataformas para el escafoides, bitutores, etc. Todos estos productos han sido investigados y descartados por muchos clnicos, que los han considerado ineficaces. La variedad de diseos ortsicos que existe hoy en da ofrece al equipo multidisciplinar amplias posibilidades de eleccin. Una rtesis bien hecha es aquella que intenta normalizar el pie tridimensionalmente. Esto es especialmente importante para nios con discapacidad motriz, en que las alteraciones del pie pueden estar presentes en los tres planos: frontal, sagital y transversal. RTESIS PLANTAR SIMPLE: La rtesis plantar simple, denominada vulgarmente plantilla, debe alinear y estabilizar el calcneo en la fase de apoyo, evitando desviaciones hacia un valgo o un varo anormal. Hay que tener en cuenta que una rtesis simple debe permitir una relativa flexibilidad, amoldarse morfolgicamente a la estructura del pie y estabilizar mediante la alineacin del taln.

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FISIOTERAPIA PARA NIOSRecubre toda la superficie plantar, con diferentes grados de flexibilidad, de forma que el peso del nio se reparte de manera uniforme dentro de la base de soporte. Hay que tener en cuenta que no todos los diseos de rtesis simples cumplen los requisitos adecuados. El objetivo principal de esta rtesis es la recuperacin de la alineacin correcta en las articulaciones subastragalina y mediotarsiana. Se utilizan principalmente en los siguientes casos:

Pie valgo flexible, cuyas estructuras se alinean normalmente en descarga, pero que al realizar bipedestacin con carga adquiere la forma de pie plano y la desviacin del calcneo relajado excede el valor de valgo normal.

Hipotona generalizada y laxitud ligamentosa. En bipedestacin, los nios suelen presentar hiperextensin de rodilla, excesiva pronacin del pie y reacciones de equilibrio lentas.

Desviacin del calcneo en varo. Esta deformidad debe ser flexible y permitir la eversin del calcneo de 4-6 sin carga. La deformidad en varo sin equino es rara en nios con parlisis cerebral que equinovaro. andan. Sin embargo, los nios con traumatismo craneoenceflico pueden desarrollar un taln varo como secuela del

Las rtesis plantares simples no estn indicadas cuando existe una contractura fija de los peroneos, un equino funcional, un pie talo congnito o una deformidad sea con pie cavo.

Fig. rtesis

ORTESIS SUPRAMALEOLARES Las rtesis supramaleolares son rtesis simples con prolongaciones internas y externas hasta por encima de los malolos, pero abiertas por la parte anterior y posterior para permitir la flexin plantar y dorsal. La altura de la rtesis ser la mnima necesaria

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FISIOTERAPIA PARA NIOSpara evitar una pronacin compensadora. El objetivo de las rtesis supramaleolares es ganar estabilidad en el plano frontal permitiendo movilidad en el plano sagital. El tendn de Aquiles queda libre en esta rtesis. El efecto teraputico es asegurar el retropi y el antepi manteniendo la alineacin deseada. Se gana estabilidad si se le aaden tiras de sujecin en el mediopi o rea maleolar. Este diseo se puede incorporar dentro de cualquier zapato. Si las paredes o prolongaciones de la rtesis recogen el dorso del pie, ayudar a mantener el taln dentro de la rtesis, asegurando un contacto constante del pie durante la marcha. Este diseo la estabilidad para controlar la pronacin del pie en nios con parlisis cerebral poco afectados, en los que presentan una hipotona con dificultades para mantener una buena alineacin del pie o cuando la rtesis simple es insuficiente para mantener la alineacin del pie ORTESIS CON BLOQUEO PARA LA FLEXIN PLANTAR: Controlar pie durante la fase de balanceo y evitar el equinismo durante la bipedestacin. Este diseo permite el movimiento de la tibia hacia delante durante la bipedestacin y facilita una marcha ms fisiolgica. Habitualmente, se usa en nios que andan con un patrn en equinismo, con o sin hiperextensin de rodilla. Si el nio mantiene algunos grados de dorsiflexin, los podr utilizar, al tener la dorsiflexin libre, en determinadas actividades motrices o cambios de postura. Con la AFO articulada con tope para la flexin plantar se restringir el movimiento no deseado y se proporcionar movimiento y flexibilidad a los msculos posteriores de la pierna.

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2.2 Autismo/PDD

E

l autismo y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado (Pervasive Developmental Disorder-not otherwise specified, o PDD-NOS) son discapacidades Generalmente evidentes antes de los tres aos de edad, tanto el autismo como el

del desarrollo que comparten muchas de las mismas caractersticas. PDD-NOS son trastornos neurolgicos que afectan la habilidad del nio en cuanto a comunicacin, comprensin del lenguaje, juego, y su relacin con los dems. En el DSM-IV (Sociedad Americana de Psiquiatra, 2000), el manual diagnstico utilizado para clasificar las discapacidades, el trastorno autista est catalogado como categora bajo el ttulo de trastorno generalizado del desarrollo. El diagnstico de trastorno autista se hace cuando el individuo exhibe 6 o ms de 12 sntomas catalogados a travs de tres reas principales: intercambio social, comunicacin, y conducta. Cuando los nios exhiben conductas similares pero no cumplen con los criterios del trastorno autista, pueden recibir el diagnstico de trastorno generalizado del desarrollo no especificado (PDDNOS). El trastorno autista es una de las discapacidades especficamente definidas en el Acta para la Educacin de los Individuos con Discapacidades (IDEA), la legislacin federal bajo la cual los nios y jvenes con discapacidades reciben servicios de relacionados. El trmino autismo, define el desorden como una discapacidad del desarrollo que afecta significativamente la comunicacin verbal y no-verbal y la interaccin social, usualmente evidente antes de los tres aos de edad, que afecta adversamente el rendimiento escolar del nio. Otras caractersticas a menudo asociadas con el autismo son la exhibicin de actividades repetitivas y movimientos estereotpicos, resistencia a todo cambio en el medio ambiente o cambios en la rutina diaria, y reacciones poco usuales a las experiencias sensoriales. (De acuerdo con IDEA y la manera en que se refiere a este desorden en el campo de las discapacidades, utilizaremos el trmino autismo a travs del resto de esta hoja informativa.) Debido a la similaridad de las conductas asociadas con el autismo y PDD, el uso del trmino trastorno generalizado del desarrollo ha causado algo de confusin entre los padres y profesionales. Sin embargo, el tratamiento y las necesidades educacionales son similares para ambos diagnsticos.

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FISIOTERAPIA PARA NIOS2.2.1 Incidencia El autismo y PDD ocurre en aproximadamente 5 a 15 de cada 10.000 nacimientos. Estos trastornos son cuatro veces ms comunes en los nios que en las nias. Se desconocen las causas del autismo y el PDD. Los investigadores estn estudiando actualmente tales reas como el dao neurolgico y los desequilibrios qumicos dentro del cerebro. Estos trastornos no se deben a factores psicolgicos.

2.2.2 Caractersticas Algunas o todas de las siguientes caractersticas pueden ser observadas de forma leve a severa: Problemas de la comunicacin (por ejemplo, el uso y comprensin del lenguaje); Dificultad en relacionarse con las personas, objetos, y eventos; El uso de juguetes y objetos de una manera poco usual; Dificultad con los cambios de rutina o alrededores familiares; Movimientos corporales o comportamientos repetitivos.

Los nios con autismo o PDD varan en cuanto a sus habilidades, inteligencia, y conductas. Algunos nios no hablan; otros tienen un lenguaje que a menudo incluye frases o conversaciones repetidas. Las personas con destrezas ms avanzadas del lenguaje tienden a usar una cantidad limitada de temas y tienen dificultad con los conceptos abstractos. Las destrezas en juegos repetitivas, un campo limitado de intereses, y destrezas sociales impedidas son evidentes adems. Tambin son comunes las reacciones inslitas a la informacin sensorial; por ejemplo: los ruidos fuertes, luces, y ciertas contexturas de la comida o tejidos.

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2.3 Parlisis Cerebral

P

arlisis cerebral es una condicin causada por heridas a aquellas partes del cerebro que controlan la habilidad de mover los msculos y cuerpo. Cerebral significa que

tiene que ver con el cerebro. Parlisis se refiere a una debilidad o problemas con el uso de los msculos. La herida ocurre a menudo antes del nacimiento, a veces durante el parto o, despus del nacimiento. La parlisis cerebral puede ser leve, moderada, o severa. Parlisis cerebral leve puede significar que el nio es torpe. Parlisis cerebral moderada puede significar que el nio camina cojeando. El o ella podran necesitar un aparato ortopdico o bastn. Parlisis cerebral ms severa puede afectar todos los aspectos de las habilidades fsicas del nio. El nio con parlisis cerebral moderada o severa podra necesitar una si

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