Fisiologia renal 2
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FISIOLOGIA RENAL Medio Extra
Celular Constante
Excreción: Úrea, Cr., Ac. Úrico
Ajuste específico de excreción de agua y electrolitos: igualar aporte y producción endógena
Secretor de Hormonas
Regulación hemodinámica, sistémica y renal(renina, angiotensina II, Pg, oxido nitroso, endotelina y bradiquinina)
Producción de hematíes: Epo.
Metabolismo del Ca, P y del hueso: 1,25 dihidroxi vit. D3 o calcitriol
Catabolismo y Gluconeogénesis Ayuno
Los riñones realizan numerosas funciones:
• Excreción de los productos metabólicos de desecho y de lassustancias químicas extrañas.
• Regulación del equilibrio hídrico y electrolítico.
• Regulación de la osmolalidad de los líquidos corporales y delas concentraciones de electrolitos.
• Regulación del equilibrio acido-básico
• Regulación de la presión arterial
• Secreción, metabolismo y excreción de hormonas.
• Gluconeogenesis.
RELACIONES ANATOMICAS DE LOS DIFERENTES SEGMENTOS DE LA NEFRONA SEGÚN LA LOCALIZACION DEL GLOMERULOS EN
LA CORTEZA EXTERNA, MEDIA O AREA YUXTAMEDULAR
Existen dos tipos de nefrones:
• Corticales que son el 70% de los nefrones y se caracteriza por tener asas de Henle cortas y ser productoras de renina.
• Yuxtaglomerulares son el 30% restante, poseen asas de Henle bien desarrolladas que penetran hasta la medula profunda.
• Es la unidad excretora del riñón, constituida a su vez por el corpúsculo renal cuya funcion es producir un ultrafiltrado de plasma, que a lo largo del tubulo renal, porcion distal de la nefrona, es convertida en orina mediante procesos selectivos de reabsorción y secrecion de diversas sustancias.
MEMBRANA PLASMATICA
• BICAPA LIPIDICA-----> Impermeable a moléculas hidrosolubles.
• PROTEINAS------> Transporte transporte selectivo--- moléculas: glucosa
Canales iones: Na, K
• CELULAS EPITELIALES-----> Dominio apical y basolateral difieren en función y composición de proteínas.
•
• DIFUSION PASIVA --FLUJO -- -> Gradiente de concentración (pequeñas y solubles)
• DIFUSION FACILITADA-----> Gradiente de concentración + transporte.
• TRANSPORTE ACTIVO---> Hidrólisis de ATP
Gradientes iónicos
REPRESENTACIÓN ESQUEMATICA DE LA REABSORCION Y SECRECION EN LA NEFRONA
RESUMEN DEL TRABAJO REABSORTIVO NETO DIARIO REALIZADO POR EL RIÑON
CONTRIBUCION DE LOS DIFERENTES SEGMENTOS DE LA NEFRONA A LA HOMEOSTASIS DEL AGUA Y LOS SOLUTOS
PESOS ATOMICOS Y MOLECULARES DE LAS SUSTANCIAS FISIOLOGICAMENTE IMPORTANTES
mg/dl × 10
mmol/L =----------------
Pm
mEq/L = mmol/L × valencia
mg/dl × 10
mEq/L =---------------- × valencia
Pm
• UN EQUIVALENTE SE DEFINE COMO EL PESOEN GRAMOS DE UN ELEMENTO QUE SECOMBINA CON O SE SUSTITUYE POR 1 G DEION HIDROGENO (H+).
•
mg/dl × 10
mosmol/Kg = n x ----------------
Pm
mosmol/Kg= n x mmol/L
mEq/L
mosmol/kg =n x ----------------
valencia
La circulación renal influye en la producción de orina de tres formas distintas:
• Tasa de filtración glomerular determinante importanteen la excreción de agua y solutos
• Capilares peritubulares de la corteza devuelven elagua y los solutos reabsorbidos a la circulaciónsistémica y modulan el grado de reabsorción ysecreción tubular proximal
• Capilares Vasta Recta de la medula devuelven el agua yla sal reabsorbidas a la circulación y participan en elmecanismo contracorriente permitiendo laconservación de agua mediante la excreción de unaorina hiperosmótica
BARRERA DE FILTRACION
• El filtrado glomerular tiene la mismacomposición que el plasma, pero no contienehematíes y su concentración de proteínas esde 0.003%. la composición de electrolitos y suconcentración es muy parecida a la del liquidointersticial.
• La pared del ovillo esta formada de tres capas con susceptibilidad selectiva:
• La célula endotelial
• La membrana basal
• Célula epitelial o podocito
Rostgaard J & Qvortrup K Electron Microscopic Demonstrations of Filamentous Molecular
Sieve Plugs in Capillary Fenestrae. Microvasc Res. 53: 1-13, 1997.
ENDOTELIO FENESTRADO
GLICOPROTEÍNAS
GLICOCALIX
GLUCOCALIX
• Tiene ~ 50 - 300 nm de grosor.
• Compuesto por glicoproteínas cargadas
negativamente, presentes en las
fenestraciones.
• Representan la principal barrera
dependiente de carga (selectividad por
carga)
•MEMBRANA BASAL
GLOMERULAR
• Actua como barrera mecánica al paso deelementos figurados y macromoléculas graciasa su intrincada estructura espacial y comobarrera eléctrica merced a sus característicasfisicoquímicas que al interactuar con lasuperficie de carga de las proteínasplasmáticas se repelen, impidiendo su pasohacia el espacio de Bowman.
MBGLÁMINA RARA
EXTERNA
LÁMINA DENSA
LÁMINA RARA
INTERNA
Colágena tipo IV y V, fibronectina, nidogeno, syndecan, laminina, proteoglicanos
(perlecan, agrina, heparan sulfato) (carga negativa).
• Aquí predomina el heparansulfato.
• La presencia de múltiples grupos carboxilos ysulfato en su estructura le confieren una cargaeléctrica fuertemente negativa, responsabledel carácter polianionico de la membrana y enconsecuencia de su función de barreraeléctrica, que al interactuar con la carga de lasproteínas las repele impidiendo su paso.
CONCLUSIONES
• Las principales proteínas del diafragma de filtración son nefrina y podocina.
• La filtración de moléculas a través del glomérulo dependen principalmente de su tamaño y de la carga eléctrica.
• La integridad de las diferentes estructuras de la membrana basal glomerular es indispensable para mantenet una adecuada permeabilidad y selectividad.
cuerpo
Proceso podocítico
Pie o pedicelo
PODOCITO Y
DIAFRAGMA DE
FILTRACIÓN
Filamento central
Curr Opin Nephrol Hypertens. 2003. 12:251–259.
Sx nefrótico congénito.
Muerte entre 1 y 3 semanas
ACTINA
Organizador central del citoesqueleto
Requiere sitios de ensamble molecular
(complejo Arp2/3). Su activación requiere
Cortactina.
ESTABILIDAD DEL PODOCITO
Synaptopodina
en F-actina
INTEGRINA
Favorece la unión estática y
estable de los podocitos con la
MBG
COMPLEJO DISTROGLICANO
Sistema de posicionamiento
dirigido a actina
Control del grosor de la
membrana y de las proteínas de
matriz
MEGALINA
Receptor de la familia de receptores de LDL.
Antígeno patogénico en nefritis de Heymann. En
podocito actúa como receptor de lipoproteínas
UNIDAD FUNCIONAL DEL DIAFRAGMA DE FILTRACIÓN
NEFRINA• PROTEÍNA TRANSMEMBRANA CON DOMINIOS SIMILARES A LAS INMUNOGLOBULINAS
• 180 kD
• SUPERFAMILIA DE INMUNOGLOBULINAS
• FORMA MULTÍMEROS CON LOS MONÓMEROS DE OTROS PEDICELOS.
• FUNCIONA COMO MOLÉCULA DE ADHESIÓN Y COMPONENETE ESTRUCTURAL DEL DIAFRAGMA DE FILTRACIÓN
FILTRACIÓN DE MACROMOLÉCULAS
• El potencial de filración de proteínas es muy elevado:
• En enfermedaades con proteinuria, la tasa de excresión proteica rara vez excede 1gr/hr (aproximadamente 2% del potencial de filtración)
– Nefropatía diabética
– Amiloidosis
– Nefropatía membranos
– Cambios mínimos
– GEFyS
• A qué se debe esta selectividad?
DEFINICIONES UTILES EN FILTRACIÓN DE MACROMOLÉCULAS
• Stokes-Einstein radius:
– Radio esférico calculado de una molécula, definido por su capacidad de difusión en una solución libre.
• COEFICIENTE DE CRIBADO (Sieving Coefficient):
– Razón entre la concentración plasmática de una sustancia y el filtrado.
• Fracción de Filtración:
– Filtración de una molécula con respecto a la filtración de inulina (inulina se filtra libremente).
From: Deen WM, Lazzara MJ, Myers BD. Structural Determinants
Of glomerular permeability. Invited Review Am. J. Physiol. 281: F579, 2001.
FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA
PERMEABILIDAD Y SELECTIVIDAD
• Las moléculas con un Radio Stokes-Einstein >20-40Å encuentran limitación para su filtración.
• Albúmina Radius aprox 40Å
– Su filtración se limita debido a su carga negativa (selectividad dependiente de carga)
Composición del Filtrado Glomerular
Coeficientes de Cribado Glomerular de diferentes Dextranos, en función de su Radio Stokes-Einstein
Glomerular size and charge selectivity in the rat as revealed by FITC-Ficoll and albumin. Am. J. Physiol. 279: F84, 2000
Neutral (D)Cationic (DEAE)
Anionic (DS)
PERMSELECTIVIDAD• La filtración de agua y solutos pequeños está determinada por
las fuerzas de Starling, y las características de permeabilidad de la pared capilar glomerular
• La filtración de solutos pequeños se lleva a cabo mediante convección
• En un glomérulo normal, resistencia a la filtración de agua y solutos pequeños fundamentalmente se debe a la estructura y composición de la MBG
• En enfermedades donde se pierde la fenestración de la célula endotelial (preclampsia), el endotelio se convierte en una barrera para la filtración de agua y pequeños solutos (Na).
• La tasa baja de movimiento de macromoléculas a través de la pared capilar glomerular se debe a su tamaño y a su carga.
• La filtración de albúmina se encuentra restringida (carga negativa del glicocalix).
• La inhibición de la diferenciación endotelial mediante antagonistas del VEGF-A provoca proteinuria masiva, aún y cuando los podocitos son normales, indicando que el endotelio juega un papel importante en la permselectividad de macromoléculas.
• La selectividad por tamaño se encuentra determinada fundamentalmente por el diafragma de filtración podocitario
PERMSELECTIVIDAD
Gen con 29 exones
Deleción en exon 2 Mutación en exon 26
Mutaciones frecuentes
tiptófano-serina cisteína-tirosinaarginina-cisteína
• Mutaciones para NPHS2 (podocina)
– Generalmente el llamado Sx nefrótico resistente a Esteroides
– Recientemente se ha observado que pacientes con Sx nefrótico congénito que no presentan alteración en NPHS1 presentan alteración en NPHS2.
• Hum Mol Genet 2002; 11:379
• JASN 2003. 14:1278-86
1q25
GLOMERULOSCLEROSIS
¿CÓMO SE ENCUENTRA ESTRUCTURADA LA
BARRERA PARA MACROMOLÉCULAS?
• Albuminuria en daño grave del diafragma de filtración: 20gr/d
• En lesiones podocitarias graves, excreción del 2% de la carga proteica.
• Las alteraciones hereditarias a nivel de MBG (Alport, Enf de membrana basal delgada), generalmente no se presentan con proteinuria importante.
• Ratón knockout para colágena tipo IV, cadena alfa 3, tiene una MBG muy anormal, pero no presenta proteinuria
Plasma filtrado x día (180L)Contenido de proteínas
en la sangre (45gr/L)X = 8,100gr/d
• Poseen capacidad contráctil como tambiénpropiedades fagocíticas. Su capacidadcontráctil esta relacionada con el contenido demiocina,y actina. La localización de las célulasmesangiales combinadas con la capacidadcontráctil y relajante hacen que participen enel control de la filtración glomerular.
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
Túbulo Proximalmas cercano
Su función esta relacionada con:
• la regulación del flujo sanguíneo renal
• tasa de filtración glomerular (180 L/día)
• mecanismos de retroalimentacióntubuloglomerulares que contribuyen alcontrol de la presión arterial y balance hidroelectrolítico.
Formas de presentación:
FLUJO PLASMATICO RENAL
AUTORREGULACION
desencadenan una vasodilatación
A través de los receptores de estiramiento de las arteriolas aferentes
Debido a que se promueve la síntesis de las prostaglandina y prostaciclina
La angiotensina II induce la constricción preferencial de las
arteriolas eferentes.
.
preserva la presión intraglomerular
aumenta la presión del plasma renal filtrada por los glomérulos
conservar la filtración glomerular
FLUJO PLASMATICO RENAL
AUTORREGULACION
AINES IECA
convertir una hipoperfusión renal compensada en una azoemia prerrenal
Puede evolucionar a FRA isquémica intrínseca.
FRACASO RENAL AGUDO
Sindrome nefroticoHipertensionvasculorrenal
VASOCONTRICCION RENAL
Fisiopatología.HIPOVOLEMIA Caída de la PA media
Activación de barorreceptoresarteriales y cardiacos
Activación del sistema nervioso simpático
Activación del SRAA (Angiotensina II)
ADH
Actúan juntas en un intento
de mantener la PA y conservar
la perfusión cerebral y cardiaca
TUBULO:1. Aumenta la reabsorción
proximal de HCO3-,Na,K,CL agua y urea.
1. Aumento de aldosterona estimula la reabsorción distal de Na casi en su totalidad para tratar de aumentar volemia y mejorar perfusión renal, disminuye en la orina.(- 20 mEq/L)
Retiene agua a nivel del túbulo colector.
Volumen de diuresis bajoOliguria de 400ml
Orina concentrada provocando que la
osmolaridad urinaria sea mayor que la del
plasma(+500mosmKg)
Es proporcional a la permeabilidad de la membrana y al equilibrio entre los gradientes de presión hidráulica y oncótica.
TFG = LpS (∆ presión hidráulica - ∆ presión oncótica)
= LpS [(Pgc - Pbs ) – s (πp – πbs)]
TFG = LpS (Pgc – Pbs – πp)
• ARTERIOLA AFERENTE ARTERIOLA EFERENTE
• Gradiente a favor de la filtración glomerular.
• 13 mm Hg.
TFG: 125 FPR: 625 ml/min
• de 23 a 35 mm Hg.
Presión óncotica del plasma.
• 0 mm Hg.
IECA
1. Capaz de alcanzar una concentración plasmática estable.
2. Filtrada libremente en el glomérulo.
3. No reabsorbida, secretada, sintetizada o metabolizada por el riñón.
Inulina filtrada= Inulina excretada
U in x V
• TFG= --------------
P in
UC x V
• C cr=-------------
Pcr
Excreción de creatinina= 28-(edad en años/6) (hombres)
= 22-(edad en años/9) (mujeres)
(140 – edad) x peso corporal(Kg)
• C Cr= ---------------------------------------------
Pcr x 72
Este valor debe multiplicarse por 0,85 en mujeres.
Cistatina C• La cistatina C es una proteína no
glicosilada producida por las células nucleadas que se filtra libremente en el glomérulo y es catabolizada en los túbulos proximales.
• El empleo de la cistatina C como marcador de función renal es la aplicación clínica más estudiada, aunque recientemente su utilidad como posible factor de riesgo cardiovascular ha despertado también gran interés.
• Además, la aportación de esta proteína al diagnóstico de enfermedades del sistema nervioso central (SNC) ha sido igualmente objeto de estudio, debido a su presencia en el líquido cefalorraquídeo (LCR).
La cistatina C está presente en casi todos los fluidos biológicos, siendo especialmente
abundante en líquido cefalorraquídeo, plasma seminal y leche .
• Con este método nefelométrico se ha encontrado un intervalo de referencia para la concentración de cistatina C en suero en adultos de 0,51 a 0,98 mg/l
• En recién nacidos, los valores de esta proteína son el doble de los de los adultos y entre uno y 12 meses de edad el valor medio es de 0,95 mg/l.
• La concentración es ya constante en niños mayores de un año y similar a la de los adultos
Marcador de la tasa de filtración glomerular
. La cistatina C presenta ciertas características que resultan adecuadas para su
empleo como marcador endógeno de la TFG
• Su producción por las células nucleadas es estable, por lo que sus niveles son constantes y además no están influidos por la reacción inflamatoria de fase aguda.
• • Se filtra libremente en el glomérulo, no se secreta en los túbulos y no se excreta por
• ninguna otra vía.
• • Es absorbida y catabolizada en los túbulos proximales y no hay reabsorción en la
• circulación sanguínea. Sólo se detectan cantidades mínimas en la orina de personas con
• una función renal normal.
• • Su concentración no se ve influida por la edad, el sexo, la masa muscular o la ingesta de
• proteínas. Además, en su cuantificación no interfieren sustancias que pueden estar
• presentes en el suero, como las proteínas o la bilirrubina.
Sin embargo, el empleo de la cistatina C para estimar la TFG presenta también algunos
inconvenientes:
• • Su concentración puede verse afectada si el paciente presenta enfermedad hepática (7)
• disfunción tiroidea (8, 9) o si está siguiendo una terapia con glucocorticoides (10).
• • Su coste es mayor que el de otros marcadores endógenos y presenta variabilidad
• intraindividual.
SEGMENTOS DEL TUBULO PROXIMAL
REPRESENTACION ESQUEMATICA GRADIENTES QUIMICO Y ELECTRICOS
PAPEL DEL FORMIATO FILTRADO EN LA REABSORCIÓN ACTIVA DE CI EN EL TÚBULO PROXIMAL
REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DE LAS DIFERENCIAS EN LA COMPOSICIÓN DE SOLUTOS ENTRE LA LUZ Y EL ESPACIO
INTERCELULAR
PAPEL DE LAS FUERZAS DE STARLING EN LA CAPTACIÓN DEL REABSORBIDO POR LOS CAPILARES
Ccap=LpS(Δpresion oncotica-Δpresion hidraulica)
Cp= LpS (πptc - πif)-(Pptc - Pif)
πptc
Pptc
Pifπif
BICARBONATO• 80% del bicarbonato filtrado es reabsorbido en el
túbulo proximal y el resto en el túbulo distal y colector.
• No existe una Tm absoluta para el HCO3, ya que lacapacidad reabsortiva varia directamente con lareabsorción fraccional de Na.
• Esto tiene importancia clínica en pacientes condepleción de volumen y alcalosis metabolica,en el cualla hipovolemia estimula la reabsorción de Na, perotambién aumenta la reabsorción de HCO3.
BICARBONATO
• Toda la glucosa filtrada se reabsorbe en el túbulo proximal y regresa a la circulación sistémica por los capilares peritubulares.
• Existe transportadores de glucosa en la membrana basolateral: SGLT 1 y SGLT 2.
• Los SGLT2 se han encontrado exclusivamente en el túbulo proximal y el SGLT1 están también expresados en el tracto gastrointestinal
GLUCOSA
• En sujetos normovolemicos existe una Tm para la glucosa de aprox. 375 mg/ml.
• Si la TFG es de 125 ml/min, la glucosuria no comenzaría hasta que la concentración plasmática de glucosa fuera mayor de 300 mg/dl (125ml/min x 3mg/ml(o 300mg/dl) = 375 mg/min.
• Si embargo, la glucosa generalmente puede detectarse en la orina cuando la concentración de glucosa plasmática sobrepase los 180-200mg/dl. Esta desviación de la Tm se denomina splay o aplanamiento.
GLUCOSA
UREA
• La urea es un producto final del metabolismo de las proteínas, es liposoluble y capaz de atravesar la mayoría de las membranas celulares por difusión pasiva.
• La concentración de urea en la sangre se mide como BUN y este tiende a variar inversamente con la TFG. Así una elevación de BUN de debe con frecuencia a una caída de la TFG.
• Sin embargo hay dos excepciones importantes:
1. Condiciones asociadas con la producción aumentada de urea; sangrado gastrointestinal, tratamiento con glucocorticoides, dieta hiperproteica.
2. Y la depleción de volumen; en el cual el aumento de la reabsorción de Na y H2O produce una reabsorción aumentada de urea.
UREA
CALCIO
• Aproximadamente el 40% del calcio plasmático esta unido a la albumina y no se filtra en el glomérulo, del 60% restante el 50% es Ca iónico y el 10% esta unido a citrato, bicarbonato y fosfato.
• Aprox. Del 80% al 85% del Ca filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal y en el asa de Henle medular.
• La reabsorción pasiva de Ca en la PAG tiene lugar por vía paracelular a atraves de una proteína denominada paracelina 1.
CALCIO
• La hipercalcemia puede ser corregida por un aumento en la excreción de Ca:
1. Por una disminución en la reabsorción de Na en el túbulo proximal, con un alto aporte de ClNa.
2. Y el uso de un diurético(Asa) que inhibe la reabsorción de ClNa en el Asa de Henle.
HIPERCALCEMIA
• La excreción baja de Ca puede reducir la frecuencia de formación de cálculos en los paciente con hipercaciuria idiopática:
1. Por la inducción de depleción de volumen con un aporte bajo de Na.
2. Y un diurético que debe actuar distal a la porción ascendente gruesa medular( tiazidicos y amiloride)
HIPERCALCIURIA
• Del 80% al 90% del fosfato filtrado es reabsorbido normalmente y esto se produce casi totalmente en el túbulo proximal.
• Esto se da atraves de un transportador de Na-fosfato en la membrana luminal 3Na: 1Fosfato.
• El trasporte proximal de fosfato esta regulado por dos factores:
1. Concentración plasmática de fosfato.
2. PTH.
FOSFATO
FOSFATOS.
• El acido úrico se forma a partir del metabolismo de nucleótidos de purina, con una pKa de alrededor de 5,35.
Acido úrico<--------- >Urato+ H
Se desplaza muy a la derecha con un pH arterial normal de 7,40.
ACIDO URICO
MODELO PARA LA REABSORCION DE URATO
MODELO PARA LA REABSORCION DE URATO Y LA SECRECION EN EL TÚBULO PROXIMAL
MECANISMO DE COTRANSPORTE DE AMINOACIDOS DIBASICOS Y NEUTROS
• En sujetos normales, del 65 al 90% del citrato filtrado es reabsorbido y metabolizada por el túbulo proximal.
• El metabolismo de cada miliequivalente de citrato genera 3 mEq de bicarbonato.
• En la acidosis y la hipocalemia la reabsorción proximal de citrato esta aumentada.
CITRATO
• El citrato es un potente inhibidor de laprecipitación de oxalato cálcico y fosfatocálcico por combinación con Ca libre paraformar un compuesto no disociable perosoluble.
• La hipocitraturia es un factor de riesgo para laenfermedad litiasica.
• El citrato de potasio es el medicamento deelección para la hipocitraturia.
CITRATO
MODELO PARA LA SECRECION DE CATIONES ORGANICOS
CATIONES ORGANICOS QUE EL TUBULO PROXIMAL SECRETA EN FORMA ACTIVA
ANIONES ORGANICOS QUE EL TUBULO PROXIMAL SECRETA EN FORMA ACTIVA
Contraste radiológicos
• El acido salicílico, existe como acido intacto y como anión orgánico:
Acido salicílico----------- H+ Salicilato
Por tanto la elevación del pH urinario es un componente importante en el tratamiento de la intoxicación por salicilatos.
Intoxicación por Salicilatos
ASA DE HENLE Y MECANISMO DE CONTRACORRIENTE
REPRESENTACION DE LAS RELACIONES ANATOMICAS DE LA NEFRONA
TRANSPORTE DE ClNa EN EL SEGMENTO MEDULAR ASCENDENTE GRUESO DEL ASA DE HENLE
TRASNPORTE ACTIVO DE ClNa EN EL INICIO DE LA MULTIPLICACION CONTRCORRIENTE
PRINCIPIO DE LA MULTIPLICACION CONTRACORRIENTE
MULTIPLICACION CONTRACORRIENTE Y LA EXCRECION DE ORINA CONCENTRADA
PARTICIPACION DE LA UREA EN LA CONCENTRACION DEL INTERTICIO MEDULAR
distal
H2O
• El segmento ascendente grueso secreta una proteinallamada mucoproteina Tamm-Horsfall(MPTH) o Uromodulina.
• La MPTH es una proteína de membrana que se localiza principalmente en la superficie luminal de la membrana celular.
• Su función aun no esta clara . Puede tener alguna actividad inmunomoduladora y es importante por que representa la matriz de todos los cilindros urinarios.
MUCOPROTEINA DE TAMM-HORSFALL
FUNCIONES DE LA NEFRONA DISTAL
FUNCIONES DE LA NEFRONA DISTAL
• Introducción:
La nefrona distal comienza en la mácula densa al finaldel segmento cortical ascendente grueso, y constade cuatro segmentos, cada uno de los cuales tieneuno o más tipos celulares:
1. El túbulo distal.
2. El segmento conector (parte del túbulo distal)
3. El túbulo colector cortical.
4. El túbulo colector medular• Medular externo
• Medular interno .
• La nefrona distal, en particular los túbuloscolectores, es el lugar donde se realizan loscambios cualitativos finales en la excreciónurinaria.
• Por tanto, la concentración máxima de laorina, la secreción de potasio (↑ de laexcreción urinaria de potasio), la completaacidificación de la orina y la conservación desodio se producen en los túbulos colectores.
• Estos segmentos realizan diferentes funciones ypueden diferenciarse tanto por su aparienciahistológica como por su respuesta a las hormonas(Tabla 5-1).
contorneado
distal
• Ejemplo:
La concentración de sodio es de alrededorde 75 mEq/L en el fluido que deja el asa deHenle, pero puede reducirse de formaapropiada a menos de 1 mEq/L al final deltúbulo colector medular en situaciones dedepleción de volumen.
• Esta caída del gradiente de concentración entreel fluido tubular y el plasma puedemantenerse, ya que la nefrona distal esrelativamente impermeable al movimientopasivo transcelular o paracelular de agua (enausencia de hormona antidiurética) y de sodio.
• Como consecuencia, el gradiente generado porel transporte de sodio se disipa poco pordifusión pasiva retrógrada desde el plasma alfluido tubular.
• Esta impermeabilidad al sodio y al movimiento de aguaestá probablemente relacionada con el grosor de lasuniones estrechas vistas por microscopíaelectrónica, que se componen de más de ocho capas enla nefrona distal.
• En comparación, el túbulo proximal es un epitelio muypermeable, con una sola capa demostrable pormicroscopía electrónica. Como resultado, laconcentración de sodio del fluido tubular proximalnormalmente no desciende por debajo de la delplasma, ya que puede haber flujo retrógrado de sodiobajo este gradiente de concentración a través de lasuniones estrechas.
• Aunque los túbulos colectores pueden generary mantener gradientes de concentraciónelevados, su capacidad reabsortiva total seencuentra limitada. En términos de transporteactivo de Na+, un ejemplo de un nivel másbajo de actividad Na+ - K+ - ATPasa es el quese presenta en otros segmentos de la nefrona(excepto para los segmentos descendente yascendente delgado del asa de Henle, dondeel transporte es principalmente pasivo).
• Como resultado, los túbulos colectoresfuncionan más eficientemente cuandola cantidad de filtrado se reabsorbe enel túbulo proximal y el asa de Henle, yla eliminación distal se mantienerelativamente constante.
• Tres procesos intrarrenales minimizan los cambios enla eliminación distal en los sujetos normales:
1. La autorregulación, que mantiene el índice de filtradoglomerular (IFG) en presencia de variaciones en lapresión arterial.
2. El balance glomerulotubular, donde aumenta lareabsorción proximal y del asa si hay una elevacióndel IFG.
3. La retroalimentación glomerulotubular, quedisminuye el IFG cuando aumenta la carga en lamácula densa.
TÚBULO DISTAL
Sodio y Agua.-
• El túbulo distal normalmente reabsorbe cerca del 5% del ClNa filtrado. La entrada de Na+ en la célula está mediada principalmente por el cotransportador electroneutro de Na+ Cl-.
• Dos mecanismos contribuyen a esta respuesta:
1. Un cotransportador de Na+ Cl-.
2. Los intercambiadores paralelos de Na+ H+ y Cl-HCO3.
MECANISMO DE REABSORCION DE ClNa Y Ca EN EL TUBULO DISTAL
• Las mutaciones en el gen delcotransportador de Na+ Cl- producen elSíndrome de Gitelman, un trastornocaracterizado por la Hipocaliemia, laAlcalosis Metabólica y laHipocalciuria, hallazgos similares a losinducidos por el tratamiento crónico conTiazidas.
• Los túbulos proximal y colector, influidos por laAngiotensina II, la Aldosterona y el Péptido NatriuréticoAtrial son los lugares principales donde la excreción deNa+ se regula en relación con las necesidades.
• En contraste con su papel en la captación de ClNa, eltúbulo distal reabsorbe una mínima cantidad de agua. Lapermeabilidad al agua de este segmento es baja encondiciones normales y parece no incrementarse enpresencia de ADH. Como resultado, el túbulo distalcontribuye a la dilución urinaria, ya que la reabsorción deClNa sin agua disminuye la osmolalidad del fluidotubular.
CALCIO
• La nefrona distal cortical, incluyendo el segmentocortical ascendente grueso así como el túbulodistal y el segmento conector, es el lugar dondese regula activamente la excreción urinaria deCa++.
• Este proceso parece estar reguladoprincipalmente por la hormona Paratiroidea yquizá por el Calcitriol (que induce la producciónde una proteína ligadora de Calcio) ambosfacilitan la reabsorción de Ca++.
HIDRÓGENO Y POTASIO
• El túbulo distal puede contribuir a lasecreción de H+ y la reabsorción de HCO3-aunque los túbulos colectores soncuantitativamente mucho más importantes.
• Parte de la excreción de potasio puedeproducirse también a ese nivel
SEGMENTO CONECTOR
• Se extiende entre el túbulo distal y la porción inicialdel túbulo colector cortical y muestra característicasde ambos segmentos:
1. Es impermeable al agua incluso en presencia de ADH(como el túbulo distal)
2. Participa en la reabsorción activa deCa++, respondiendo a PTH y Calcitriol.
3. Reabsorbe parcialmente Na+ por uncotransportador de Na+ Cl- sensible a Tiazidas en lamembrana apical.
4. También reabsorbe Na+ (mediante un canal de Na+)y secreta K+ en respuesta a la Aldosterona (como eltúbulo colector cortical).
TÚBULO COLECTOR CORTICAL
• CÉLULAS PRINCIPALES:
1. Sodio y Potasio.
2. Agua.
• CÉLULAS INTERCALADAS:
1. Hidrógeno y Bicarbonato.
2. Potasio.
3. Agua.
CELULA PRINCIPAL DEL TUBULO COLECTOR CORTICAL
CELULAS INTERCALADAS TIPO A
CELULAS INTERCALADA TIPO B
TÚBULO COLECTOR MEDULAR
• MÉDULA EXTERNA:
1. Hidrógeno.
2. Potasio.
3. Agua.
• MÉDULA INTERNA:
1. Sodio.
2. Agua.
3. Potasio.
4. Regulación del volumen celular.
EFECTO ANTIDIURETICO DE LA AVP EN LA REGULACION DEL VOLUMEN DE ORINA
• Mutación genética (nefrina – podocina) : pedicelos
Síndrome nefrótico heredofamiliar
• Ausencia congénita de la cadena del colágeno tipo IV en la membrana basal glomerular : hematuriaAlport
• anomalía generalizada en la reabsorción proximal de glucosa: normoglicemia - glucosuria
Síndrome de Fanconi
• Mutación en los genes SCL3A1, reabsorción disminuida de cistina en túbulo proximal: cálculos de cistinaCistinuria clásica
• Mutación genética del cotransporte 2Cl 1Na 1K
• Hipocalemia - alcalosis metabólica- hipercalciuriaBartter
•Alteración congénita en el cotransporte Na / Cl del túbulo distal: hipocalemia – alcalosis metabólica- hipocalciuriaGitelman
•Defecto en los genes que codifican las subunidades o de los canales de Na epiteliales de los túbulos colectores corticales. La actividad de estos canales esta aumentada: HTA - hipocalemia
Liddle
•mutación genética bomba de H ATPasaATR tipo I
•perdida de las microvellosidades y ausencia de la anhidrasacarbónica de los segmentos S1 de le tubulo proximalATR tipo II
EFECTOS DE LAS HORMONAS SOBRE LA FUNCION RENAL
REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DEL SISTEMA ADENILILCICLASA
REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DE LA VÍA DEL FOSFATIDILINOSITOL
MODELO DEL MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS HORMONAS ESTEROIDEAS, COMO LA ALDOSTERONA Y EL CALCITRIOL
RELACIÓN ENTRE LOS NIVELES DE ADH
RELACIÓN ENTRE LA CONCENTRACIÓNPLASMÁTICA DE ADH
RETROALIMENTACIÓN PARA LA ESTIMULACIÓN DE LA LIBERACIÓN DE ADH Y DEL MECANISMO DE LA SED
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SECRECIÓN DE ADH
ESQUEMA DE LAS VÍAS DE BIOSÍNTESIS DE LOS ESTEROIDES SUPRARRENALES
angiotensina
INTERRELACIONES ENTRE LA ALDOSTERONA Y EL EQUILIBRIO NA/K
BIOSÍNTESIS DE PROSTAGLANDINASY TROMBOXANO
ACCIONES RENALES DE LAS PROSTAGLANDINAS Y POSIBLES COMPLICACIONES CON LOS FÁRMACOS ANTIFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS
CONDICIONES ASOCIADAS AL FRACASO RENAL AGUDO INDUCIDO POR AINE, POR TRASTORNO HEMODINÁMICO
EFECTO DE LA PTH SOBRE EL METABOLISMO DEL CA2+ Y DEL FOSFATO
ACTIVACIÓN METABÓLICA DE LA VITAMINA D Y SUS EFECTOS SOBRE LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO Y EL FOSFATO
SECUENCIA FISIOLÓGICA DEL SUCESO TRAS EL DESARROLLO DE HIPOCALCEMIA
SECUENCIA DE EVENTOS TRAS LA ESTIMULACIÓN DE LA FORMACIÓN DE CALCITRIOL POR LA HIPOFOSFATEMIA
FORMACIÓN DE LAS CÉLULAS PROGENITORA ERITROIDES
Endocrina: Se produce la señal endocrina porque libera una hormona
(glándula endocrina) y se dirige a una célula blanco por medio del
torrente sanguíneo.
Paracrina: Cuando la producción de una determinada sustancia actúa
sobre células que se encuentran en la vecindad de la célula emisora.
Autocrina:Se autoestímula a si misma, afecta a células iguales a la
que produce la sustancia, y también a si misma, ya que posee el
receptor de la señal.
Ejemplos: Factores de crecimiento, eicosanoides(prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos y leucotrienos).
Yuxtacrinas:Son transformadas a lo largo de la membrana celular a
través de proteínas o lípidos que integran la membrana celular y son
capaces de afectar tanto a la célula emisora como a las adyacentes.
Realizamos este examen para:
1) Obtener información sobre el estado generaldel riñón.
2) Detectar la existencia de una alteración en lasvías urinarias
3) Detectar alteraciones funcionales de otrosórganos.
4) Poner de manifiesto la existencia dealteraciones metabólicas.
• Se lleva a cabo mediante tiras reactivas
EN EL EXAMEN FISICO EVALUAMOS:
• VOLUMEN
• COLOR
• ASPECTO
• OLOR
• La orina normal de color amarillo claro, debido a la presencia de algunospigmentos (urocromo, urobilinógeno, y coproporfirina) pudiendo ser maso menos intenso según la concentración de la misma orina.
• La coloración puede variar como consecuencia de la introducción dealgunos fármacos o en presencia de algunas afecciones:
• la nitrofurantoína da a la orina un color rojizo,• mientras algunos laxantes la coloran de amarillo-marrón.• La orina color vino tinto oscuro puede observarse en individuos afectados
de enfermedades hepáticas,• mientras que en el melanosarcoma, la orina tiene un color marrón
• En condiciones normales, la orina fresca eslímpida, enturbiándose al cabo del tiempo por laprecipitación de las sales que contiene (en particular fosfatosy uratos).
• Si la orina fresca aparece turbia entonces representa unestado patológico, ya que el enturbiamiento puede serdebido a
la presencia de microorganismos,
células sanguíneas o epiteliales del tracto urinario,
proteínas, o lípidos (quiluria, en nefrosis tipo lipoidea).
• El olor normal “sui generis”
• En estados patológicos:
Olor a manzana. En el coma diabético debidoa cuerpos cetónicos.
• La tira reactiva diagnóstica de inmersión esuna tira de plástico a la que se fija una o másalmohadillas de celulosa, que estánimpregnadas de tampón y varios indicadoresquímicos.
• Tienen tests para:
Glucosa
Bilirrubina
Cuerpos cetónicos
Densidad
Eritrocitos
pH
Proteínas
Urobilinógeno
Nitritos
Leucocitos
LA ORIENTACION EN PROBLEMAS RENALES ES:
• pH
• Proteínas
• Nitritos: infección
• Leucocitos: infección
• Eritrocitos: alteración de la permeabilidad
• La prueba de los nitritos se basa en lacapacidad de algunos microorganismos parareducir los nitratos a nitritos.
• En condiciones normales las vías urinarias sonestériles. Para que esta prueba sea fiable hayque desechar la primera porción de laorina, ya que los contaminantes potenciales seeliminan en esta fracción.
• La orina debe ser centrifugada a 3000 rpmdurante tres a cinco minutos.
• Una pequeña cantidad del sedimento debe serpuesta en una porta objeto para su análisisbajo microscopio
En caso de glomérulo nefritis estreptococcica hay aumento de
hematuria, por lo si hay rotura de Gr Hb sangre
• Los cilindros se forman debido a la coagulación de proteínasde riñón que se secretan y segregan por el túbulo renal, es laproteína de Tamm-Horsfall (forma la matriz del cilindro).
FISIOLOGIA DEL EQUILIBRIO ACIDO - BASE
PASOS LUMINALES EN EL PROCESO DE REABSORCIÓN DEL BICARBONATO EN EL TÚBULO PROXIMAL Y TÚBULO COLECTORES
LA PRODUCCION DE LA ACIDEZ TITULABLE
PRODUCCION URINARIA DE AMONIO
MECANISMOS DE TRANSPORTE
ORDEN EN QUE SE PRODUCE LA RESPUESTA A UNA CARGA DE H+
RELACIÓN ENTRE EL PH ARTERIAL Y LA CONCENTRACIÓN DEH+ DENTRO DE LOS LIMITES FISIOLÓGICOS
RESUMEN DE DATOS DE LA INFUSIÓN DE HCI EN CINCO PERROS NEFRECTOMIZADOS
MECANISMO DE TAMPONAMIENTODE UN ÁCIDO FUERTE
MECANISMO DE TAMPONAMIENTO DEL CO2
INFLUENCIA DE LA CONCETRACION H+
GASOMETRIA ARTERIAL EN CASOS HIPOTETICOS DE TRASTORNOS ACIDO-BASICOS
VALORES NORMALES PARA LAS VARIABLES DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE MAS IMPORTANTES EN SANGRE ARTERIAL Y VENOSA
CARACTERÍSTICAS DE LAS ALTERACIONES PRIMARIAS DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE
INTRODUCCION A LOS TRANSTORNOS SIMPLES Y MIXTOS DEL EQUILIBRIO
NEFROPATIA DIABETICA
HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATIA DIABETICA
DIAGNOSTICO DEL ESTADIO DE NEFROPATIA DIABETICA
SEGÚN LA TASA URINARIA DE ELIMINACION DE ALBUMINA
(EUA)
DETECCION Y CONTROL DE LA EXCRECION URINARIA
DE ALBUMINA EN EL DIABETICO TIPO 1 Y TIPO 2
ANATOMÍA PATOLOGICA DIABETICA EN LOS
PACIENTES DE TIPO 1 CON PROTEINURIA
VALOR PREDICTIVO DE LA MICROALBUMINURIA PARA EL
DESARROLLO DE NEFROPATIA DIABETICA
COMPLICACIONES MICROVASCULARES Y
MACROVASCULARES PRINCIPALES EN LOS PACIENTES
CON NEFROPATIA DIABETICA
PROBLEMAS FRECUENTES EN EL TRATAMIENTO DE
LOS DIABETICOS CON INSUFICIENCIA RENAL
• Concentración Plasmática de Na+ es el principal
determinante de la osmolalidad del plasma (P.osm)
• HIPONATREMIA→ la concentración plasmática de Na+ Es
inferior a 135 mEq/L
↓ P.osm Entrada de H2O a la células (cerebrales) = Síntomas
Relación de la concentración plasmática de Na+ y la Osmolalidad de los líquidos corporales.
[Na+ ]plasmático = Na+
e+ K +e
Agua corporal total
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN:
Cualquier pérdida de Soluto Na+ o K+ o retención de H20= HIPONATREMIA
Vómitos o Diarreas = Pérdida de solutos (Liq. Isoosmótico con el plasma)
y esto no disminuye directamente la concentración plasmática de Na+.
Pero si se producirá si se administra H20
CONCLUSIÓN:La hipoosmolalidad generalmente no puede producirse sino hay aporte de H20
↓ P. osm = ↓secreción y síntesis de ADH.Esto provoca:
↓ Reabsorción de H20 en los túbulos colectores
Producción de orina diluida
Rápida excreción del exceso de H20 (+ del 80% en 4 horas)
Efecto Dosis-dependiente:
•Osmolalidad Urinaria Final (U.osm) → Esta determinada por la
cantidad en que se haya inhibido la liberación de ADH.
Osmolalidad Plasmática, mosmol/kg
AD
H P
lasm
átic
o p
g/m
l
La secreción de ADH se suprime casi totalmente cuando la osmolalidad es inferior 275-280 mosmol/Kg.
La excreción de agua libre depende de
2 factores:
1. Generación de Agua libre y orina diluida. Por reabsorción de
ClNa. Sin agua en el Asa de Henle y en el túbulo distal.
2. Excreción de esta agua, manteniendo los Túbulos colectores
permeables al Agua
FACTORES FISIOPATOLÓGICOS QUE DISMINUYEN LA
EXCRECIÓN RENAL DE H2O
Disminución de la generación de Agua libre en el Asa de Henle y el Túbulo
distal.
A. Disminución de aporte de Líquidos a dichos segmentos
1. Depleción de volumen circulante eficaz
2. Insuficiencia renal
B. Inhibición de la reabsorción de ClNa por Diuréticos
Incremento de la permeabilidad de los túbulos colectores debido a la
presencia de ADH.
1. Síndrome de secreción inadecuada de ADH
2. Depleción de volumen circulante eficaz
3. Insuficiencia Suprarrenal
4. Hipotiroidismo
HIPONATREMIA + HIPOOSMOLALIDAD = Retención de H2O, libre de
solutos •Dx. Diferencial: con enfermedades que limitan la excreción de agua
Patologías en las que se altera la excreción renal de agua
A. Depleción de volumen circulante eficaz
B. Diuréticos
C. Insuficiencia Renal
D. Situaciones no hipovolémicas con exceso de ADH.
E. Descenso del aporte de solutos
F. Pérdida cerebral de sal
Patologías en las que la excreción renal de agua es normal.
A. Polidipsia primaria
B. Reajuste del osmostato
1. Pérdidas Gastrointestinales:
a) Vómitos, diarreas, drenajes, hemorragias, obstrucción intestinal
2. Pérdidas Renales:
a) Diuréticos, hipoaldosteronismo, nefropatía pierde-sal
3. Pérdidas Cutáneas:
a) Corredores de maratón, quemaduras, fibrosis quística.
4. Situación de edema:
a) Insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico con
hipoalbuminemia intensa.
5. Depleción de K+
1. TIAZIDAS
• Actúan en la corteza del túbulo distal, y la hiponatremia se puede producir en parte
por la pérdida de solutos eficaces (Na+ k+). Inducida por diuréticos.
Con exceso de agua, inducida por el ADH.
2. DIURÉTICOS DE ASA.
• Inhiben la reabsorción de ClNa en la rama ascendente gruesa medular, por lo tanto
la disminuyen la osmolalidad del intersticio.
Así pueden inducir depleción de volumen, provocando la liberación de ADH y el
aumento secundario de la permeabilidad de los túbulos colectores al agua.
Afecta la dilución urinaria, y se manifiesta en la incapacidad
para disminuir la osmolalidad urinaria tras una sobrecarga de
agua.
La retención de AGUA con Hiponatremia es
frecuente cuando se disminuye mucho la
TFG.
Liberación no fisiológica de ADH. (Hiperosmolalidad, Hipovolemia)
PATOGÉNESIS:
El agua ingerida se retiene como consecuencia del efecto hormonal. Que potencia
la reabsorción renal de agua, causando dilución (Hiponatremia, Hipoosmolalidad)
Y expansión de líquidos corporales.
Actividad persistente de ADH. + H2O
Retención de H2O
Expansión de Volumen
P.osm
Na+ Plasmático
Sodio Urinario y de las pérdidas de Agua con
Na+ superior a 40 mEq/L
Aumento en la secreción Hipotalámica
Producción hormonal ectópica (no hipotalámica)
Potenciación del efecto de la ADH
Administración de ADH exógena u oxitocina.
•Pacientes con hemorragia subaracnoidea
•Clorpropamida, Hipoglucemiantes, Antiinflamatorios no esteroides
•Enfermedades pulmonares: asma agudo, empiema, neumotórax, tuberculosis
•Pacientes sometidos a cirugía mayor (secreción inadecuada que persiste 2-5 días)
•Producción tumoral ectópica como en el cáncer de Pulmón de células pequeñas
1. Hiponatremia e Hipoosmolalidad
2. U.osm inadecuadamente alta (superior a 100 mosmol/Kg)
3. Concentración urinaria de Na+ superior a 40mEq/L
4. Normovolemia
5. Función renal, tiroidea, suprarrenal normal
6. Equilibrio acido base y K+ normal
Los pacientes con enfermedades cerebrales (H. subaracnoidea). DesarrollanHiponatremia. Con todos los hallazgos asociados al SIADH.
No se conoce bien su etiología. Una posibilidad es la liberación de una hormona
por el cerebro dañado. Que provoque la pérdida de Sal y Uratos
•Déficit de Cortisol → Que se relaciona con el aumento de liberación de ADH.
No se conoce muy bien el mecanismo pero enestos pacientes disminuye el Gasto cardiaco y laTFG.Lo que puede causar la liberación de ADH ydisminuir el aportes de agua a los segmentos dedilución.
Los pacientes tienen respuestas normales a los Osmorreceptores, frente a las
variaciones de la P. osm.
Pero el umbral para liberación de ADH (desencadenamiento de la sed) se
encuentra disminuido
La concentración plasmática de Na. Se encuentra por debajo de lo normal 125-130 mEq/L.
Se trata de un cuadro clínico, habitualmente asociado a patología psiquiátrica, que
consiste en un consumo excesivo de agua, que supera la capacidad máxima de
eliminación por parte del riñón (habitualmente de 12 litros/día de líquido).
PACIENTES:
•Psicosis
•Esquizofrenia
•Psicosis de sequedad de la boca en el tto. de
Fenotiacinas
•Enfermedades hipotalámicas (sarcoidosis)
La concentración plasmática de Na+. Se asocia con una P.osm normal o
disminuida, mas que con una Hipoosmolalidad.
ETIOLOGÍA:
Disminución de la concentración plasmática de Na+ con P. osm normal
A. Hiperlipidemia grave
B. Hiperproteinemia grave
C. Resección transuretral de próstata o de vejiga
Disminución de la concentración plasmática de Na+ con P. osm elevada
A. Hiperglucemia
B. Administración de manitol hipertónico
C. Administración intravenosa de inmunoglobulina con maltosa en pacientes con
insuficiencia renal
Hiponatremia verdadera→ Disfunción neurológica inducida por la
Hipoosmolalidad
Alteraciones Neurológicas : (Encefalopatías metabólicas)
↓Na+ plasmático 115-120mEq/L
Na+plasmático <110-115 mEq/L
Principales pasos a seguir en la Evaluación inicial de la Hiponatremia
1. Osmolalidad Plasmática
A. Baja- Hiponatremia verdadera
B. Normal o elevada- seudohiponatremia o Insuficiencia Renal
2. Osmolalidad Urinaria
A. Menor de 100 mosmol/Kg: polidipsia primaria, reajustes de los Osmostato
B. Mayor de 100 mosmol/Kg: Hiponatremia verdadera donde se altera la
excreción de agua
3. Concentración Urinaria de Na+
A. Menor de 25mEq/L: Insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática
B. Mayor de 40mEq/L: insuficiencia renal, reajustes de Osmostato, diuréticos
Déficit de Na+= Volumen de distribución de Na+ plasmático x Déficit de Na+ por litro
Régimen terapéutico básico en las diferentes causas de Hiponatremia
NaCl Restricción de H2O
•Depleción verdadera de volumen
•Diuréticos
•Insuficiencia Suprarrenal
•SIADH
•Situaciones edematosas
•Insuficiencia renal
•Polidipsia primaria
Déficit de Na+= 0.5 x peso corporal neto(Kg) x (120 -[Na+]por litro
Una mujer de 60Kg que comienza un tto. Diurético de tiazidas y cinco días más
tarde presenta letargia, confusión, descenso de la turgencia cutánea y
concentración plasmática de Na+ DE 108 mEq/L .
•La cantidad de Na+ requerida para aumentar la concentración plasmática de
Na+ a 120mEq/L es aproximadamente 360mEQ/L.
Déficit de Na+= 0.5 x 60 x (120 – 108)= 360mEq/L
Aguda:
•Restricción de agua
•Salino hipertónico o comprimidos de NaCl
•Diuréticos de Asa
Crónica:
•Restricción de agua
•Dieta rica en sal y proteínas
•Diurético de Asa
•Otros: demeclociclina, litio o urea
AGUA CORPORAL TOTAL Y CONCENTRACION PLASMATICA DEL SODIO
• REGULACION DEL VOLUMEN INTRACELULAR :
• REGULACION DE LA OSMOLALIDAD P. : CAMBIOS EN EL BALANCE HIDRICO
• MANTENIMIENTO DEL VOLUMEN PLASMATICO : REGULACION DEL EQUILIBRIO SODICO
INTERCAMBIO DE AGUA ENTRE LOS ESPACIOS IC Y EC.
• FUERZAS OSMOTICAS : DETERMINANTE DE LA DISTRIBUCION DE AGUA.
• LAS OSMOLALIDADES IC Y EC SON IGUALES
• MOVIMIENTO DE AGUA : OSMOSIS
• PRESION HIDROSTATICA : PRESION OSMOTICA
• EL SOLUTO DEBE SER INCAPAZ DE ATRAVEZAR LA MEMBRANA CELULAR.
• UREA - GLUCOSA – SODIO - POTASIO
QUE PASA SI SE ALTERA LA OSMOLALIDAD PLASMATICA AL AÑADIRSE ClNa?
• OSMOLALIDAD PLASMATICA = 280 mosmol/kg
• Na= 140 meq/L
• Varón de 70 kg
• ACT = 42 L IC = 25 L (60 %) EC = 17 L. (40 %)
• SCT = 280 X 42 = 11.760 mosmol/kg.
• SCEC = 280 X 17 = 4760 mosmol/kg.
• Que ocurrirá si añadimos al LEC 420 meq/l. de
ClNa.?
• EL AGUA SE DESPLAZARA A TRAVES DE LA MEMBRANA CELULAR PARA RESTABLECER EL EQUILIBRIO OSMOTICO.
• NUEVA OSMOLALIDAD CORPORAL DE AGUA
12.180 / 42 = 290 mosmol/kg de agua.
NUEVOS SOLUTOS EC = 4760 + 420 = 5180
NUEVO VOLUMEN EC = 5180 / 290 = 17.9
NUEVO VOLUMEN IC = 42 – 17.9 = 24.1
NUEVO Na. = 290 / 2 = 145meq/l
QUE PASA CON LA OSMOLALIDAD PLASMATICA AHORA SI SE AÑADE AGUA?
• SCTI = 11.760• SECI = 4760• SICI = 11.760 – 4760 = 7.000• NACT = 42 + 1.5 L = 43,5 L• Nueva osmolalidad corporal total =
11.760 / 43,5 = 270 mosmol/kg.Nuevo volumen EC = 4760/270 = 17,6 kg.Nuevo volumen IC = 7.000/270 = 25,9RELACION VOLUMEN IC/ACT = 25,9/43,5 = 60%NUEVO Na = 270/2 = 135.
REGULACION DEL VOLUMEN CIRCULANTE EFICAZ :
ES LA PARTE DEL LEC QUE SE ENCUENTRA EN EL SISTEMA ARTERIAL Y QUE CAUSA UNA PERFUSION EFICAZ DE LOS TEJIDOS .
DEFINICION MAS FISIOLOGICA SERIA : PRESION DE PERFUSION DE LOS BARORECEPTORES ARTERIALES DEL SENO CAROTIDEO Y DE LAS AA DEL GLOMERULO ,PUES SON LAS ALTERACIONES DE LA PRESION (O ESTIRAMIENTO) MAS QUE LA DE VOLUMEN O DE FLUJO LAS QUE SE PERCIBEN
INTERCAMBIO HIDRICO ENTRE EL PLASMA Y EL LIQUIDO INTERSTICIAL
• Na y GLUCOSA : PERMEABLES EN LOS CAPILARES SON SOLUTOS INEFICACES.
• PROTEINAS PLASMATICAS OSMOLES EFICACES Y RETIENEN AGUA EN EL VASCULAR.
• PRESION OSMOTICA COLOIDE U ONCOTICA
•
• EL MANTENIMIENTO DE LA ADECUADA PERFUSION TISULAR ES ESENCIAL PARA EL METABOLISMO CELULAR NORMAL MEDIANTE EL APORTE DE NUTRIENTES Y LA RETIRADA DE LOS PRODUCTOS DE DESECHO.
• (NIVELES DE CONTROL) .DIFERENCIA: REGULACION DE VOLUMEN – REGULACION DE LA OSMOLALIDAD – CONCENTRACION DE UN
SOLUTO.
• INFLUENCIAS NEUROHUMORALES Y LAS CARACTERISTICAS REABSORTIVAS DE LOS DIFERENTES SEGMENTOS DE LA NEFRONA
SE INTEGRAN DE UN MODO ADECUADO PARA MANTENER EL ESTADO DE EQUILIBRIO.
QUE ES EL ESTADO DE EQUILIBRIO? IMPORTANCIA CLINICA Y FISIOLOGICA