Fisiopatología y Propedéutica Quirúrgica- 3º

Lección 17

Sepsis II: Clínica: Respuesta de fase aguda, MODS, MOF. Diagnóstico.

Tratamiento.

Prof. Juan C Montejo González Curso 2012-2013

Sepsis. Definiciones

• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS, SIRS): presencia de dos o más de los siguientes: – Fiebre mayor de 38º C o hipotermia menor de 36º C

(temperatura central)

– Taquicardia (frecuencia cardiaca superior a 90 lpm)

– Taquipnea (más de 20 rpm, o PaCO2 menor de 32 mmHg), o necesidad de ventilación mecánica

– Alteración del recuento de leucocitos (más de 12.000 o menos de 4.000 leucocitos por mm3, o más del 10% de cayados)

Conferencia de consenso. 1991. Bone RC et al. Chest, 1992

Sepsis. Definiciones

• Sepsis: – SRIS debido a infección documentada, clínica y/o microbiológicamente

• Sepsis grave: – sepsis con disfunción de órganos asociada a la sepsis, hipotensión o

hipoperfusión.

• Sepsis grave de alto riesgo: – Sepsis con fallo de dos o más órganos, o con puntuación APACHE-II en las

últimas 24 horas de más de 24 puntos

• Shock séptico: – Hipotensión debida a la sepsis*, que persiste a pesar de la administración de

líquidos, acompañada de alteraciones de la perfusión (acidosis metabólica o hiperlactacidemia), o disfunción de órganos. O necesidad de fármacos vasoactivos para mantener la presión arterial

Conferencia de consenso. 1991. Bone RC et al. Chest, 1992

Sepsis. Definiciones

• Shock séptico: – Hipotensión debida a la sepsis*, que persiste a pesar de la

administración de líquidos, acompañada de alteraciones de la perfusión (acidosis metabólica o hiperlactacidemia), o disfunción de órganos. O necesidad de fármacos vasoactivos para mantener la presión arterial

* Hipotensión debida a la sepsis: presión arterial sistólica menor de 90 mmHg, o disminución de la presión arterial sistólica en 40 mmHg o más con respecto a los valores basales, en ausencia de otras causas de hipotensión

Conferencia de consenso. 1991. Bone RC et al. Chest, 1992

Sepsis: Defining a Disease Continuum

• A clinical response arising from a nonspecific insult, including 2 of the following: – Temperature ≥38oC or ≤36oC – HR ≥90 beats/min – Respirations ≥20/min – WBC count ≥12,000/mm3 or

≤4,000/mm3 or >10% immature neutrophils

SIRS = systemic inflammatory response syndrome.

Bone et al. Chest. 1992;101:1644.

• SIRS with a presumed or confirmed infectious process

Sepsis SIRS Infection/ Trauma Severe Sepsis

Sepsis: Defining a Disease Continuum

Bone et al. Chest. 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med. 1999;340:207.

Sepsis SIRS Infection/ Trauma Severe Sepsis

• Sepsis with ≥1 sign of organ failure – Cardiovascular (refractory

hypotension) – Renal – Respiratory – Hepatic – Hematologic – CNS – Unexplained metabolic acidosis

Shock

INFECCIÓN

SEPSIS GRAVE

SCHOCK SÉPTICO

SDMO

FRECUENCIA SÍNDROMES SÉPTICOS

45%

20%

15%

DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA

SHOCK SÉPTICO

INFECCIÓN

SEPSIS

SEPSIS GRAVE

GRAVEDAD SÍNDROMES SÉPTICOS

>60%

Prognosis by Sepsis Type

Shapiro N. Ann Emerg Med. 2006;48:583-90.

Syndrome Mortality OR

Blood Cx 2.1% 0.8

Sepsis (SIRS) 1.3% 0.8

Severe Sepsis 9.2% 4.0

Septic Shock 27.8% 13.8

Conferencia internacional para las definiciones de SEPSIS:

SCCM/ESICM/ACCP/SIS 2001

Las definiciones son sólidas, pero demasiado amplias, poco

específicas y no valen para precisar el estadio de respuesta del

huésped o el pronóstico.

Los signos y síntomas de Sepsis son más variados que los

criterios estrictos establecidos en 1991.

Se propone:

Ampliar el listado de signos y síntomas para el diagnóstico de la

Sepsis

Un nuevo sistema de valoración, PIRO: Predisposición,

Infección, Respuesta y Disfunción de Órganos:

Crit Care Med 2003; 31:1250-1256

Manifestaciones

clínicas

I. Signos y síntomas del cuadro inflamatorio

II. Signos y síntomas de la Infección

III.Signos y síntomas de la disfunción orgánica

Afectación del estado general

Fiebre, escalofríos

Taquipnea, disnea (ALI / SDRA)

Náuseas, vómitos

Taquicardia

Hipotensión

Alteración del estado de conciencia

Oliguria, anuria

Petequias, equimosis (CID) etc…

I.- Signos y síntomas generales

dependientes de la respuesta inflamatoria:

II.- Signos y síntomas de la Infección

Son dependientes de:

Localización

Germen causal

Intensidad

Co-morbilidades

III.- Signos y síntomas secundarios a la

disfunción de los distintos órganos:

Cardiocirculatorio

Respiratorio

Renal

Hepático

Metabólico

Hematológico

Otros

Cardiovascular ● PA sistólica ≤ 90mmHg o PA media ≤ 65 mmHg durante una hora,

pese a la reposición de volumen

● Necesidad de vasotensores

Respiratorio ● PaO2/FiO2 < 300

● Ventilación mecánica

Renal ● Diuresis <0,5ml/Kg/hora durante 1 hora pese a reanimación con líquidos, o

● Duplicación de niveles de Cr basal, o Cr basal > 2mg/dl

Hematológico ● Trombocitopenia <100.000, o reducción a la mitad del nº de

plaquetas

● Cociente internacional (INR) normalizado >1,5, TPP > 60seg

Metabólico ● pH <7,30

● Lactato plasmático >2mmol/l

Hepático ● Bilirrubina >2mg/ml, o duplicación de la Bilirrubina basal

Bone RC y col. Chest 1992

Disfunción de órganos

HIPOTENSIÓN: TAM< 90mmHg, o 40 mmHg de TAS

HIPOPERFUSIÓN / HIPOXIA TISULAR:

• Alteración del nivel de conciencia • Enlentecimiento del relleno capilar • Piel fría y sudorosa • Oliguria < 0,5 ml/K/h • pH < 7,30, Bicarbonato arterial<20 mEq/l • Hiperlactacidemia > 2-4 mmol/l • Aumento de la SVcO2 > 70%

Manifestaciones clínicas del fallo

circulatorio

Patrón hemodinámico del shock séptico

PRECOZ TARDÍO

PRESIÓN ARTERIAL

GASTO CARDÍACO

RESISTENCIAS PERIFÉRICAS

SHOCK HIPERDINÁMICO

PA = GC X RP

Manifestaciones Respiratorias

● Lesión alveolar aguda (ALI):

PaO2/FiO2 <300

● Síndrome de distres respiratorio del adulto:

PaO2/FiO2 <200

TAQUIPNEA: Fr>30rpm, HIPOXIA PO2<80mmHg

• OLIGURIA: diuresis < 0,5 ml/Kg/h -Secundaria a hipotensión

• FRACASO RENAL AGUDO: Cr basal x 2 (AKI, RIFLE) - Necrosis tubular - Glomerulonefritis - Nefritis intersticial - Glomerulonefritis focal prolif.

Manifestaciones Renales

Manifestaciones Hepáticas

Colestatis intrahepática: Bilirrubina >3mg/dL

Hepatitis: Hipertransaminasemia moderada

Fracaso hepático: En casos graves, CID

Manifestaciones Neurológicas

Alteraciones de conducta Alteraciones del sensorio Polineuropatía periférica

Diagnóstico de la Sepsis

• Clínico:

– Diagnostica el estado de sepsis y su fase evolutiva

– La monitorización hemodinámica y bioquímica ayudan al diagnóstico de la sepsis y de su fase evolutiva

• Microbiológico

– Identifica el probable agente causal de la sepsis.

Diagnóstico microbiológico

Toma de muestras para Gram y cultivo ANTES de iniciar el tratamiento antibiótico: HEMOCULTIVO, ORINA, ESPUTO, HECES, LCR, LIQUIDO PLEURAL, LIQUIDO ASCÍTICO, DRENAJES QUIRÚRGICOS, HERIDAS, Repetir la toma de muestras si los cultivos iniciales han sido negativos, aunque se haya iniciado tratamiento antimicrobiano.

Síndrome de disfunción multiorgánica:

SDMO

“ Alteración progresiva de la función de los órganos de un paciente, con enfermedad aguda grave, incapaz de mantener su homeostasis sin ayudas”

Conferencia de Consenso ACCP/SCCM, 1991

Biomarcadores en sepsis: deben ser sensibles y específicos.

Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.

Infection

Sepsis

SIRS

Other

Pancreatitis

Trauma

Burns

Severe Sepsis

Sensibilidad: probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. Especificidad: probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo

Biomarcadores: deben distinguir sepsis de SRIS de otra causa o de infección.

ACCP/SCCM Crit. Care Med. 1992;20:864-74.

Infection

Sepsis

SIRS

Microorganismos en sangre

Other

Trauma

Pancreatitis

Burns

Fungemia

Parasitemia

Viremia

Other

Bacteremia

Biomarcadores en la sepsis

Biomarcadores. Diagnóstico de sepsis?

Biomarcadores. ¿Gravedad de la sepsis?

Time Course of Cytokine, Acute-Phase Reactant (C-Reactive Protein) and Procalcitonin

After Bacterial Challenge

• Relatively to measure in serum and plasma - stable in vivo and in vitro

Time (Hours)

Pla

sma

Co

nce

ntr

atio

n

1 2 6 12 24 48 72

IL-6

IL-10

TNF-a

PCT

CRP

Tratamiento

de la sepsis

Bases actuales del tratamiento de la Sepsis

Grave

I- Tratamiento etiológico:

Farmacológico: antimicrobianos

Quirúrgico: drenaje de focos

II- Tratamiento de soporte de funciones:

Restablecer la perfusión tisular

Mantener funciones vitales

III- Tratamiento fisiopatológico:

Inactivación de mediadores

Corticoides ?

Control de la glucemia basal?

I.-TRATAMIENTO

ETIOLÓGICO

Tratamiento del foco infeccioso

* Antimicrobianos * Drenaje Quirúrgico * Recambio de dispositivos: catéteres, sondas, etc

Tratamiento antimicrobiano

Precoz, Empírico y Correcto

La terapia antimicrobiana empírica inicial

inapropiada se asocia a una mayor mortalidad a

los 28 y 60 días y al incremento del riesgo de

progresión de la respuesta inflamatoria del 74%

Garnacho Montero y col. Crit Care Med 2003; 3(12):2742-2751

Precoz Correcto Empírico

En la 1ª hora de diagnóstico

Desconocemos patógeno

De acertar depende la supervivencia

Cobertura amplia dependiendo de: •Origen, foco, factores de riesgo del paciente etc. •Grampositivos y Gramnegativos, incluso anaerobios, hongos y virus

II.-SOPORTE DE

FUNCIONES

El objetivo de la reanimación del paciente

en shock es alcanzar y mantener el aporte

adecuado de O2 (DO2) a los tejidos.

ACCM / SCCM. Crit Care Med1999

Shock = aporte insuficiente de O2 a los tejidos

(desequilibrio oferta / demanda)

Tratamiento de la hipoperfusión tisular en la

Sepsis Grave

Reposición del volumen circulatorio

Aporte de fármacos vasotensores

y/o inótropos

* PVC 8 -12 mmHg * TAM > 65 mmHg

* Gasto urinario > 0,5 ml/Kg/h * SVO2 > 70%

Rivers EP. Chest 2006; 129: 217-218

Reposición de volumen

500-1000cc en 30 min, 20 ml/Kg en la 1ª h, 500-1000

ml/h en las siguientes (de cristaloides o su equivalente en coloides)

El tipo de fluidos a utilizar : CRISTALOIDES COLOIDES ALBÚMINA ???

Se administrará concentrado de hematíes cuando la Hb < 7 g/dl o 9 g/dl (depediendo de la presencia de coronariopatía,

signos de hipoperfusión tisular o hemorragia)

Se administrará bicarbonato si pH<7,20

Aminas vasoactivas

NORADRENALINA ( norepinefrina):

•Es fundamentalmente un alfa agonista •Se utiliza a dosis de 0,03-0,3μg/Kg/min

DOPAMINA:

•Entre 3-5 μg/K/min acción dopaminérgica •Hasta 15 μg/K/min acción beta agonista •Por encima de esta cifra acción alfa

INÓTROPAS: DOBUTAMINA:

•Es fundamentalmente un beta agonista •Se utiliza cuando el GC es bajo

PRESORAS:

Soporte de funciones orgánicas

RESPIRATORIA: Oxigenoterapia

Ventilación mecánica: VENTILACIÓN PROTECTORA RENAL: Diuréticos Técnicas de depuración extrarrenal COAGULACIÓN: Aporte de factores de coagulación

Plasma fresco, plaquetas. NUTRICIÓN: Enteral, parenteral o mixta: GLUTAMINA

III.-TRATAMIENTO

FISIOPATOLÓGICO

Inactivación de mediadores

Ninguno de los fármacos investigados ha mostrado mejorar la mortalidad en la sepsis. No se utilizan en la clínica actualmente Continúa la investigación…

Mantener la glucemia por encima del límite inferior de lo

normal y por debajo de 150 mg/dl después de iniciada la

estabilización. (Van den Berghe G y col, 2001, 2003)

Administrar esteroides a dosis de stress sólo en el Shock

Séptico cuando la hipotensión no responde al aporte de

volumen y a las vasopresores: Hidrocortisona 100 mg c/ 8h durante 5

días. (Bollaert 1998, Annane, 2002)

¿Dónde deben ingresar los pacientes que sufren una sepsis grave/shock séptico?

Todos los paciente con sepsis grave /shock séptico deben ingresar lo antes posible en UCI, pero sin que esto suponga retrasos en el inicio del tratamiento.

“Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.” R. P. Dellinger, et al.: Crit Care Med 2008; 36:296–327.

Objetivos de la campaña:

DISMINUIR EL 25% LA

MORTALIDAD POR SEPSIS

“Surviving Sepsis Campaign guidelines for

management of severe sepsis and septic shock”

Paquete de medidas a implantar en las primeras 6 horas

Paquete de medidas a implantar en las primeras 24 horas

Cumplimiento del paquete de medidas para las seis

horas y mortalidad. (Gao et al. Crit Care Med 2005)

n Mortalidad a los 28

días

Cumplieron todas las

medidas

52 23%

No cumplieron todas las

medidas

49 49%

Mortalidad hospitalaria en pacientes con shock séptico

antes y después de la implantación de un protocolo de

RGPO* (Trzeciak S, et al. Chest 2006)

n Mortalidad hospitalaria

Protocolo RGPO 22 18%

Controles históricos 16 44%

* RGPO: Resucitación guiada por objetivos

Improvement in Process of Care and Outcome After a Multicenter Severe Sepsis Educational Program in Spain R Ferrer, A Artigas, M M. Levy, J Blanco, G González-Díaz, JGarnacho-Montero, J Ibañez, E Palencia, M Quintana, MD, María Victoria de laTorre-Prados, for the Edusepsis Study Group JAMA. 2008;299(19):2294-2303

Es un estudio, realizado en Inglaterra, prospectivo observacional que evalúa el cumplimiento de estos “paquetes de medidas” y su impacto sobre la mortalidad en pacientes con sepsis grave / shock séptico. Los resultados fueron:

Sistema para estratificar los pacientes con sepsis por: *el riesgo basal para tener una mala evolución *potencial respuesta a la terapia

Sistema PIRO

Presente Futuro

Predisposición Edad, sexo, patología

previa, estado

inmunológico, etc

Polimorfismos

genéticos

Infección Virulencia, sensibilidad

de los microorganismos,

localización

Ensayos sobre

productos bacterianos,

genes transcriptores

Respuesta SIRS, otros signos de

sepsis, PCR, PCT

Terapias contra

mediadores especíicos

Disfunción

Orgánica

MODS, SOFA, etc Terapias anticipadas

sobre mediadores

precoces, germenes,

Tratamiento de la sepsis. Bibliografía

• Guías de Tratamiento Internacional,

– Surviving Sepsis Campaign: Crit Care Med 2008; 36:296–327.

• Guías de Tratamiento Españolas,

– Documento de consenso SEMES-SEMICYUC: Med Intensiva. 2007;31(7):375-87