Propuesta de tratamiento de Fisioterapia en la disfunción de la ATM (articulación temporomandibular)García Padrós, J L; Martí Fuentesauco, E

Publicado en Fisioterapia. 1998;20:96-100. - vol.20 núm 2

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Artículo

FISIOTERAPIAVolumen 20Número 2Páginas 96 a 100Abril-Junio 1998

J. L. García Padrós1. Socio AEF n.° 2.804E. Martí Fuentesauco2.

Propuesta de tratamiento de Fisioterapia en la disfunción de la ATM (articulación temporomandibular)

1 Fisioterapeuta. Supervisor de Fisioterapia de Labor Médica, S. A.2 Fisioterapeuta en Labor Médica, S. A.

Correspondencia:José Luis García PadrósLabor Médica, S. A.Balmes, 195, 5.° 08006 Barcelona

RESUMEN

Disfunción de la ATM entendida como una alteración de las funciones de esta articulación, dando lugar a una impotencia funcional más o menos importante y/o dolor, dependiendo del grado de afectación y de la sintomatología que presente.

Recuerdo anatómico, biomecánica y tratamiento de Fisioterapia.

PALABRAS CLAVE

ATM; Disfunción; Biomecánica; Fisioterapia.

ABSTRACT

Temporo-mandibular articulation dysfunction, understood as a functional abnormality of this joint, originates different degrees of functional impotence and/or pain, depending on the degree of involvement and symptoms.

The anatomy, biomechanics and physical therapy are reviewed.

KEY WORDS

Temporo-mandibular articulation; Dysfunction; Biomechanics; Physical therapy.

INTRODUCCIÓN

La ATM es una de las articulaciones que más usamos habitualmente, por ello es frecuente que aparezca algún tipo de disfuncion (dolor, bloqueos, cruji-dos, etc.). Esta disfunción la mayoría de las veces es tratada por el odontólogo, limitándose a colocar una férula de descarga nocturna que el paciente debe llevar durante largo tiempo; otros pacientes se remiten al maxilofacial para cirugía (generalmente vía artroscopia). Ello nos ha animado a realizar esta propuesta de tratamiento con el objetivo de demostrar que, aunque no es muy habitual el tratar estas disfunciones en un Servicio de Fisioterapia, sí que tenemos mucho que hacer en este tipo de patologías (Fig. 1).

Figura 1. Articulación temporomandibular.

RECUERDO ANATÓMICO

Superficies articulares

Por un lado, la cavidad glenoidea y el tubérculo articular del temporal, y por otro, la cabeza del cóndilo de la mandíbula.

Entre las superficies óseas está el menisco articular, que es una placa fibrocartilaginosa que se interpone entre estas superficies. Funciona siempre acompañando al maxilar en sus excursiones articulares.

Esta articulación podríamos compararla con la articulación externoclavicular en su disposición anatómica.

Su cápsula articular es bastante laxa y se fija en el temporal. Hay una zona anteromedial en la que no existe cápsula articular; es por donde llega el tendón del músculo pterigoideo externo, que se inserta en el menisco articular, continuando fibras tendinosas del músculo con las fibrosas del menisco; todos estos fascículos fibrosos retroarticulares contribuyen a limitar el recorrido del menisco y del cóndilo en los movimientos de descenso del maxilar y a dirigirlos atrás cuando el maxilar se halla en actitud de reposo.

En esta articulación al poseer menisco encontramos dos sinoviales distintas:

-- La sinovial superior o suprameniscal, situada entre el menisco y el temporal, es mucho más extensa y más laxa que la inferior.

-- La sinovial inferior o submeniscal está situada por debajo del menisco, entre éste y el cóndilo.

Medios de unión

Verdaderos ligamentos se puede decir que no existen o, al menos, que tengan una importancia significativa, igual que en la articulación escapulohumeral, son los músculos los verdaderos ligamentos activos articulares, de aquí la frecuencia de las luxaciones de esta articulación.

Se pueden encontrar autores que opinan que los medios de unión de las superficies articulares en esta articulación consisten en un ligamento capsular intrínseco, el cual está reforzado a cada lado por dos ligamentos laterales: interno y externo.

Mecánica articular

Por la forma de las superficies articulares óseas parece que se trata de una condiloartrosis y, por tanto, de una articulación con libertad de movimiento. La existencia de un menisco articular hace de ella, como sucede en la esternoclavicular, una articulación tipo enartrosis. Como las dos articulaciones no son independientes, sino que debido a que están unidas por el cuerpo de la mandíbula tienen que funcionar simultáneamente, muchos de los movimientos teóricamente posibles en cada una de ellas no pueden ser utilizados. Sucede algo parecido a lo que ocurre cuando cogiéndonos las dos manos hacemos solidarias en sus movimientos las dos enartrosis escapulohumerales.

Los principales movimientos de esta articulación son el descenso y ascenso, aunque estos movimientos no son nunca puros, se acompañan de movimientos de propulsión y retropulsión.

En el descenso el mentón se dirige hacia abajo y atrás al paso que el cóndilo se desliza de atrás a delante, abandonando la cavidad glenoidea junto con el menisco. Después el menisco se detiene y el cóndilo, continuando su movimiento, se desliza de atrás a delante sobre la cara inferior de este menisco.

El movimiento de descenso va acompañado necesariamente de un movimiento hacia delante o propulsión del cóndilo. Nos encontramos que el eje transversal de rotación no pasa por los cóndilos, sino más abajo, aproximadamente por los orificios de entrada de los orificios dentarios.

En el ascenso de la mandíbula sucede lo contrario.

En el movimiento de propulsión la mandíbula se desplaza hacia delante. El maxilar inferior se dirige hacia delante y los dos cóndilos abandonan simultáneamente la cavidad glenoidea. Por efecto de este movimiento el arco dentario inferior se desliza de atrás a adelante sobre el arco dentario superior.

En el movimiento de retropulsión la mandíbula va hacia atrás, o sea, el maxilar inferior se desplaza en sentido inverso, vuelve a su punto de partida.

En el movimiento de diducción el mentón se inclina alternativamente de un lado a otro. Dan por resultado deslizar los molares inferiores sobre los molares superiores y desmenuzar los alimentos por efecto del frote continuo de las dos superficies.

La mandíbula debe abrirse y cerrarse en línea recta, con los dientes uniéndose y separándose con facilidad (Fig. 2).

Figura 2. Movimientos normales de la mandíbula.

En circunstancias anormales la boca se abrirá y cerrará con torpeza, con alteraciones de los arcos de movimientos manifiestos hacia un lado o hacia el otro.

La causa puede ser una alteración patológica en una o ambas articulaciones o dentición en mal estado (Fig. 3).

Figura 3. Movimientos asimétricos de la mandíbula.

Las funciones de esta articulación son múltiples: son las de morder, hablar, deglutir, masticar, bostezar, roncar, etc. Es una de las articulaciones más utilizada del organismo. Se abre y cierra de 1.500 a 2.000 veces al día.

La llamada de los movimientos mandibulares generalmente es secundaria a:

-- AR.

-- Anomalías óseas congénitas.

-- Anquilosis del tejido blando óseo.

-- Osteoartritis.

Músculos motores

-- Depresores: vientre anterior del digástrico. Accesorios: milohioideo, geniohioideo y cutáneo del cuello.

-- Elevadores: temporal, masetero y pterigoideo interno.

-- Propulsores: los dos pterigoideos externos (simultáneos).

-- Retropulsores: digástrico y temporal.

-- Diductores: pterigoideos internos (alternativamente).

CLÍNICA

-- Vértigo.

-- Dolor craneofacial.

-- Cefaleas.

-- Dolores cervicales.

-- Dolor de tipo mecánico, uni o bilateral, localizado en zona articular, periarticular y musculatura implicada.

-- Tinnitis (campanilleo de dientes).

-- Cambios en la audición.

-- Crujidos, que pueden ser dolorosos.

-- Bloqueos esporádicos tanto parciales como totales.

-- Dificultad y/o dolor en la masticación (puede ser causada por degluciones no fisiológicas como comer muy deprisa).

-- Disfagia.

-- Lateralizaciones mandibulares en los movimientos.

-- Desequilibrio o desalineación dentaria (mala oclusión por desviación de la interlínea dentaria del maxilar inferior con respecto al superior).

-- Impotencia funcional (como no poder abrir la boca más de dos traviesas de dedo).

-- Balance muscular disminuido.

EXPLORACIÓN FUNCIONAL

-- Visual:

* Valorar alteraciones dentarias.

* Valorar alineación dentaria.

* Falta de piezas dentarias.

* Valoración de lateralizaciones durante el movimiento.

-- Palpación:

* La ATM se localiza delante del conductoauditivo externo introduciendo el dedo y haciendo una ligera presión hacia delante, palpándose el cóndilo mandibular.

* También se palparán por fuera los cóndilos mandibulares.

* Se palparán ambos lados a la vez.

* Realizará los movimientos de apertura y cierre (en la normalidad, el movimiento será suave y simétrico).

* La crepitación y el chasquido palpable pueden ser causa de lesiones meniscales o tumefacción secundaria a traumatismos o microtraumatismos de repetición (Fig. 4).

Figura 4. Palpación de la articulación temporomandibular.

-- Rx: ortopantografía.

TRATAMIENTO

-- Disminuir el estrés (por ejemplo, relajación).

-- Eliminar hábitos funcionales inadecuados.

-- Uso de férulas de descarga nocturnas para conseguir un perfecto anclaje.

-- Electroterapia:

* Ultrasonidos: pulsátil y cabezal pequeño. Dosis: de 0,3 a 0,5 W/cm2. Tiempo: 6-8 minutos.

* TNS: frecuencia: 120 Hz. Impulso: 80 µseg. Tiempo: 15 minutos. Dosis: según tolerancia.

-- Desbloqueos manuales:

* Sentido del movimiento: descenso y antepulsión.

* Realizándose siempre simétricamente y evitando producir dolor.

-- Movilizaciones activas y pasivas:

* Deben realizarse siempre con la boca cerrada, semiabierta y abierta.

* Ascenso y descenso.

* Propulsión y retropulsión.

* Lateralización o diducción.

* Movimientos combinados.

-- Ejercicios de potenciación y estiramientos musculares.

-- Masoterapia de toda la musculatura periarticular accesible.

-- Técnicas de relajación.

-- Normas higiénicas:

* Ante todo tener tiempo suficiente para las comidas.

* Iniciar con dieta blanda y al disminuir el dolor pasar a dieta dura de forma progresiva.

* Masticar lentamente y en ambos lados.

* Uso del cepillo de dientes para estimular toda la musculatura.

* Al disminuir el dolor, masticar chicle.

EVITAR

-- Comidas duras.

-- Comer masticando por el mismo lado.

-- Pérdida de piezas dentarias.

-- Morder la uñas, bolígrafos y similares.

-- Factores psíquicos: estrés, ansiedad, depresión, miedo...).

COMENTARIO

Se puede decir que casi toda la patología de la ATM tiene un trasfondo de estrés que hace que el paciente apriete o rechine los dientes y provoque una sobrecarga muscular y articular; además, generalmente existe un mal ajuste oclusal que es el responsable del desequilibrio, lo cual provoca el inicio de las algias en la ATM.

OBSERVACIONES

-- Este trabajo se ha elaborado con una muestra de 25 pacientes.

-- Todos los pacientes presentaban dolor de tipo mecánico y unilateral, dificultad para la masticación, bloqueos esporádicos, crujidos y lateralizaciones mandibulares al movimiento y limitación de la movilidad.

-- Edad media de los pacientes: 30 años.

-- El 76% de los casos eran mujeres.

-- El 24% de los casos eran varones.

-- Clase social media-alta con situación laboral estable.

-- El 72% de los casos confiesan ser bastante nerviosos.

-- El 44% de los casos refiere «comerse las uñas» en algún momento de su vida.

-- El 54% refiere comer muy deprisa.

-- El 44% realiza controles periódicos con el dentista.

-- El 24% sólo esporádicamente.

-- El 32% sólo cuando tiene molestias.

-- En cuanto a las profesiones, son múltiples y variadas, no observándose ninguna relación aparente.

RESULTADOS

-- Se realizaron 15 sesiones de media por paciente.

-- En 15 pacientes (60%) desaparece la sintomatología totalmente.

-- Cinco pacientes (20%) refieren dolores esporádicos y de poca intensidad

-- En cuatro pacientes (16%) persisten los síntomas.

-- Un paciente (4%) fue IQ por maxilofacial.

BIBLIOGRAFÍA

Vega Sala A. Síntesis de la anatomía humana. Ed. Jims.Hoppenfeld S. Exploración física de la columna vertebral y extremidades. Ed. El Manual Moderno.Aramburo F. Guía de anatomía humana. Ed. Fontalba.Cardenal. Diccionario terminológico de las ciencias médicas.

García Padrós, J L; Martí Fuentesauco, E