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FISIOLOGIA RENAL Y DIGESTIVA

Objetivo general: Al finalizar el curso de Fisiología Renal y Digestiva el alumno deberá ser capaz de comprender y explicar la importancia de la función renal y de la función del tubo digestivo y glándulas asociadas en el contexto de la Fisiología sistémica.

SEMINARIO 1: ULTRAFILTRACIÓN GLOMERULAR Y HEMODINAMIA RENAL Al finalizar el seminario y el TP el alumno debe ser capaz de: 1. Comprender la función renal como dependiente de la perfusión sanguínea. 2. Comprender las diferencias entre los mecanismos de filtración en un capilar glomerular renal y en

un capilar sistémico. 3. Comprender y analizar el concepto de clearance y de cargas renales. 4. Describir los mecanismos de regulación y autorregulación del flujo renal. Contenidos: Funciones renales. Estructura y tipos de nefronas. Circulación renal. Diferencias entre un capilar sistémico y glomerular. Distribución del flujo sanguíneo. Índice de Extracción. Características de la barrera de filtración. Factores determinantes del ultrafiltrado. Presión efectiva de ultrafiltrado (PEUF). Coeficiente de ultrafiltración. Aparato yuxtaglomerular. Inervación renal y regulación neurohormonal. Volumen de filtrado glomerular (VFG). Concepto de Clearance renal. Clearance de inulina y de creatinina. Flujo plasmático renal. Clearance de para-aminohipurato. Fracción de filtración. Carga filtrada, carga reabsorbida, carga excretada y carga secretada. Regulación de la circulación renal y del VFG. Autorregulación.

SEMINARIO 2: FUNCIÓN TUBULAR Y METABOLISMO DEL Na+

Al finalizar el seminario y el TP el alumno debe ser capaz de: 1. Diferenciar los conceptos de excreción absoluta y fraccional de un soluto. 2. Comprender y explicar el balance de sodio. 3. Analizar el transporte transepitelial de sodio y sus características en los diferentes segmentos del

nefrón. 4. Conocer los mecanismos que regulan el balance de sodio. Contenidos: Función tubular. Reabsorción y secreción tubular. Velocidad máxima de reabsorción y de secreción (Tm). Cálculo de la reabsorción y excreción absoluta y fraccional de un soluto. Reabsorción y secreción proximal de solutos y agua. Metabolismo del Na+. Contenido y distribución de Na+ en el organismo. Su contribución a la regulación del volumen del líquido extracelular. Mecanismos de transporte y reabsorción tubular de Na+ en el túbulo proximal, el asa de Henle y en la nefrona distal. Regulación de la reabsorción y de la excreción urinaria de Na+. Balance glomerulo-tubular. Factores hemodinámicos, hormonales y nerviosos involucrados. Sistema nervioso simpático. Catecolaminas circulantes. Sitios y mecanismos de acción. Sistema renina-angiotensina-aldosterona. Factores que controlan su síntesis y secreción. Mecanismos de acción. Factor natriurético auricular. Factores que controlan su síntesis y secreción. Mecanismos de acción. Regulación de la excreción de Na+ en condiciones de euvolemia

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SEMINARIO 3: METABOLISMO Y REGULACIÓN DE DE K+, CALCIO Y FOSFATO Al finalizar el seminario y el TP el alumno debe ser capaz de: 1. Comprender la importancia de mantener un K+ extracelular normal. 2. Comprender y analizar los movimientos de K+ entre los diferentes compartimientos y compararlo

con el comportamiento del Na+. 3. Conocer los mecanismos que regulan el balance de potasio. 4. Comprender la importancia y los determinantes del balance Ca2+-Pi. 5. Analizar la dependencia del Pi plasmático con el filtrado glomerular. Contenidos: Metabolismo del K+: Contenido y distribución de K+ en el organismo. Factores que regulan la concentración plasmática de K+. Balance interno y externo. Mecanismo de reabsorción y secreción de K+ en los distintos segmentos de la nefrona y su regulación. Excreción fraccional de K+. Cambios de la secreción de K+ consecutivos a la reducción del número de nefronas. Metabolismo del calcio, fosfato y magnesio. Transporte a lo largo de la nefrona. Regulación de la calcemia y fosfatemia. PTH, vitamina D y calcitonina. Importancia y mecanismos de acción. Regulación de la excreción urinaria de calcio y fósforo.

SEMINARIO 4: MANEJO RENAL DE AGUA Al finalizar el seminario y el TP el alumno debe ser capaz de: 1. Comprender y explicar los mecanismos de dilución y concentración de la orina. 2. Conocer los mecanismos que regulan el balance de agua. 3. Comprender la importancia de los mecanismos de la sed y secreción de HAD. Contenidos: Metabolismo del agua. Ingesta y pérdida de agua. Contenido y distribución del agua corporal. Sed. Osmolalidad: importancia en la regulación del volumen intra y extracelular. Tonicidad. Hormona antidiurética (HAD). Sitio de síntesis. Estímulos y mecanismos osmóticos y no osmóticos que modulan su secreción. Osmorreceptores. Función y mecanismo de acción renal de la HAD. Acuaporinas. Reabsorción tubular de agua a lo largo de la nefrona. Mecanismo de concentración y dilución de la orina. Contracorriente de multiplicación y de intercambio pasivo. Papel de las asas de Henle en los nefronas yuxtamedulares. Recirculación de la urea. Función de la vasa recta. Modificaciones de la osmolalidad del filtrado glomerular a lo largo del la nefrona. Cuantificación de la capacidad renal para concentrar y diluir la orina. Clearance osmolar (COSM), clearance de agua libre (CH2O) y reabsorción de agua en el túbulo colector (TCH2O). Situaciones fisiológicas y fisiopatológicas que modifican la capacidad de concentración y dilución urinaria. Diuresis osmótica. Mecanismos de regulación del volumen de LEC en situaciones de euvolemia.

SEMINARIO 5: REGULACIÓN DEL VOLUMEN EFECTIVO CIRCULANTE Al finalizar el seminario y el TP el alumno debe ser capaz de: 1. Comprender y analizar la función renal en relación con la volemia y la presión arterial media. 2. Analizar las diferencias entre la regulación del volumen del líquido extracelular y la osmolaridad

plasmática. Contenidos: Volumen efectivo circulante. Concepto. Su relación con el volumen del líquido extracelular (LEC), volumen vascular, presión arterial y volumen minuto cardiaco.

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Interrelación entre ingesta, excreción de Na+ y regulación del volumen de LEC. Mecanismos de regulación. Sistemas de monitoreo del volumen efectivo circulante. Señales neuro-hormonales involucradas en la regulación de la excreción renal de Na+ y agua. Sistema nervioso simpático. Catecolaminas circulantes. Sitios y mecanismos de acción. Mecanismos de regulación del volumen de LEC en situaciones de incremento y disminución del volumen efectivo circulante. Consideraciones fisiopatológicas. Mecanismos involucrados en la génesis de edemas.

SEMINARIO 6: REGULACIÓN DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE Al finalizar el seminario y el TP el alumno debe ser capaz de: 1. Comprender la importancia de la concentración de H+ en los diferentes compartimientos

corporales. 2. Comprender el manejo renal de HCO3

-. 3. Conocer el mecanismo de acidificación urinaria. 4. Comprender y analizar los mecanismos generales y renales de regulación del pH. Contenidos: Concepto de pH, concentración de H+, ecuación de Henderson-Hasselbach. PCO2 arterial, valores normales. Definición de ácido y base. Regulación del equilibrio ácido-base. Buffers. Clasificación. Papel de los sistemas amortiguadores intra- y extracelulares. Mecanismo de acción. Principio isohídrico. Base Buffer. Exceso de base. Variaciones electrolíticas. Respuesta respiratoria y renal en la regulación del equilibrio ácido-base. Mecanismo de acidificación urinaria. Secreción de H+. Acidez titulable. Excreción neta de ácidos. Excreción de H+. Reabsorción y secreción de bicarbonato a lo largo de la nefrona, su regulación. Formación y excreción de amoniaco. Recirculación del ion amonio. Alteraciones metabólicas y respiratorias del equilibrio ácido-base. Mecanismos de regulación. Importancia del anión gap. SEMINARIO 7: INTRODUCCION A LAS FUNCIONES DEL TUBO DIGESTIVO. MOTILIDAD Al finalizar el seminario y el TP el alumno debe ser capaz de: 1. Conocer las bases moleculares de la actividad del músculo liso y diferenciarlas de las del músculo

esquelético. 2. Explicar el comportamiento electrico miogenico, reconociendo qué es una onda lenta, que es una

espiga y como se relaciona el ritmo eléctrico de base (REB) con los programas motores estereotipados.

3. Entender las diferencias entre el peristaltismo esofágico, la motilidad del fundus gástrico y el peristaltismo del intestino delgado.

4. Conocer el Complejo Motor Migrante y su relación con el REB. 5. Conocer la función del sistema nervioso entérico en la regulación de la motilidad del tracto

digestivo. Contenidos: Funciones del aparato digestivo. Mecanismos neuroendócrinos. Sistema APUD. Regulación neural central y periférica. Sistema nervioso entérico. Niveles de integración del control enteral. Motilidad: Células de Cajal. Concepto de marcapasos. Ondas lentas o ritmo eléctrico de base. Músculo liso gastrointestinal, propiedades. Tipos de actividad motora. Peristalsis, movimientos segmentales. Modelo general de motilidad. Segmentos propulsor y receptor. Esfínteres: concepto, definición y propiedades. Reflejo de deglución. Fases de la digestión. Motilidad del esófago, ondas peristálticas primarias y secundarias.

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Motilidad gástrica. Tono gástrico. Función de mezcla y trituración. Vaciamiento gástrico, Motilidad del intestino delgado. Modelo motor del ayuno, descripción, función y regulación. Motilidad del intestino grueso. Tipos de actividad motora en el colon. Defecación.

SEMINARIO 8: SECRECIONES EXOCRINAS, SALIVAL, GÁSTRICA Y PANCREÁTICA Al finalizar el seminario y el TP el alumno debe ser capaz de: 1. Comprender el mecanismo de acción del sistema nervioso autónomo en la regulación de la

secreción salival. 2. Conocer las variaciones del pH gástrico en ayunas y luego de una ingesta y comprender la

relacion entre el pH gástrico y la accion de la pepsina. 3. Poder explicar los factores que regulan la secreción gástrica y los mecanismos que intervienen. 4. Comprender el funcionamiento de la barrera mucosa gástrica. 5. Comprender la importancia del duodeno en la regulación de la secreción gástrica y pancreática. 6. Conocer los mecanismos de activación y regulación de la síntesis y secreción de las enzimas

pancreáticas. 7. Poder analizar los gráficos de flujo de las diferentes secreciones en función de su composición

hidro-electrolítica Contenidos: Secreción salival. Glándulas salivales. Funciones de la saliva. Regulación. Secreción gástrica, áreas funcionales. Jugo gástrico: Composición y funciones. Mecanismo de secreción ácida gástrica. Bomba protón-potasio. Regulación de la secreción ácida gástrica. Hormonas gástricas. Funciones. Estimulo e inhibición de su secreción. Fases de la secreción gástrica. Barrera mucosa gástrica: constituyentes. Importancia de sus diferentes constituyentes. Funciones del duodeno. Hormonas duodenales. Funciones. Estimulación de su secreción. Efectos sobre la secreción pancreática y biliar. Secreción pancreática. Jugo pancreático: composición y funciones. Zimógenos y enzimas pancreáticas. Regulación nerviosa y hormonal de la secreción pancreática. Fases de la secreción pancreática. SEMINARIO 9: FISIOLOGÍA DEL HÍGADO Y VÍAS BILIARES, SECRECIÓN BILIAR Y METABOLISMO DE BILIRRUBINA Al finalizar el seminario y el TP el alumno debe ser capaz de: 1. Conocer y comprender los mecanismos del hepatocito para la metabolización de nutrientes 2. Conocer las funciones de los diferentes tipos celulares del hígado 3. Comprender los mecanismos de regulación de la secreción biliar, sus componentes y su relación

con el proceso digestivo 4. Conocer y comprender el funcionamiento del circuito entero-hepático 5. Entender el funcionamiento de la vesícula biliar. 6. Conocer el metabolismo de la bilirrubina Contenidos: Fisiología hepática. Estructura básica del lobulillo hepático Importancia de la circulación hepática. Circulación esplácnica. Funciones del hígado. Secreción biliar: Bilis composición y funciones. Metabolismo de los ácidos biliares. Fracciones de la bilis. Sales biliares: origen, formación y circulación entero hepática. Bilirrubina: Origen, metabolismo y excreción. Papel del hígado en el metabolismo de la bilirrubina. Bilirrubinemia. Bilirrubina directa e indirecta. Relación Directa/Total y su importancia fisiopatológica. Funciones de la vesícula biliar. Regulación de la secreción y motilidad vesicular.

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SEMINARIO 10: DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN DE HIDRATOS DE CARBONO, PROTEÍNAS y LÍPIDOS. ABSORCIÓN DE Ca, Fe, VITAMINAS HIDRO Y LIPO SOLUBLES. TRANSPORTE DE AGUA Y ELECTROLITOS Al finalizar el seminario y el TP el alumno debe ser capaz de: 1. Comprender los mecanismos de digestión y absorción de hidratos de carbono, lípidos y proteínas,

desde el punto de vista fisiológico y biofísico. 2. Entender el manejo gastrointestinal de la vitamina B12 , del hierro y del calcio 3. Conocer el manejo del agua y los iones en el intestino delgado y el colon, los mecanismos

moleculares involucrados y su regulación. 4. Integrar todas las funciones secreto-motoras con el manejo absortivo del intestino y sus

consecuencias fisiopatológicas. Contenidos: Conceptos de digestión y absorción. Formas químicas absorbibles de los nutrientes. Niveles de digestión. Tipos, origen y función de las enzimas digestivas. Digestión de lípidos. Importancia de las sales biliares. Absorción de lípidos. Metabolismo de lípidos en el entericito. Formación y características del quilomicrón. Digestión y absorción de proteínas: enzimas proteolíticas, origen y mecanismos de activación. Digestión de hidratos de carbono. Enzimas glucolíticas, origen. Mecanismo de absorción de la glucosa. Mecanismos de transporte. Secreción y absorción de electrolitos y agua. Absorción de calcio, hierro y vitaminas hidrosolubles. Regiones del intestino en que se absorben los diferentes nutrientes. Consecuencias fisiopatológicas de los desequilibrios en procesos de motilidad, digestión y absorción intestinal. Sindrome de malabsorción. Pruebas de malabsorción.

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Abreviaturas

AG = anion gap AT = acidez titulable CCr = clearence de creatinina Cglu = clearence de glucosa CH2O = clearence de agua libre de solutos CIn = clearence de inulina COsm = clearence osmolar CPAH = clearence de paraammino hipurato CE = carga excretada CF = carga filtrada CMM = Complejo Motor Migrante CR = carga reabsorbida CS = carga secretada EBB = exceso de base buffer EC = Extracelular ENA = excreción neta de ácido ExX = índice de extracción EX = excreción fraccional de una sustancia X FF = fracción de filtración FNA = factor natriurético atrial FPRE = flujo plasmático renal efectivo FPRT = flujo plasmático renal total FSRE = flujo sanguíneo renal efectivo FSRT = flujo sanguíneo renal total HAD = hormona antidiurética Hto = hematocrito IC = Intracelular IR = insuficiencia renal IRC = insuficiencia renal crónica OSM = osmolaridad

PAM = presión arterial media PB = presión hidrostática en la capsula de Bowman PC = presión hidrostática en el capilar sistémico PG = presión hidrostática en el capilar glomerular Pi = presión hidrostática intersticial ππππg = presión oncótica en el capilar glomerular ππππc = presión oncótica en el capilar extrarenal ππππi = presión oncótica en el intersticio PCO2 = presión parcial de CO2

PEUF = presión efectiva de ultrafiltración PM = peso molecular POsm = osmolaridad plasmática PTH = parathormona Px = concentración de una sustancia x en plasma RAR = relajación adaptativa refleja REB = ritmo eléctrico de base RERA = reflejo estimulatorio recto anal RIRA = reflejo inhibitorio recto anal RRR = relajación receptiva refleja SNE = Sistema Nervioso Entérico SER = Sistema Retículo Endotelial TA: tensión arterial TC H2O = tasa de agua libre de solutos reabsorbida en

el colector UOsm = osmolaridad urinaria Ux = concentración de una sustancia x en orina V = flujo urinario (diuresis) VFG = volumen de filtrado glomerular VFGN = volumen de filtrado glomerular por nefrona ZAP = zona de alta presión

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TRABAJO PRÁCTICO 1: ULTRAFILTRACIÓN GLOMERULAR Y HEMODINAMIA RENAL Actividad 1: Analice la siguiente figura que muestra las variaciones de las presiones hidrostática y oncótica a lo largo de los lechos arteriales, capilares y venosos. Discuta las características hemodinámicas de la circulación renal, subrayando el rol de las arteriolas aferentes y eferentes

0

20

40

60

80

100

120

venulas yvenas renales

arteriolaeferente

arteriarenal

capilarperitubular

arteriolaaferente

capilarglomerular

presión hidrostática presión oncótica

Pre

sió

n (

mm

Hg

)

Actividad 2: Los gráficos que se presentan a continuación esquematizan las variaciones en las presiones que afectan la filtración a lo largo de un capilar extrarrenal (sistémico) (A) y de un capilar glomerular (B). El cuadro resume los valores correspondientes a las distintas presiones.

A Capilar Extrarrenal B Capilar Glomerular Extremo arterial Extremo

venoso Extremo aferente Extremo eferente

Pc 40 mm Hg 10 mm Hg PG 45 mm Hg

45 mm Hg

Pi 2 2 PB 10 10 ΠΠΠΠc 25 25 ΠΠΠΠG 25 35 ΠΠΠΠi 3 3 ΠΠΠΠi 0 0 Presión de filt. neta

+16 mm Hg - 14 mm Hg +10 mm Hg ≅ 0

( Pc - Pi ) - ( ΠΠΠΠc - ΠΠΠΠi ) ( PG - Pi ) - ( ΠΠΠΠG - ΠΠΠΠi ) Tomado de Best y Taylor, 12

ava Edición . Editorial Panamericana

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A B

Analícelos y responda las siguientes preguntas: a) ¿Por qué la presión hidrostática en el capilar glomerular (PG) se mantiene constante y

disminuye en un capilar sistémico (Pc)? b) ¿Por qué la presión oncótica capilar aumenta en un capilar glomerular (ΠG) y se mantiene

constante en un capilar sistémico (ΠC)? c) ¿Por qué la presión oncótica, tanto en la cápsula de Bowman como en el intersticio tienen

valores muy bajos y constantes? d) Sabiendo que la concentración plasmática de proteínas es de 70 g/l y el peso molecular

promedio es de 54000, calcule cuál es el valor de la presión oncótica en un capilar extrarrenal. Compare el valor obtenido con el valor de Πc y ΠG que aparecen en el cuadro.

e) Ante una situación de déficit proteico: - Grafique como varían las presiones hidrostáticas y oncóticas entre el extremo arteriolar

y venoso de un capilar sistémico. - Se modifica la osmolaridad plasmática? - Explique que ocurrirá en lo que respecta al equilibrio hidrosalino entre los diferentes

compartimientos corporales.

Actividad 3: En un experimento realizado en ratas, se estudiaron determinantes del ultrafiltrado glomerular antes y después de la infusión de una sustancia X. Los datos obtenidos fueron los siguientes: CONTROL INFUSION de X PG (mmHg) 43.3 47.2 PB (mmHg) 12.5 18.5 ππππaf (mmHg) 18.3 11.9 ππππef (mmHg) 30.6 20.7 VFGN (nl/min) 30 38 PEUFaf PEUFef

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donde: PG: presión hidrostática en el capilar glomerular; PB: presión hidrostática en la capsula de Bowman; πaf: presión oncótica en la arteriola aferente; πef: presión oncótica en la arteriola eferente; VFGN: volumen de filtración glomerular por nefrona. a) ¿Cuál es la presión efectiva de ultrafiltración (PEUF) en el extremo: 1) aferente y 2) eferente del capilar en las dos condiciones. b) Grafique la variación de la ∆Ph y la π desde el extremo aferente al eferente e indique en cual de los 2 casos se alcanza la Presión de filtración de equilibrio.

10

15

20

25

30

35 INFUSION de X

Extremoeferente

Extremoaferente

Pre

sió

n (

mm

Hg

)

10

15

20

25

30

35 CONTROL

Extremoeferente

Extremoaferente

Pre

sió

n (

mm

Hg

)

c) Discuta cuales serían las posibles causas de las variaciones de la VFGN

Actividad 4: A un paciente adulto joven de 70 kg de peso se le quiere evaluar su funcionalidad renal. Para lo cual se le pide que, recoja en un frasco estéril la orina de 24 hs. Al día siguiente, se mide el volumen urinario, se toma una muestra de esa orina y se extrae una muestra de sangre obteniéndose los siguientes resultados: - PIn: 0.30 mg/ml; - UIn: 7.50 mg/ml; - PPAH: 0.020 mg/ml; - VRPAH (concentración de PAH en vena renal) 0.002 mg/ml; - UPAH: 2.64 mg/ml; - V: 5 ml/min; - Hto: 45% Defina y calcule: a) VFG b) FPRE

c) Índice de extracción (Ex PAH) d) FPRT e) Porcentaje de agua filtrada reabsorbida por lo túbulos renales. f) FF

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Actividad 5: Completar los datos faltantes de las siguientes tablas: SUSTANCIA 1 (S1) PS1 mg/ml

US1 mg/ml

VFG ml/min

V ml/min

CF mg/min

CE mg/min

CR mg/min

CS mg/min

CS1

ml/min 0.02 2.4 99.6 0.83 0.08 9.6 99.6 0.83 7.97 7.97 0 0 99.6 0.14 16.9 100.0 0.83 14 14 0 0 100 0.20 24.1 100.0 0.83 20 20 0 0 100

SUSTANCIA 2 (S2) PS2 mg/ml

US2 mg/ml

VFG ml/min

V ml/min

CF mg/min

CE mg/min

CR mg/min

CS mg/min

CS2

ml/min 0.50 0 100 0.80 2.00 0 100 0.80 200 0 200 0 0 4.00 33 100 1.50 400 49.5 350.5 0 12.4 8.00 112 100 4.00 800 448 352 0 56

SUSTANCIA 3 (S3) PS3 mg/ml

US3 mg/ml

VFG ml/min

V ml/min

CF mg/min

CE mg/min

CR mg/min

CS mg/min

CS3

ml/min 0.10 75 100 0.80 0.20 100 100 0.80 20 80 0 60 400 0.30 137 100 0.80 30 110 0 80 365 0.50 162 100 0.80 50 130 0 80 260 1.00 225 100 0.80 100 180 0 80 180

a) Analice como varían las cargas: 1) filtradas (CF), 2) excretadas (CE), 3) reabsorbidas (CR) y 4) secretadas (CS) de cada una de estas sustancias al incrementarse sus respectivas concentraciones plasmáticas b) Compare los clearances de las tres sustancias y concluya cual es el manejo renal de cada una de ellas. c) En base a las conclusiones anteriores ejemplifique cuales podrían ser estas sustancias. Actividad 6: Esquematice (en un mismo gráfico) las variaciones de los clearances de inulina, glucosa y PAH en función de sus concentraciones plasmáticas. Discuta este gráfico y concluya como es el manejo renal de cada una de estas sustancias. Actividad 7: Señale por medio de flechas (↑, ↓) o =, como se modificarán los siguientes parámetros al producirse una vasoconstricción o una vasodilatación en la arteriola Aferente (AA) o Eferente (AE). FPRE Pcg VFG FF Vasoconstricción AA Vasodilatación AA Vasoconstricción AE Vasodilatación AE

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Actividad 8: a) Lea el siguiente texto y complete el diagrama.

Normal Ejercicio moderado

Finalización del ejercicio

Presión sistólica Estado de la A Aferente Ph capilar glomerular VFG

Durante condiciones normales, la presión arterial sistólica registrada es de

aproximadamente 120 mm. de Hg, el diámetro de la arteriola aferente es normal, así como la presión hidrostática glomerular. Estas condiciones llevan a mantener una tasa de filtración glomerular normal de 125 ml/min. Cuando la presión arterial fluctúa durante las actividades diarias normales, los mecanismos de autorregulación del riñón modifican el diámetro de la arteriola aferente, con el fin de mantener una tasa de filtración glomerular relativamente constante.

Durante el ejercicio moderado, la presión sanguínea sistólica aumenta a 140 mm. de Hg. Si la arteriola aferente permanece con su diámetro normal, el aumento del 17 % en la presión hidrostática del capilar glomerular causaría un incremento similar del VFG (llevándolo a 146 ml/min.). Este aumento rápidamente llevaría a una deshidratación severa. Para evitar la pérdida de líquido, el mecanismo de autorregulación disminuye el diámetro de la arteriola aferente, disminuyendo el flujo sanguíneo. La presión hidrostática glomerular y el VFG retornan a la normalidad, aunque continúa el ejercicio suave y la presión sanguínea sistémica sigue siendo elevada.

Al reducir el nivel de actividad (finalización del ejercicio) la presión arterial sistémica retorna a 120 milímetros de mercurio; la arteriola aferente se normaliza para mantener la presión hidrostática glomerular normal y el VFG.

b) Discuta que ocurriría en una situación inversa donde la presión sistólica disminuye.

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TRABAJO PRÁCTICO 2: FUNCIÓN TUBULAR Y METABOLISMO DEL NA+

Actividad 1: Los siguientes gráficos, muestran la variación de las cargas filtrada, secretada, reabsorbida o excretada, de glucosa (A) o PAH (B), en función de sus respectivas concentraciones plasmáticas. A partir de ellos, para ambos solutos:

a) ¿Qué indica el gráfico de CF para ambos solutos? b) Calcule el Tm de reabsorción o de secreción y discuta su significado c) ¿Que significado tiene el umbral plasmático renal de la glucosa? d) Observe y explique las diferencias en el gráfico de carga excretada. e) ¿Cómo esperaría que fueran los clearances en relación al de Inulina: mayor, menor o

igual? Fundamente la conclusión. A B

Actividad 2: 1. Los siguientes datos fueron obtenidos en un trabajo experimental realizado en perros en condiciones control y después de la infusión de distintas dosis de una droga.

CFNa

mEq/min RPNa

mEq/min RPNa

CFNa

RNa mEq/min

Control 1 8.99 6.20 8.93 Dosis 1 8.75 6.12 8.72 Dosis 2 8.03 5.68 8.01 Dosis 3 7.51 5.19 7.50

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CFNa: carga filtrada de Na+, RPNa; reabsorción de Na+ en el túbulo proximal, RNa: reabsorción total de Na+, a) Complete la tabla y compruebe si se mantiene el balance glomérulo tubular b) Calcule en cada caso la excreción absoluta y fraccional de Na+ c) Calcule en cada caso la relación entre la carga de Na+ que llega al asa de Henle respecto a la carga filtrada. d) De acuerdo a los datos calculados ¿qué puede concluir respecto al efecto de estas dosis de droga sobre la excreción urinaria de Na+? Actividad 3: Discuta la siguiente figura que muestra los efectos de la infusión del factor natriurético atrial (FNA) sobre la función renal, estudiada por clearance en perros anestesiados. Después de un período de control (C), el FNA se infundió durante 60 minutos (período experimental “E”). Finalizado el mismo se retiró el FNA, efectuándose un período de recuperación (R) después de 30 – 40 minutos.

Actividad 4: Discuta como hallarán los siguientes parámetros 48 horas después de comenzar una dieta hiposódica.

a) Reabsorción y excreción de Na+ b) Aldosterona plasmática c) FNA d) Sistema renina angiotensina

Actividad 5: Los siguientes esquemas muestran la excreción de Na+ en función de la actividad de renina plasmática (ARP) y excreción de aldosterona urinaria.

a) Discuta los efectos del sistema renina – angiotensina - aldosterona en la regulación de la excreción urinaria de Na+.

b) ¿Cómo actuaría este sistema ante una sobrecarga en la ingesta de Na+? c) En la situación anterior, ¿cómo espera encontrar la concentración plasmática del factor

natriurético atrial (FNA)?

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Actividad 6: En un paciente al que se diagnostica hiperaldosteronismo primario (secreción excesiva de aldosterona independiente del sistema renina-angiotensina-aldosterona). a) Como espera encontrar: - El nivel de Na+ plasmático - La tensión arterial. - La actividad de renina plasmática. - El estado del sistema renina-angiotensina. b) Cuáles serán las causas que llevan al hiperaldosteronismo secundario (aumento de la secreción de aldosterona por una glándula suprarenal normal en respuesta a determinadas situaciones)?¿Cómo estará la actividad de renina plasmática y el sistema renina-angiotensina en este caso? c) Explique el mecanismo de acción de la aldosterona en el túbulo colector.

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TRABAJO PRÁCTICO 3: METABOLISMO Y REGULACIÓN DE POTASIO, CALCIO Y FÓSFORO

Actividad 1: En un paciente sano y en otro con insuficiencia renal crónica (IRC) se realizaron estudios de función renal obteniéndose los siguientes datos: PK mEq/l UK mEq/l V ml/min CCr ml/min Sano 5 108 1 120 IRC 5.2 70.2 1.4 25

a) Calcular la excreción fraccional de K+ en ambos casos b) Discuta el mecanismo de adaptación desarrollado en la IRC. Actividad 2: Los siguientes datos fueron obtenidos en un trabajo experimental en ratas. Las mismas fueron divididas en 4 grupos, que recibían distintos diuréticos por vía endovenosa de acuerdo al siguiente esquema: Grupo 1: control Grupo 2: diurético A (actúa en el asa gruesa ascendente de Henle) Grupo 3: diurético B (actúa en la nefrona distal) Grupo 4: diurético A + B Los resultados obtenidos fueron:

Grupo ENa+ EK+ 1 0.065 10.87 2 9.81 43.19 3 2.7 6.68 4 11.74 12.36

a) Indique el efecto de los diuréticos sobre estos parámetros b) ¿Cuál es la consecuencia clínica de administrar el diurético A junto al B? Actividad 3: Un paciente de 75 años de edad, afectado de hipertensión arterial es medicado en forma ambulatoria con régimen hiposódico más diuréticos que actúan en el túbulo colector. Como le resultaba muy difícil adaptarse a una dieta hiposódica, fue autorizado por su médico para reemplazar la sal de mesa por sustitutos de sal farmacológica, no indicándose dosis ni ninguna otra medida dietética. A los 10 días de iniciado el tratamiento presenta un cuadro de fibrilación ventricular seguido de paro cardíaco. ¿Cuál fue probablemente la causa desencadenante del fallo cardíaco? ¿Qué conclusiones pueden obtenerse? Actividad 4: La siguiente figura relaciona la carga excretada de potasio en función de la concentración plasmática de potasio. Analice cuál de las 3 situaciones A, B ó C puede corresponder a:

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a) Hiperaldosteronismo. Fundamente su respuesta b) Una expansión del volumen extracelular. Fundamente su respuesta. c) Un paciente que recibe un fármaco inhibidor de la aldosterona Fundamente su respuesta. d) Suponiendo que B sea el trazado correspondiente a un sujeto normal ¿en qué sentido se

desplazaría el mismo (hacia la derecha o la izquierda) si el sujeto padeciera una importante pérdida de volumen? Analice la relevancia que tiene conocer este desplazamiento.

Actividad 5:

a) Analice en el siguiente esquema la variación de la CF, la CE y la CR de fosfato en función de su concentración plasmática.

b) Señale el Tm del fosfato y discuta las similitudes y diferencias con el Tm de glucosa.

Concentración plasmática de fosfato(mM)

Fo

sfat

o f

iltra

do

, exc

reta

do

ore

abso

rbid

o (

mm

ol/m

in) Filtrado

Reabsorbido

Excretado

Rango fisiológicode fosfato plasmático “filtrable”

Concentración plasmática de fosfato(mM)

Fo

sfat

o f

iltra

do

, exc

reta

do

ore

abso

rbid

o (

mm

ol/m

in) Filtrado

Reabsorbido

Excretado

Rango fisiológicode fosfato plasmático “filtrable”

17

Actividad 6: Los siguientes factores afectan la reabsorción de Ca2+ a lo largo de la nefrona. Indique en qué segmento/s actúan y si producen un aumento (+) o disminución (-) de la misma.

Actividad 7: Una paciente de 10 meses pesa 8 kg (bajo peso) y mide 67 cm (baja talla). Presenta adelgazamiento de la tabla externa del cráneo, aumento del tamaño de las articulaciones costocondrales y engrosamiento de muñecas y tobillos. Antecedentes del paciente: Peso al nacer 2,5 kg (bajo peso) Raza negra Nacido en Tierra del Fuego en época invernal Alimentación a pecho exclusivo hasta los 6 meses No recibió suplemento vitamínico Analisis del laboratorio: Fosfatemia: 2 mg % (VN: 2.5-4.5 mg %) Calcemia: 7.8 mg % (VN 8.5-11.5 mg %) Fosfatasa alcalina: Aumentada Fosfaturia: 300 mg/dia (VN: 12.4 ± 4.6 mg/kg/dia) Calciuria: 0.625 mg/kg/dia (VN: 2.38 ± 0.7 mg/kg/dia) PTH: 108 pg/ml (VN: menor a 45 pg/ml) VIT D: 2.6 ng/ml (VN: mayor a 10 ng/ml) V: 1l/d

FACTOR SEGMENTOS

Túbulo proximal, Asa de Henle, Túbulo distal y túbulo colector

+/-

Contracción de volumen

Expansión de volumen

Depleción de fosfato

PTH

Alcalosis

Vitamina D

18

a) Analice como se encuentran los parámetros de laboratorio y discuta en base a ellos la posible causa del cuadro clínico.

b) ¿Cuales son los factores de riesgo que favorecen la deficiencia de vitamina D? c) ¿Cómo espera que se modifiquen los parámetros de laboratorio, luego del tratamiento con

vitamina D? Actividad 8: Indique la respuesta a la hipercalcemia desencadenada por el receptor sensible al calcio presente en el asa gruesa de Henle y en el túbulo colector renal:

Positividad luminal del asa gruesa de Henle

Hipercalcemia

Ca++ - Receptor

Reabsorción de NaCl en asa gruesa de Henle

Reabsorción de Ca++

Calcio urinario

Multiplicación por contracorriente

Flujo urinario

Reabsorción de H2O en el túbulo colector

Capacidad de concentración urinaria

19

TRABAJO PRÁCTICO 4 METABOLISMO DEL AGUA Actividad 1: Se realiza un estudio en tres grupos de perros. Grupo 1: Control Grupo 2: después de una sobrecarga acuosa Grupo 3: después de restricción en la ingesta de agua. Se encontraron los siguientes valores:

GRUPO POsm

(mOsm/l) UOsm

(mOsm/l) V(ml/h) HAD (ng/dl)

1 287 512 46 1,2 2 280 240 96 0,5 3 320 1400 19 3,6

a) Calcule en las tres situaciones el valor de CH2O o TC H2O según corresponda. b) Discuta los resultados en conjunto teniendo en cuenta los valores de HAD. c) ¿Qué conclusión puede sacar respecto a la depuración urinaria de solutos en las tres situaciones. d) Grafique en un diagrama de barras el V y el Cosm en cada caso. Marque el CH2O o TC H2O

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

V CosmV CosmV Cosm

GRUPO 2 GRUPO 3GRUPO 1

ml/h

20

Actividad 2: Complete la siguiente tabla indicando las variaciones del TcH20 o del CH20.que se producen como consecuencia de la administración de distintos diuréticos en 2 pacientes, que se encuentran: 1) en diuresis acuosa (CH20) 2) en antidiuresis (TC H20)

LUGAR DE ACCION DE DIURETICOS

Paciente en CH20 Paciente en TC H20

Túbulo proximal

Asa ascendente de Henle

Túbulo distal

Actividad 3: Señale aquellos factores capaces de disminuir o anular el gradiente cortico-medular:

- hipotensión arterial - diurético del asa ascendente gruesa - FNA - renina - desnutrición - hipertensión arterial - diurético del túbulo distal - aldosterona

a) ¿Cuáles serian las consecuencias de esta disminución o anulación? b) ¿Qué ocurriría si en esta situación aumenta la concentración plasmática de HAD? Actividad 4: Teniendo en cuenta los siguientes datos obtenidos en individuos sanos:

Posm: 300 mosmol/l Uosm: 650 mosmol/l Purea: 5 mmol/l Uurea: 285 mmol/l PNa+: 140 mmol/l UNa+: 95 mmol/l V: 1,4 l/día. VFG: 120 ml/min a) Calcule y compare el Cosm, el Curea , el CNa+ b) Calcular, según corresponda, el CH2O o el TcH20 del paciente (ml/min) c) ¿Cúantos mOsm/dia ha excretado? d) ¿Cúantas veces se ha concentrado la orina respecto al plasma? e) Calcule la cantidad de agua reabsorbida y exprésela como % del volumen del agua filtrada. f) Que ocurriría con el parámetro calculado en b) si se administrara: - una dieta hiposódica y/o hipoproteinémica. - como afectaría al parámetro citado, una disminución en la liberación de la HAD?

21

g) ¿Que porcentaje de osmoles de urea y Na+ respecto del total de osmoles urinarios se han eliminado diariamente por el riñón?

Actividad 5: Complete la siguiente tabla donde se comparan las características principales de la diabetes insípida de origen central (neurogénica), la diabetes insípida nefrogénica y la polidipsia psicogénica.

Diabetes insípida central

Diabetes insípida nefrogénica

Polidipsia psicogénica

Causas principales

Osmolalidad plasmática

HAD plasmática

Osmolalidad urinaria

Osm. urinaria durante la deprivación de agua

Osm. urinaria luego de la administ. de d-DAVP (agonista de la HAD)

Actividad 6: Indique cual de los siguientes esquemas corresponde a la osmolalidad del líquido tubular en el estado de diuresis acuosa y cual al de antidiuresis

OsM

FT/ O

sMp

lasm

a

1-

1-

OsM

FT/ O

sMp

lasm

a

1-

1-

22

TP: túbulo proximal, AHD: asa de Henle descendente, AHA: asa de Henle ascendente, TD: túbulo distal, TC: Túbulo colector, OsMFT/OsMplasma: osmolaridad del fluido tubular/ osmolaridad plasmática. Actividad 7: a) Indique cual de las siguientes figuras que representan la osmolalidad del túbulo distal, túbulo colector e intersticio, corresponde a: 1- diuresis acuosa 2- antidiuresis b) Que puede concluir de las dos figuras restantes. Donde se encuentra la falla?

23

TRABAJO PRÁCTICO 5 REGULACION DEL VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO

Actividad 1: La siguiente tabla tiene como finalidad diferenciar los sistemas homeostáticos involucrados en la regulación de la osmolalidad de los líquidos corporales y el volumen del líquido extracelular. (LEC).

a) Complete cada uno de los espacios vacíos y fundamente las respuestas consignadas.

b) Discuta la importancia fisiológica y fisiopatológica de estos dos sistemas

Sistema Osmoregulación

Regulación del volumen de LEC

Variable monitoreada

Sensor(es)

Efector (es)

Que variable se modifica

Actividad 2:

a) Señale las modificaciones (aumento o disminución) de cada uno de los parámetros que figuran en la siguiente tabla en relación con situaciones que cursan con incremento del volumen efectivo circulante (expansión del volumen de LEC) y con depleción o contracción del volumen de LEC.

b) Fundamente cada una de las respuestas

24

Parámetros

Depleción de volumen

Expansión de volumen

Variables dependientes del VLEC

Presión arterial media

Presión arteriola aferente

NaCl en la macula densa

Efectores Descarga simpática renal

Catecolaminas plasmáticas

Renina plasmática

ANG II en plasma

Aldosterona plasmática

FNA en plasma

HAD en plasma

Respuesta renal Excreción fraccional de Na

CE Na+

VFG

Actividad 3: El paciente J.A., de 43 años de edad y 70 kg de peso recibió una herida de arma blanca en su brazo izquierdo durante un asalto. Hasta su atención por guardia, tuvo una pérdida de sangre de 700 mL (10 mL/kg, hemorragia moderada). Su Presión Arterial (PA) habitual es de 120/70 mmHg y su pulso de 65 a 70 latidos por minuto (lpm). Al ingreso a guardia, se constata un mantenimiento de su PA media (100 mmHg), con una frecuencia cardíaca de 125 lpm. El paciente presenta una piel fría y pálida y manifiesta una sed muy intensa.

a) Analice la situación hemodinámica de este paciente y recuerde los mecanismo cardiovasculares involucrados como respuesta adaptativa a la hemorragia

b) Explique las modificaciones de la función renal asociadas con este cuadro. c) ¿Qué efectos tienen los cambios en el tono de las arteriolas aferente y eferente del

glomérulo sobre la tasa de filtrado glomerular y sobre la fracción de filtración?

25

d) ¿Cómo será el líquido, en términos de cantidad y composición, que alcanza los capilares peritubulares en esta situación en comparación con una situación normal?

e) ¿Cómo resultarán estos fenómenos en modificaciones en el flujo urinario? f) ¿Cuáles son los factores y mecanismos que determinan en una situación clínica

como la descripta, que la producción de renina sea mayor? g) ¿Cuáles son los efectos de los mayores niveles de angiotensina II a nivel cerebral,

del lecho vascular sistémico y de la corteza suprarrenal? h) ¿Por qué mecanismo hormonal disminuye la excreción de Na+ por el riñón? i) ¿Qué papel juega la hormona antidiurética en la conservación de agua en esta

situación de volumen intravascular contraído? j) Comente la regulación de la hormona en esta situación clínica teniendo en cuenta la

coexistencia de un volumen intravascular y de una osmolaridad plasmática disminuida.

Actividad 4:

a) Analice el equilibrio osmótico entre los compartimientos intra y extracelular en las siguientes situaciones.

b) Señale el movimiento de agua entre ambos compartimientos. c) Indique en cada caso qué tipo de deshidratación se produce.

Actividad 5

Normal

EC= 14 L 300 mosm/L

IC= 28 L 300 mosm/L

EC= 11 L 382 mosm/L

IC= 28 L 300 mosm/L

Pérdida de 3 L de agua

EC= 12 L 300 mosm/L

IC= 28 L 300 mosm/L

Pérdida de 2 L de ClNa 140 mmol/L

EC= 12 L 256 mosm/L

IC= 28 L 300 mosm/L

Pérdida de 2 L de ClNa 280 mmol/L

26

Actividad 5: a) Señale en el siguiente esquema las modificaciones que se producen cuando

aumenta el volumen extracelular.

b) Discuta el mecanismo de acción del factor natriurético atrial (FNA) en cada sector de la nefrona.

c) Mencione otras funciones extra renales del FNA.

Actividad 6: Complete el siguiente caso: Una persona come queso muy salado. La osmolaridad EC e IC está aumentada y hay un pasaje de agua del IC al EC. El sujeto siente sed, su concentración plasmática de HAD esta .............................y se forman orinas.................La eliminación de la sal en exceso se realiza por.................................de la actividad de la bomba de Na+ del ............................y haciendo que el UNa+.V sea.................que antes.

Aldosterona

Factor Natriurético Atrial

Tensión arterial

Resistencia periférica

Filtración Glomerular

Presión atrial

Flujo Sanguíneo Medular

Angiotensina II

Renina

Reabsorción tubular de Na+

Excreción de Na+ y H2O

Aumento del volumen extracelular

Resistencias arteriolares

aferente y eferente Kf

HAD

27

TRABAJO PRÁCTICO 6: REGULACIÓN DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE Actividad 1: Indique V o F y justifique su respuesta a) El sistema amortiguador fosfato tiene un pK 6,8. Si el pH del plasma es 7,4 se cumple

que: [H2PO4-] > [HPO4

=]. b) Si aumenta la [H+] en la sangre disminuye la [CO2] disuelto en el plasma c) La concentración de iones hidrógeno de una disolución a pH fisiológico (7.4) es de 4 x 10 –

8 M d) La creatinina (pK=5) es capaz de actuar como buffer urinario. Actividad 2: Indique V o F y justifique su respuesta. El sistema tampón bicarbonato de la sangre puede responder rápidamente a una acidosis metabólica leve (entre pH 7,15 y 7,35) mediante: a) la eliminación de CO2 por los pulmones. b) la retención de HCO3

- en el riñón. c) la excreción de H+ por el riñón. d) la retención de CO2 en los pulmones.

Actividad 3: Ingresa a la guardia de un hospital un niño de 40 días de edad, deshidratado por vómitos a repetición. Se establece el diagnóstico de estenosis pilórica (aumento del grosor de la pared del esfínter pilórico). Señale como espera encontrar los siguientes parámetros; fundamente respuesta:

pH sanguíneo : PCO2 : HCO3

- plasma:

Exceso de base: pH orina : [Cl-]p: [K+] p:

Señale que alteración del equilibrio ácido/base presenta el paciente Actividad 4: A continuación se señalan los valores de pH y PCO2 de 4 muestras de sangre.

a) Calcule el valor de la concentración de PHCO3- y EBB utilizando el nomograma de

Siggard Andersen. Considere para ello que los valores de proteínas y hemoglobina en plasma son normales.

b) Explique de qué trastorno ácido-base se trata. Justifique su respuesta.

28

pH pCO2 PHCO3-

mEq/l EBB mEq/l

7.3 50

7.2 50

7.6 25

7.57 30 Actividad 5:

Realice el diagnóstico de los siguientes trastornos acido base:

Parámetros sanguíneos Estado Ácido – Base

pH: 7,36

PCO2 : 33 mmHg

HCO3-: 18 mEq/l

EBB : -5 mEq/l

pH : 7,10

PCO2 : 55 mmHg

HCO3- :17

EBB: -11 mEq/l

pH: 7,51

PCO2 : 35 mmHg

HCO3- : 27 mEq/l

EBB: 5 mEq/l

pH: 7,54

PCO2 : 26 mmHg

HCO3- : 22 mEq/l

EBB: 2 mEq/l

pH: 7,51

PCO2 : 29 mmHg

HCO3-: 24 mEq/l

EBB: 0 mEq/l

29

Actividad 6:

NORMAL ACIDOSIS METABOLICA

A B

Anión Gap Normal Anión Gap aumentado

[ AG : Anión gap

AG= [Na+]p – ([Cl-] p + [HCO3

-]p) = 12 m Eq/l ± 4 m Eq/l

a) ¿Qué es el anión gap (AG) o brecha aniónica?

b) Mencione 2 causas que producen el estado A. Explique los mecanismos involucrados c) Mencione 2 causas que producen el estado B. Explique los mecanismos involucrados

AG

HCO3-

NA+

Cl-

AG

HCO3-

NA+

Cl

-

AG

HCO3-

NA+

Cl

-

30

Actividad 7: En un paciente al que se le determinaron los siguientes parámetros:

Sangre Arterial

Plasma

Orina

Diuresis: 1200 ml/día

pH : 7, 10 HCO3-: 11,6 mEq/l pH: 4,4

PCO2 : 37 mmHg Na+ : 140 mEq/l PCO2: 4 mmHg

Hb: 15 gr/100 ml sangre K+ : 6 mEq/l HCO3- : 0.01 mEq/l

Cl- : 117,4 mEq/l AT: 75 mEq/l

NH4+ : 100 mEq/l

a) ¿Cuál es la alteración del estado ácido-base?. b) Discuta el valor de K+ en plasma. c) ¿Sufrió modificaciones el AG? ¿Cuál es su significado? d) Analice las características de la orina y calcule la excreción neta de ácido. Actividad 8: Un hombre de 45 años de edad con aumento gradual de urea, ingresó en el hospital por padecer debilidad y letargia. La presión sanguínea era de 180/112 mmHg, la temperatura de 37ºC y la respiración de 35 /min. Los análisis de laboratorio mostraron en plasma:

Sangre arterial PCr: 14 mg/dl (valor normal: 0.5-1.3 mg/dl) PCO2= 24 mmHg PHCO3- = 12 mEq/l pH = 7,32 PNa+ = 135 mEq/l PH+

= 48 nEq/l PK+ = 5,4 mEq/l PCl- = 101 mEq/l

a) ¿De qué tipo de trastorno ácido-base se trata? b) ¿Cuál es la causa más probable de la anomalía ácido-base? c) ¿Cuál es el valor del AG y cuál es el significado de este valor?

Actividad 9: Al Hospital ingresa un niño con una enfermedad en la cual por un defecto tubular, está inhibida la reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal. Al mismo tiempo ingresa otro niño que padece diabetes grave.

31

A los dos se les extrae sangre arterial y se envía al laboratorio para el estudio de electrolitos y estado ácido-base. Los resultados informados son:

Paciente A Paciente B pH 7.32 7.34 pCO2 (mmHg) 36 38 Na+ (mEq/L) 137 142 K+ (mEq/L) 2.5 4.7 Cl- (mEq/L) 107 92

a) Calcule la [HCO3

-], el EBB y el Anión Gap de cada muestra. b) En que estado ácido base se encuentra cada uno de los pacientes? c) Identifique, de acuerdo a lo señalado, cual es la patología del paciente A y del B.

Actividad 10 Un paciente presenta una diuresis de 1.6 l/día y un pH urinario de 5.2. a) ¿Cuál será la concentración urinaria de H+? b) ¿Cual es la carga excretada de H+ por día?

c) Sabiendo que un hombre que ingiere una dieta neutra elimina por vía renal 70 mmoles

de H+ por día, ¿Qué conclusiones puede obtener de sus resultados?

32

33

TRABAJO PRÁCTICO 7: INTRODUCCIÓN A LAS FUNCIONES DEL TUBO DIGESTIVO. MOTILIDAD Actividad 1: a) Defina los tipos de motilidad del tubo digestivo. b) Cual es la función de cada tipo de motilidad c) Defina segmento propulsor y segmento receptor. d) Como se organizan los tipos de motilidad en cuanto a la secuencia de formación de los

segmentos propulsor y receptor e) Señale para cada estructura del tubo digestivo que función le corresponde

:

Area Función Reser-vorio

Propul-sión

Mezcla Esfínter (Zona Alta Presion)

Faringe

E.E.S.

E.E.I.

Estómago proximal

Estómago distal

Antro- Píloro- Duodenal

Duodeno

Yeyuno

Ileon

Válvula Ileocecal

Colon

Sigma

Recto

Esfínter Anal Externo

Esfínter Anal Interno

Actividad 2: El gráfico a continuación describe los cambios en el potencial de membrana en una célula del músculo liso gastrointestinal y su correlato en la tensión del músculo.

a) Calcule el valor del REB en nºondas / minuto y la frecuencia de contracción (usando la escala temporal). ¿Como relaciona ambos parámetros?

b) ¿Por qué no se produce un potencial de acción en la cresta de cada onda lenta despolarizante?

34

c) indique en el siguiente grafico el estado de actividad de las neuronas y el estado de la fibra muscular. Señale en el mismo gráfico el estado de la actividad miogénica, ¿en qué lugar hay REB y en qué lugar potencial en espiga?

Actividad 3: El siguiente gráfico es un esquema del esófago, que relaciona cada porción del mismo con su registro manométrico en reposo y luego de una deglución. Indique cuales son las causas de esos valores de presión intraluminal y sus consecuencias sobre la motilidad esofágica.

Tomado de Fisiología de Rhodes y

Tanner

Estado de actividad de la neurona inhibitoria

Estado de contracción del músculo

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a) ¿Que esta mostrando el desplazamiento en el tiempo del aumento de la P intraesofágica a lo largo del esófago?

b) Describa el control nervioso de la motilidad en las diferentes porciones del esófago c) Agregue al grafico el panel que correspondería al estomago proximal Actividad 4: Describir la secuencia de fenómenos sensoriales y motores que se producen durante la deglución. a) ¿Cuáles son y dónde se ubican los receptores que ponen en marcha el programa

deglución? b) ¿Qué nervio o nervios se encuentran involucrados en el traslado de la información

aferencial hacia los centros? c) ¿Cuál es el núcleo sensorial receptor y dónde se encuentra ubicado? d) ¿Cuál es y donde se ubica el centro integrador del programa? e) ¿Cuáles son los nervios efectores de la respuesta y qué zonas inervan con el fin de

coordinar el programa?

36

Actividad 5:

1) Explique por que mecanismo, ante variaciones en los volúmenes intragástricos, se producen sólo cambios mínimos en las presiones intraluminales.

2) Describir en que consiste y cuál es el mecanismo por los que se producen la: a) Relajación receptiva refleja (R.R.R.) b) Relajación adaptativa refleja (R.A.R.)

Actividad 6 El gráfico a continuación representa esquemáticamente el Complejo Motor Migrante (CMM). Indique: a) ¿Cual es la variable en el eje de absisas? b) ¿Cuales son las diferentes regiones del tubo digestivo en las que ocurre?. c) ¿Cuales son las fases que lo componen?. Discuta brevemente que ocurre con la motilidad

del tubo digestivo en cada una de ellas. d) Complete el dibujo indicando cómo continúa la secuencia. e) ¿En que situación debe estar el tubo digestivo para que aparezca el CMM? ¿Cuándo se

inhibe? f) ¿Cuál es su función? g) Indique sobre alguna de las líneas horizontales del grafico cuál es el estado de las

neuronas inhibitorias del SNE para cada fase del CMM.

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Actividad 7: Defina y describa los siguientes reflejos de la defecación volcados en la tabla:

DEFINICIÓN DESCRIPCIÓN REGULACION R.I.R.A. Reflejo inhibitorio recto anal

R.E.R.A. Reflejo estimulatorio recto anal

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TRABAJO PRÁCTICO 8: SECRECIONES EXOCRINAS, SALIVAL, GÁSTRICA Y PANCREÁTICA

Actividad 1:

En relación a la secreción salival:

1) En el esquema de la glándula salival indique, de acuerdo a los mecanismos de transporte de la célula ductal ¿Cuáles son los principales iones secretados y reabsorbidos que determinan la composición de la saliva?

2) Teniendo en cuenta las consecuencias del movimiento iónico ductal, indique en el

siguiente gráfico como se modificarán las concentraciones de los diferentes iones con respecto al plasma, al variar el flujo de secreción. Justifique el cambio en la Osmolaridad de la saliva. ¿Puede ubicar en el gráfico cual será la saliva en reposo y cual la post-prandial?

Saliva Plasma Saliva

39

3) La señorita Amanda Bulin (alias Mandi), de 29 años de edad cursa desde hace dos

años un aumento de tamaño de la región submandibular en forma bilateral. Actualmente Mandi presenta xerostomía con ulceraciones de la mucosa yugal, pérdida del gusto y alteraciones en la fonación. Teniendo en cuenta sus conocimientos de fisiología responda: ¿Qué es la xerostomía? Explique que propiedades de la saliva se asocian las alteraciones que presenta la paciente.

4) Complete en el siguiente esquema cuáles son los neurotransmisores involucrados en la regulación de la secreción salival. ¿Conoce algún otro tipo de regulación de la secreción salival?

Actividad 2:

a) Indique en que estado se encuentran las células parietales de los gráficos A y B y como se llaman las estructuras que presentan.¿Cuál es la relevancia de la modificación morfológica de la célula en el mecanismo de secreción de HCl?

A B

40

b) Indique los mecanismos de transporte implicados en la secreción ácida gástrica. ¿Cual es la concentración máxima de H+ que puede alcanzar el jugo gástrico? ¿Cómo es respecto de la concentración intracelular de H+?

Actividad 3:

a) Complete el siguiente esquema indicando los principales estímulos de la secreción ácida durante la fase gástrica

b) ¿De que factores depende la secreción de gastrina? c) ¿Cuál/les son los estímulos para la secreción gástrica en la fase cefálica? d) ¿Qué sustancias están involucradas en la fase intestinal? ¿Cual es su efecto sobre la

secreción ácida gástrica? e) ¿Qué otra sustancia produce la célula parietal? ¿Cuál es su importancia? f) ¿Cuál es el valor de pH gástrico inmediatamente después de una comida? Justifique.

Actividad 4:

Luz de la glándula oxíntica

Intersticio

Célula Parietal

41

Actividad 5: Test de histamina: Es una prueba utilizada para explorar la masa funcional de células parietales, analizando la capacidad secretora de HCl luego de administrar una dosis máxima de histamina (0,04 mg / Kg). Con esta prueba se calcula la capacidad de secreción de HCl por unidad de tiempo, que se define como débito horario (DH en mEq HCl / h). DH = Vol × [HCl ] /1000 Débito basal (DB) Valor Normal: 0-5 mEq / h Débito post estímulo (DPE) Valor Normal: 10-24 mEq / h

a) Completar la siguiente tabla

DB DPE Característica de la secreción

Alteración probable en la pared gástrica

A 4,7 23

B 50,05 56,7

C 0 0,3

b) En función de los resultados del punto anterior analice y explique el siguiente esquema

Perfusión continua de Histamina (mg / Kg / h)

Secreción de HCl

0.01 0.02 0.03 0.04 0.05

a) En el gráfico a continuación indique cuáles son los componentes de la barrera mucosa gástrica.

b) ¿Qué ocurrirá si se alteran los componentes de la barrera mucosa en los siguientes casos? i) Juan Sinsociego, paciente que consulta reiteradamente por situaciones de stress ii) Jose Salisi Lato, paciente que ingiere diariamente aspirina para resguardar su atribulado corazón

42

i) ¿A qué se debe el ascenso escalonado de la secreción ácida?

ii) ¿Por qué se produce un plateau en la secreción ácida al administrar 0,05 mg / Kg / h o más de histamina?

Actividad 6: La estudiante de medicina Eli Caprex, de 23 años de edad, llama a su médico debido a un dolor constante en la parte superior del abdomen. El dolor es más intenso entre las comidas. Eli refiere que frecuentemente se despierta a causa del dolor. El médico le recomienda antiácidos antes de las comidas y antes de dormir. Los antiácidos alivian bastante el dolor. El análisis de sangre oculta en materia fecal da positivo. Se le diagnostica úlcera duodenal y se indica un inhibidor de la bomba de protones y un antibiótico contra Helycobacter pylori. Los síntomas desaparecen completamente en unas pocas semanas.

a) ¿Por qué el dolor es más intenso entre las comidas y a la noche? b) ¿Cómo funcionan los antiácidos como el hidróxido de aluminio? c) ¿Qué indica el test positivo de sangre oculta en materia fecal? d) Describa el mecanismo fisiológico que explica por qué es efectivo el tratamiento

farmacológico con: i) inhibidores de receptores H2 (ej: ranitidina) ii) inhibidores de H+/K+ATPasa (ej: omeprazol)

Actividad 7: a) Complete los siguientes gráficos del páncreas exócrino, indicando las sustancias

secretadas a nivel acinar y ductal y los estímulos para su secreción, en las distintas fases.

43

b) Indique en el siguiente gráfico cuales son los iones que se modifican en el transito a través de los ductos pancreáticos y analice como se modificarán las concentraciones de los diferentes iones con respecto al plasma, al variar el flujo de secreción

Fase Gástrica y Cefálica

Cerebro

Estómago

Antro del Estómago

Cels G

Intestino Delgado Páncreas

Estómago Cerebro Fase Intestinal

Páncreas

Núcleo motor dorsal del Vago

Fase

Fase

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Actividad 8: Se presenta a la consulta Luis Amigo, un hombre de 60 años de edad, con dolor persistente en epigastrio. Nos cuenta que este dolor lo acompaña hace un tiempo y que se exacerba luego de comidas copiosas. Al interrogatorio surge que toma alcohol regularmente desde joven y que sus heces han cambiado últimamente, ahora son amarillentas y blandas. Al examen físico se constata, entre otros signos, disminución de peso. Frente a este cuadro y luego de una serie de análisis, se le diagnostica pancreatitis crónica. a) Enuncie los componentes del jugo pancreático y sus funciones b) ¿Por qué este paciente elimina una materia fecal de las características mencionadas

(esteatorrea)? c) El análisis de laboratorio indica hiperglucemia, discuta la posible causa de la misma. d) Discuta por que causa ocurre la perdida de peso. e) En condiciones normales y después de la ingesta, la luz del intestino contiene potentes

enzimas proteolíticas provenientes del páncreas. ¿Por qué estas enzimas no digieren al páncreas que las produce?

Actividad 9: 1) Elabore un cuadro comparativo de las hormonas gastrointestinales (incluya gastrina, somatostatina, VIP, CCK y secretina), que contemple: a) Estímulo para su secreción b) Célula que la produce c) Célula u órgano blanco d) Efecto

2) ¿Cuál es el significado de los siguientes términos y qué hormonas los regulan?

a) Acción enterogastrona b) Secreción ecbólica c) Efecto colerético d) Efecto colagogo

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TRABAJO PRÁCTICO 9: FISIOLOGÍA DE HÍGADO Y VÍAS BILIARES, SECRECIÓN BILIAR Y METABOLISMO DE BILIRRUBINA Actividad 1: Indique si cada afirmación es verdadera o falsa. Justifique en todos los casos

1) La producción de quilomicrones es una función hepática.

2) La producción de lipoproteínas de muy baja densidad es una función hepática.

3) La principal enzima implicada en el metabolismo del etanol es el fotocromo P450.

4) La razón por la cual el hígado y no el músculo, puede suministrar glucosa al torrente circulatorio es que el hígado dispone de transportadores activos de glucosa (SGLT).

5) Durante el ayuno la mayoría de los ácidos grasos captados por el hígado se emplean

en la beta-oxidación y la formación de cuerpos cetónicos. Actividad 2: En una rata de laboratorio se inyectan en el bazo 0,5 ml de Rojo de fenol (colorante que es totalmente captado de la sangre por el hepatocito y secretado en secreción biliar). En la misma rata se inyecta en sangre un bolo de tinta china (suspensión de partículas captada por el hepatocito que no pueden ser metabolizadas) y luego de media hora se observa la secreción biliar y el tejido hepático

a) ¿Qué espera encontrar en la secreción biliar? b) ¿Qué espera encontrar en el tejido hepático? c) ¿Qué funciones hepáticas está evidenciando el ensayo? d) Indique qué tipo celular es la célula de Kupffer y cuál es su ubicación.

Actividad 3: Grafique el flujo biliar en función de la concentración de sales biliares en sangre portal. a) ¿Qué componente del flujo biliar total es estimulado cuando aumenta la concentración de

sales biliares en la sangre portal? Señálelo en el gráfico. b) ¿Qué componente del flujo biliar total aumenta cuando aumenta la concentración de

secretina en sangre portal? Señálelo en el gráfico. c) Señale en el gráfico qué componente del flujo biliar total es independiente de sales biliares

y de secretina. Discuta cómo puede generarse este componente del flujo biliar total.

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Actividad 4

En el siguiente esquema de hepatocitos acoplados, analice los sistemas de transporte responsables de la generación del flujo biliar canalicular. Observe que la forma de campanita corresponde a transportadores con actividad ATPasa a) ¿Puede reconocer en alguno de los paneles de que soluto depende el Flujo Biliar

independiente de sales biliares? b) ¿Cuales son los cuatro pasos que podría señalar en A) para el procesamiento de

sustancias dentro del hepatocito? c) Especifique la (o las) modificación química que una sustancia puede sufrir dentro del

hepatocito d) Si en B) BA representa al anion de la sal biliar, que podrían representar Y y Z? e) En C) se observan los transportadores del hepatocito que aseguran su funcionamiento

como célula hepática. ¿Cual es el mecanismo de captación de la glucosa? Compárelo con el mecanismo de absorción intestinal o de reabsorción renal. ¿Por qué el gradiente de glu es siempre favorable para la captación?

Modificación química

Espaciode Disse

Canalículobiliar

sinusoide endotelial

hepatocito

Sangreen el sinusoide

Sales biliares conjugadas y no conjugadas

Cargado( )

( 0)

no conjugadas

Canalículobiliar

Canalículobiliar

de y

0

Proteínaligadora

AC

Sales biliaresFosfolípidosColesterolBilirrubina

glucosa

glutatión

Otros ácidos orgánicos

A B

C

D

Modificación química

Espaciode Disse

Canalículobiliar

sinusoide endotelial

hepatocito

Sangreen el sinusoide

Sales biliares conjugadas y no conjugadas

Cargado( )

( 0)

no conjugadas

Canalículobiliar

Canalículobiliar

de y

0

Proteínaligadora

AC

Sales biliaresFosfolípidosColesterolBilirrubina

glucosa

glutatión

Otros ácidos orgánicos

A B

C

D

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Actividad 5: Señale en el siguiente esquema, y explique los mecanismos cuando corresponda: a) Sitio de síntesis y mecanismos de secreción de ácidos biliares b) Sitios de secreción hidroelectrolítica c) Sitios de reabsorción hidroelectrolítica d) Sitios de acción de la secretina y de la CCK e) Sitio y mecanismo de reabsorción de sales biliares f) Sitio y mecanismo de captación de ácidos biliares

Hígado

Duodeno Yeyuno Íleon

Hígado

Duodeno Yeyuno Íleon

Actividad 6: 1) ¿Qué es la bilirrubina? Indique los rangos de valores plasmáticos normales para:

bilirrubina total

bilirrubina indirecta

bilirrubina directa

2) Complete el siguiente cuadro acerca de las características de la bilirrubina

Bilirrubina indirecta Bilirrubina directa

Conjugación

Hidrosolubilidad

Liposolubilidad

Toxicidad

Transporte en plasma

Eliminación

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3) En base al siguiente gráfico, señale el proceso de producción y las vías de excreción de

bilirrubina a) ¿Para qué sirve el proceso de conjugación? b) ¿Qué función cumplen las bacterias intestinales en su metabolismo? c) ¿En qué situaciones aumenta la bilirrubina directa? d) ¿ En qué situaciones aumenta la bilirrubina indirecta?

4) Señale en el dibujo los diferentes tipos de ictericias

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5) Completar el siguiente cuadro comparando los principales tipos de ictericia

PRE-HEPATICA

(Ej hemólisis)

HEPATICA

(Ej lesión del hepatocito)

POST-HEPATICA

(Ej obstrucción de la vía biliar)

ORINA

ASPECTO

BILIRRUBINA

UROBILINA

HECES

ESTERCOBILINA

SANGRE

BILIRRUBINA

HEMATOCRITO

Actividad 7: La señora Amarilis Ic-Te, de 49 años, concurre a la Guardia presentando nauseas, cefalea y un intenso dolor en hipocondrio derecho de 12 hs de evolución. Refiere sentir desde hace varios días algunas molestias en la misma región, que se acrecentaron en el día de ayer, sobre todo luego de la ingesta de comidas grasas. También menciona –al ser interrogada por el médico- que ha presentado heces diarreicas de color claro y que ha notado una coloración más oscura de la orina, como si fuera “coca–cola”. Al examen físico se observa un ligero color amarillento de la piel y las mucosas, la palpación de la zona es dolorosa, y se registra una temperatura axilar de 38ºC. a) ¿Qué concentración debe tener la bilirrubina en la sangre para que se observe ictericia?

¿Cuál fracción se encontraría incrementada en este caso? ¿Por qué?

b) Defina los siguientes términos clínicos: Coluria, Hipocolia, Acolia:

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c) ¿Por que la orina de la Sra Amarilis esta más coloreada y su materia fecal es mas clara

que lo normal?

d) ¿Cómo explicaría el incremento del dolor luego de la ingesta de grasas?

e) ¿Cómo se encontraran los siguientes datos de laboratorio en esta paciente? (Coloque N �� justificando la respuesta)

i) Bilirrubina total ii) Bilirrubina conjugada iii) Bilirrubina no conjugada iv) Colesterol total v) Fosfatasa alcalina vi) Gammaglutamiltranspeptidasa vii) Transaminasas

viii) Estercobilina en materia fecal ix) Urobilina en orina x) Bilirrubinuria

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TRABAJO PRÁCTICO 10: DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN DE HIDRATOS DE CARBONO, PROTEÍNAS y LÍPIDOS. ABSORCIÓN DE CALCIO, HIERRO, VITAMINAS HIDRO Y LIPO SOLUBLES. TRANSPORTE DE AGUA Y ELECTROLITOS

Actividad 1: Analice la importancia de que las sales biliares se encuentren conjugadas en la luz del duodeno. Actividad 2: ¿Qué alteraciones fisiológicas esperaría que se produjeran por la resección de la porción terminal del ileon y por qué? Actividad 3: Una niña severamente deshidratada es llevada por sus padres a la sala de emergencia. Tuvo diarrea y ha estado vomitando las últimas 24h. Presenta taquicardia, hipotensión y letargo. Sus padres informan que acaba de regresar de un campamento en Jujuy. Se realiza un diagnóstico presuntivo de cólera y se confirma por la identificación de la bacteria Vibrion cholerae en las heces. Se le administra una solución isotónica de rehidratación oral conteniendo Na+ (90mM), K+ (20 mM) y glucosa (110 mM) (composición de la solución recomendada por la OMS).

1) ¿Cómo causa diarrea el Vibrion cholerae?

2) ¿Por qué la solución de rehidratación oral contiene glucosa?

3) ¿Por qué la solución de rehidratación oral contiene tanto potasio?

4) ¿Cuál es la osmolaridad de la solución de rehidratación? Actividad 4: Un hombre de 25 años consulta a su médico debido a diarrea recurrente. Sus heces son voluminosas, blandas y malolientes. Ha perdido alrededor de 10 kilogramos en el último mes. El análisis de sangre oculta en materia fecal es negativo, pero el paciente está anémico y se le forman hematomas con facilidad. Se siente débil todo el tiempo y sufre espasmos musculares (tetania) frecuentemente. Pasó los últimos seis meses estudiando en el trópico. Se le diagnostica sprue tropical.

1) ¿Por qué ha perdido peso?

2) ¿Por qué las heces son blandas, voluminosas y malolientes?

3) ¿Por qué está anémico?

4) ¿Por qué se le forman hematomas con facilidad?

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5) ¿Qué causa la tetania? Actividad 5: La prueba de Schilling se utiliza para evaluar la mala absorción intestinal. Se realiza administrando cobalamina marcada con 58Co y recogiendo la orina de 24 horas. Para saturar los sitios de unión intrahepática de la cobalamina, se administra 1 mg de cobalamina por vía intramuscular 1 hora antes de la ingestión de la cobalamina marcada. La prueba de Schilling es anormal si la excreción de cobalamina marcada en 24 horas es menor al 10% de la cantidad administrada. Indique el resultado de la prueba de Schilling (normal o reducida) en las siguientes situaciones asociadas a malabsorción de cobalamia y justifique cada una de ellas.

58Co-Cbl

Con FI Con enzimas pancreáticas

Después de 5 días de antibióticos

Anemia perniciosa (atrofia de las células parietales gástricas)

Pancreatitis crónica (insuficiencia pancreática)

Sobrecrecimiento bacteriano (colonización del intestino delgado)

Enfermedad ileal (resección intestinal)

Actividad 6: 1) Analice la importancia de “la capa no mezclada” en la absorción intestinal de los lípidos. 2) Con el nombre de quilomicron se conoce a las lipoproteínas que atraviesan la membrana basolateral de las células intestinales. Sus características más notables son: (señale la línea en que todas las opciones son correctas).

Salida de la célula por

Transporte hasta la sangre por vía Formación en

Formados principalmente

a) difusión sanguínea Núcleo Por Ac. grasos b) exocitosis Linfática membrana Por triglicéridos c) dif. facilitada sanguínea Retículo Por Trig + Pr d) exocitosis Linfática citoplasma Por Tríglicéridos e) exocitosis Linfática Retículo Por Trig + Pr

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Actividad 7: Muchos adultos tienen síntomas digestivos después de la ingestión de leche. ¿Cuáles son esos síntomas, qué los causa y cómo trataría esta enfermedad? Actividad 8: Compare la absorción de agua y Na+ en el intestino delgado y en el colon. Indique cuales son los mecanismos principales involucrados y como son los valores absolutos y relativos (porcentuales) de carga absorbida, respecto de la cantidad de agua y Na+ presentes en la luz.

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TRABAJO PRÁCTICO 11: MODULO DE INTEGRACION RENAL DIGESTIVO

Objetivos: Los objetivos que se desean alcanzar son de dos tipos, - Objetivo pedagógico: mediante la integración y su desarrollo y a través del proceso de enseñanza-aprendizaje, se podrá incrementar la cantidad y calidad de la interacción alumno-docente guía. - Objetivos de conocimiento y análisis: durante el desarrollo del módulo de integración de Fisiología en cada área temática, los alumnos podrán analizar, comprender y explicar las alteraciones de las variables fisiológicas normales que el caso clínico en estudio les presenta, así como sus causas probables. Hacia el final de la actividad, el alumno será capaz de elaborar un resumen integrado acerca del conjunto de lo aprendido. Temas a repasar para la resolución del caso clínico:

Los temas a repasar serán los correspondientes a las áreas temáticas de Fisiología que acaban de cursar. Modalidad de trabajo:

• Los alumnos de cada turno formarán grupos, con un mínimo de 8 y un máximo de 12 integrantes cada uno.

• Cada grupo entregará una hoja en la cual conste un nombre de fantasía del grupo y el

nombre y el e-mail de contacto de cada integrante. • Cada grupo tendrá un docente-tutor designado, cuyo rol será guiar al grupo en la

comprensión y resolución del caso clínico. No resolverá el caso por el grupo • El contacto con el docente-tutor podrá hacerse por medio de correo electrónico, en

forma directa o utilizando la vía de comunicación que crean más conveniente para alcanzar el objetivo. Esta interacción entre alumno y docente comenzará el día en que el alumno tenga disponible la guía de Trabajos Prácticos.

• Los días destinados a la presentación del caso serán los correspondientes a la última

semana de cursada de cada área temática. El día de la presentación y en la franja horaria correspondiente al horario habitual de cursada (seminario más práctico), los alumnos presentarán oralmente el caso interaccionando con los otros grupos y con los docentes a cargo, para llegar a la resolución del mismo como actividad final. Cada Grupo deberá entregar ese mismo día un informe escrito con la resolución de la guía completa del Caso.

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CASO CLÍNICO Paciente: Lactante de 6 meses que comenzó 48 horas previas con diarrea y vómitos por lo cual es llevado a la consulta. Examen físico: Presenta pliegue de deshidratación, fontanela deprimida, sensorio obnubilado, llanto débil, taquipnea y taquicardia. Impresiona desnutrido. Peso al nacimiento: 3.5 kg Ultimo peso: 6.5 kg (15 días previos) (debería pesar 7.1 kg) Peso actual: 6.2 kg. Talla: 69 cm Presión Arterial: 30-50 mmHg Diuresis: disminuida Antecedentes de la enfermedad actual: del interrogatorio surge que el lactante recibía alimentación artificial y había ingerido alimentos semisólidos precozmente (2 meses y medio). Tuvo dos internaciones previas por diarrea. Motivo de internación: Debido a la grave deshidratación se decide su internación. Se solicitan análisis de materia fecal, sangre y orina. Laboratorio: Materia fecal Aumento de leucocitos en el frotis. Coprocultivo: positivo para bacterias patógenas Sangre Urea: 76 mg/dl Creatinina: 3.5 mg/dl Na+: 127 mEq/l K+: 3.1 mEq/l Cl-: 100 mEq/l pH: 7.18 pCO2: 28 mmHg

Orina pH: 6 Densidad: 1010 Glucosa (-) Prot (+) Sedimento con abundantes células epiteliales Na+: 45 meq/l K+: 24 mEq/l Cl-: 50 mEq/l Creatinina: 41 mg/dl

Se lo hidrata y se le repone Na+ y K+ según las pérdidas. Se le infunde bicarbonato para corregir la acidosis.

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1- En base al caso clínico presentado defina si los parámetros medidos tanto en sangre

como en orina, están aumentados, disminuidos o no alterados (ver tabla adjunta de valores normales en el lactante).

2- En base a lo estudiado en la cursada de Fisiología ¿Cómo se evalúa la funcionalidad renal? ¿Qué parámetros se consideran?

3- A partir de los datos del caso clínico: Calcular la excreción fraccional de Na+. Comparar los valores obtenidos con los normales.

4- Analice los valores de Presión Arterial y calcule la Presión Arterial Media (PAM). ¿Qué conclusiones puede sacar? Explique los mecanismos fisiológicos que se desencadenarían.

5- Se calculó la velocidad de filtrado glomerular (VFG) siendo el valor de 8 ml/min (valor normal del lactante: 60-80 ml/min). ¿Qué alteraciones pueden causar o explicar ésta disminución en el VFG?

6- En relación a los parámetros que definen el estado ácido-base del paciente del caso clínico:

a- Calcule la concentración de HCO3- en plasma y determine en que estado ácido-base se

encuentra el paciente (pKHCO3 = 6.1; α = 0.03 mmol/l.mmHg). b- Describa el mecanismo de compensación en este trastorno. c- Esquematice en un eje de coordenadas en función del tiempo. la evolución del pH,

PCO2 y [HCO3-] plasmática que ocurrirían durante la generación y normalización de una

acidosis metabólica. ¿Estos esquemas serán los mismos en el paciente del caso clínico? Discuta.

d- Calcule el anión GAP e indique si es normal. 7- Como esperaría encontrar el valor de K+ plasmático en una acidosis metabólica? ¿A qué

atribuye el valor que presenta el paciente? 8- En base a todos los parámetros evaluados en el caso clínico:

a- ¿Qué conclusiones puede sacar respecto a la funcionalidad renal del paciente? b- ¿Cuáles serían las posibles zonas afectadas del riñón (a nivel glomerular y a nivel

tubular) y sus consecuencias en los mecanismos de transporte de iones y agua? 9- En el caso clínico el médico ordena hidratar al paciente y reponer Na+ y K+ según las

pérdidas. Se le infunde, además, bicarbonato. a- Se debe llevar la concentración de bicarbonato a 15mEq/l. ¿Cuántos mEq deben

agregarse? (Considere que el porcentaje de agua extracelular del lactante es el 30% del peso).

b- ¿Qué volumen de una solución 20% de NaCl deberá administrarse en 24 hs si se debe infundir 100 mEq de Na+ (PM NaCl: 58.5)?

c- ¿Qué volumen de una solución 3 M KCl deberá administrarse en 24 hs si se debe infundir 30 mEq de K+?

10- Veinte días luego de haber mejorado y dado de alta de la internación, el lactante vuelve con un nuevo cuadro de diarrea. Entre los antecedentes, que constan en la historia clínica, se indica que el paciente había consultado por diarrea en 2 oportunidades previas a la internación anterior. El lactante impresiona desnutrido y con ligero edema periférico. El médico ordena hacer hemograma, hepatograma, dosaje de electrolitos en plasma y cultivo de materia fecal. En este caso el coprocultivo da negativo y la función renal en franca mejoría. El hepatograma demuestra una función hepática normal, aunque se observa un valor disminuido de albumina plasmática. Se informan además valores bajos de hemoglobina y de volumen corpuscular medio (VCM). Se estudian entonces los valores relacionados al hierro, encontrando bajo el valor de hierro sérico (a pesar de que la dieta del lactante cubre los requerimientos para la edad), transferrina normal y la ferritina y el % de saturación de transferrina (TIBC) disminuido. Ante estos resultados el médico ordena

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un dosaje de anticuerpos (Ac). Con todos los resultados obtenidos, el médico decide indicar una dieta libre de gluten y el paciente mejora.

a- ¿Cómo explicaría el hecho que los valores de hierro, hemoglobina y VCM estén disminuidos?

b- ¿Por qué el médico ordena realizar un hepatograma? c- ¿Por qué el lactante esta edematizado? d- ¿Por qué mejora el paciente al eliminar el glúten de la dieta? e- ¿Por qué el médico solicita el estudio de anticuerpos? ¿Qué esta buscando?, f- ¿Qué diferencias existen entre la diarrea de la primera internación y la actual? g- ¿Por qué esta diarrea no afecta el riñón?

Parámetros Normales en adultos y lactantes

ADULTO

LACTANTE

% AGUA corporal total (respecto del peso)

60 %

70 %

• Valores normales en sangre

ADULTO

LACTANTE

Na+ 136-145 mEq/l

136-145 mEq/l

K+ 3.5-5 mEq/l 3.7-5.6 mEq/l

Cl-

97-108 mEq/l 95-110 mEq/l

HCO3-

24-26 mEq/l 20-23 mEq/l

Urea 15-46 mg/100 ml

9-26 mg/100 ml

Creatinina 0.5-1.3 mg/100 ml

0.2–0.5 mg/100 ml

pH 7.36-7.44

7.36-7.44

pCO2 35-45 mmHg

35-45 mmHg

Osmolaridad 280-295 mosmol/kg H2O 280-295 mosmol/kg H2O

• Valores normales en orina

ADULTO

LACTANTE

densidad 1020 1015 pH 5-7 5-6

Volumen 1000-1600 ml

250-400 ml

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• Evaluación de la función renal

ADULTO

LACTANTE EFNa

+ 1% 1% EFK

+ 15-20% 15-20 % VFG 125 ml/min 60-80 ml/min

Rango de autoreg.

80-180 mmHg 40-120 mmHg

PA 80-120 mmHg 40-60/70 mmHg