Financiación y Sostenibilidad de los Servicios de Salud

Evolución de un modelo descentralizado en relación con los criterios de cohesión y solidaridad

Si en una fase de expansión económica y fuerte crecimiento no estamos siendo capaces de

equilibrar la dimensión del gasto sanitario a los límites presupuestarios,

¿ que pasará cuando cambie el ciclo económico?

La financiación sanitaria

¿Solución de la insuficiencia recurrente de recursos económicos y por tanto de la sostenibilidad del SNS?

• Proceso de descentralización sanitaria.

• Evolución de la financiación sanitaria en España.

• Modelos de financiación sanitaria en otros países desarrollados.

• Mecanismos de reparto y estimación de necesidad.

• Edad como criterio de ajuste de necesidad en el gasto sanitario.

• Incidencia del envejecimiento en el gasto por comunidades.

• Conclusiones.

•Diciembre 2001 culminación del proceso de descentralización iniciado en 1981

•De un modelo de Seguridad Social, con financiación vía cotizaciones y criterio de acceso basado en la relación laboral, hacia un modelo de financiación basado en impuestos en el que la condición de acceso es la de ciudadano

El Proceso de Descentralización Sanitaria

El Proceso de Descentralización SanitariaEl Sistema Nacional de Salud se configura sobre la base de la coexistencia de:

• 1) Un modelo que garantiza el acceso a la protección sanitaria universal bajo criterios de equidad

• 2) Con una estructura de Gestión Territorial descentralizada que conlleva necesariamente a la diferenciación

El Proceso de Descentralización Sanitaria

•Tensión centralismo vs descentralismo

•Resultará necesario definir la frontera de la desigualdad permisible y la inadmisible

La Financiación Sanitaria en España

Primer periodo, anterior a Ley General de Sanidad de 1986.Transferencias a Cataluña (1981) y Andalucía (1983)Definición de los recursos basada en el coste histórico

La Financiación Sanitaria en EspañaLGS a 1994.País Vasco, Valencia, Galicia y Navarra.Insalud-Gestión Transferida (60 %).Cotizaciones Sociales hasta 1989.Asignación sobre población protegida vs coste histórico.Comunidades Forales y de Régimen Común.

Gestión ineficiente con continuas operaciones de saneamiento.

La Financiación Sanitaria en España- Del 94 al 97.Primer mecanismo específico de financiación sanitaria en España.Canarias. Criterio de reparto asignación sobre población protegida.Criterio de evolución vinculado al PIB.Mayor rigidez al eliminar el recurso a créditos ampliables.Carácter limitativo del Presupuesto.Ausencia de criterios de necesidad territorial.

La Financiación Sanitaria en España- Del 98 al 2001.Se articula a través de varios fondos:Fondo general distribuido s/ Población protegida (mas del 97 %).Fondos auxiliares:De desplazados, de modulación financiera, de ahorro por IT y de racionalización del gasto farmacéutico.Priman criterios políticos s/ criterios objetivos de asignación.

La Financiación Sanitaria en España

La Ley 21/2001.Principios en los que se fundamenta:• Generalidad. • Estabilidad. • Suficiencia • Autonomía. • Solidaridad.

Financiación sanitaria integrada y no diferenciada

Ley 21/2001• Necesidades de financiación, sobre el coste efectivo de

los servicios objeto de traspaso (año base 1999)

Recursos financieros asignados al modelo:

• Tarifa autonómica del IRPF

• 35 % de la recaudación del IVA

• Impuestos especiales

• Tributos cedidos

Ganancia media de financiación por Comunidades superior al 37 %

Bloque de competenicas comunes

PoblaciónSuperficieDispersiónInsularidadEscasa Densidad de poblaciónRenta relativa

Sanidad

PoblaciónPoblación mayor de sesenta y cinco añosInsularidad

Servicios Sociales

Población mayor de sesenta y cinco años

Indicadores de Distribución Territorial de Fondos contemplados en la ley 21/2001 por bloques de competencia

Un ajuste intermedio.La Conferencia de Presidentes Autonómicos

• Dotación de fondos adicionales justificada por las insuficiencias derivadas del aumento de la población

• Primera solución “Cesión de mayores grados de capacidad normativa”

• Dos grupos de trabajo, uno sobre gasto sanitario público y otro sobre población

Conferencia de Presidentes• Conclusiones:

1 Ninguna CA registra crecimientos de población > en 3 puntos a la media nacional.2 La población sólo explica un 20 % del crecimiento del gasto sanitario.3 Ninguna CCAA presenta recursos proporcionados por el sistema, inferiores a sus necesidades hipotéticas (obtienen de forma global un 19,37 % más de recursos que tales necesidades de financiación)Estas conclusiones habrían sido justificación suficiente para el rechazo del aumento de la financiación demandado

Conferencia de PresidentesUtilización instrumental de la financiación sanitaria como un medio al servicio del aumento de la financiación autonómica.

No se establecen medidas de control el crecimiento del gasto sanitario.

Incentivo perverso al incremento del gasto que supone la dotación de cantidades “extraordinarias”no previstas en el sistema.

Sin corresponsabilidadSin garantías de aplicación

Modelo de Financiación 2009

•Ley Orgánica 3/2009 y ley 22/2009.•Ajuste de la financiación autonómica

tomando como referencia los cambios demográficos.

•Autonomía financiera y corresponsabilidad fiscal .

•No es un nuevo modelo, sino la corrección del anterior. La situación de partida, recursos definitivos liquidados en el año 2007.

• Se estructura en varios fondos:Fondo de garantía de servicios públicos fundamentales (80 %)

servicios sanitarios, educativos y socialesCriterios de reparto:

Población 30 %Superficie 1,8 %Dispersión 0,6 %Insularidad 0,6 %Población protegida equivalente 38 %Población >65 8,5 %Población <17 20,5 %

Modelo de Financiación 2009

Modelo de Financiación 2009

Fondo de Suficiencia Global(responsable de financiar el resto de

competencias transferidas)Fondos de Convergencia autonómica:

Fondo de cooperación (CCAA con menor renta per cápita y dinámica poblacional negativa)Fondo de Competitividad (reducir las diferencias de financiación per cápita)

Modelo de Financiación 2009

Incrementa de partida la financiación de todas la comunidades

Reduce las diferencias en financiación per cápita

Modelos de financiación sanitaria en otros países desarrollados

Presupuestos de países OCDECriterios retrospectivos-prospectivosDesligar financiación de gasto efectivo

Modelos de financiación sanitaria en otros países desarrollados

• Criterio más empleado. Cálculo de capitaciones

• Concepto de capitación, financiación necesaria para que una persona reciba atención sanitaria especificada durante un período de tiempo determinado

• Concepto de ajuste de riesgos, por el cual se trata de adecuar financiación capitativa a las características de cada persona

Modelos de financiación sanitaria en otros países desarrollados

•Una financiación capitativa ajustada por riesgo constituye uno de los mecanismos regulatorios más potentes para fomentar la eficiencia

•Indicadores mas empleados para el ajuste de valores poblacionales: sexo edadmorbilidadsituación socio económica

Indicador Pais

Edad y Sexo Prácticamente todos lo paises

Estatus socioeconómico Canada, Inglaterra

Etnicidad Canada, Australia, Inglaterra, Nueva ZelandaDiferencial de precios y costes de provisión Canada, Escocia, Inglaterra, Australia

Dispersión y ruralidad

Años potenciales de vida perdidos Canada

Tasas de mortalidad estandarizadas Escocia, Inglaterra, Irlanda del Norte, Australia

Bajos ingresos; nivel educativo Canada, Inglaterra, Irlanda del Norte, Australia

Otros indicadores de salud (mortalidad prematura, bajo peso al nacer, morbilidad) Canada, Inglaterra, Irlanda del Norte

% de Mayores que vivien solosCanada, Noruega

Otros indicadores sociales (tasas de desempleo, capacidad económica de las familias )

Irlanda del Norte, Australia, Inglaterra

Minusvalias Finlandia

Insularidad Finlandia, España

Fuente: Montero, Jimenz y Martín (2006)

Indicadores de necesidad incorporados a fómulas de distribución territorial

Canada, Australia, Escocia, Finlandia, Irlanda del Norte, Nueva Zelanda

Diferente patrón de gasto sanitario medio para individuos representativos de las diferentes rangos de edad tiene forma de «J»inclinadaPonderación del envejecimiento 6 veces sobre la edad media según Alonso y Herce

Edad como criterio de ajuste de necesidad en el gasto sanitario

Gasto sanitarioen España por grupos de edad (año 1999)

0

500

1000

1500

2000

2500

Fuente: Alonso y Herce (Gasto Sanitario y envejecimiento en España)

Incidencia del envejecimiento en el gasto por comunidades

La situación española muestra un escenario aún muy incipiente en la aplicación de criterios de reparto de base capitativa

Los indicadores de necesidad asociados al bloque de financiación sanitaria son población, junto con envejecimiento e insularidad

Pero.........¿es suficiente o no el ajuste planteado?

85%

90%

95%

100%

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Gasto sanitario por persona protegiadaPorcentaje s/ media Año 2003 Fuente: Grupo de analisis del gasto sanitario

0,00%

2,00%

4,00%

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Distribucion del envejecimientoFuente: INE

Total

> 65

-2,50%

-2,00%

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Diferencial gasto sanitario s/ pob.vs dif. envejecimiento

Dif gasto sanit s/ Pob

Dif env ejecimiento

Cuadro nº 1Estructura de gasto sanitario

%Gasto Farmaceutico 24,6Gasto en Atención Especializada 53,8Gasto en Atención Primaria 18,1Otros 3,5

Peso relativo en componentes de gasto por grupos de edadMayor de 65 Resto

Gasto Farmaceutico 8,93 1Gasto en Atención Especializada 3,14 1Gasto en Atención Primaria 6,23 1

Peso relativo total por grupos de edad

Mayor de 65 años 5,0148Resto 1Estructura de gasto real del Servicio Extremeño de Salud. Año 2007.

Distribución del Gasto Sanitario por Grupos de Edad

Cuadro nº 2Estructura de reparto de financiación

75% Sobre población protegida24,5% Mayores de sesenta y cinco años

Total España año 1999 (Fuente INE)Porcentaje de población mayores de 65 años 16,95 %Resto población 83,05 %

Distribucion recogida por la ley 21/2001Factor de pond. M 65 Resto

Población prot 75 12,71 62,29Población > 65 24,5 24,5Peso total 37,21 62,29

Peso percápita 2,20 0,75Asignación por grupos de edad 2,93 1,00

Ponderación de la Financiación Sanitaria por Edad

Grupos de edad Ponderación

< 5 1,031

5 a 14 0,433

15 a 44 0,547

45 a 54 0,904

55 a 64 1,292

65 a 74 2,175

> 74 2,759

Ponderación mayores de 65 años 2,698

Ponderación otorgada al envejecimiento en los criterios de ajuste de población del

del nuevo sistema de financiación autonómica

Conclusiones

El elevado peso del coste histórico como elemento explicativo de los modelos de financiación utilizados en España

La negociación política prima por encima de criterios estrictamente objetivos de asignación

La insuficiencia crónica de recursos

La etapa de mayor incremento de recursos, es cuando de un modo mas severo surgen tensiones financieras asociadas al SNS

Base de la evolución expansiva del gasto:1) Las políticas retributivas seguidas por las comunidades 2) Incremento de las carteras de servicios en un absurdo intento de autosuficiencia de todos los servicios regionales de salud3) La evolución del gasto farmacéutico

Instrumentación política de la evolución del gasto sanitario, como elemento para reclamar mejoras de financiación autonómicas.

En el centro del escenario los incrementos poblacionales y el objetivo de igualdad capitativa

Los indicadores de necesidad, permiten reconocer la existencia de diferenciales de costes asociados a la cobertura de una misma prestación en los diferentes servicios de salud

Principios de equidad y solidaridad asociados a la prestación de servicios sanitarios

Variables de ajuste

Vs

Umbral de rentabilidad

conjunto de riesgos que afectan a la prestación de un mismo servicio

Doble papel de la financiación sanitaria

1 Como garantía de la protección sanitaria universal en condiciones de igualdad para todos los ciudadanos

2 Como instrumento de aportación financiera a las comunidades autónomas.Sesgo evidente hacia este segundo papel condiciona la solución a los problemas de sostenibilidad del SNS.

Ausencia de carácter finalista

Círculo vicioso

Mejoras de financiación justificadas por la evolución del gasto sanitario, sin garantías de aplicación a la finalidad para la que se instrumentan