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DEFINICIÓN• Una hepatectomía derecha (o hemipatectomía) consiste en la re-

sección quirúrgica del hígado derecho, compuesto por los segmen-tos 5 a 8 de Couinaud (Fig. 1). La nomenclatura de las reseccio-nes hepáticas fue estandarizada en la conferencia de Brisbane.1

HISTORIA DEL PACIENTE Y HALLAZGOS FÍSICOS• La evaluación médica y la idoneidad para cirugía abdominal

mayor son fundamentales.• La salud del hígado puede ser comprobada al interrogar acer-

ca de episodios de ictericia, exposición a hepatitis, alcohol, abuso de drogas ilícitas y tratamiento con quimioterapia.

• Adicionalmente a los exámenes de laboratorio preoperatorios estándar, es nuestra costumbre obtener un panel completo de hepatitis viral en todos los posibles candidatos quirúrgicos. Sin importar el sistema métrico o de puntuación de riesgo empleado, es obligatoria una evaluación.

• Una historia de cirugías abdominales previas, especialmente de cuerpos extraños (por ejemplo, mallas) puede alterar el abordaje.

• Los hallazgos en el examen físico de enfermedad hepática crónica o insuficiencia hepática deben conducir a la realización de pruebas más invasivas si el paciente persiste como candidato quirúrgico.

• Si se realiza una metastasectomía, debería hacerse una evalua-ción exhaustiva en búsqueda de enfermedad extrahepática. La tomografía computarizada (TC) se considera un estándar de atención; actualmente la tomografía de emisión de positrones (TEP) se considera opcional pero es usada comúnmente por los autores. Los hallazgos de enfermedad extrahepática debe-rían dar lugar a una reconsideración de la hepatectomía o a la planificación de un procedimiento de etapas múltiples.

• En los pacientes idóneos médicamente operables, la resecabi-lidad ahora está limitada solamente por la necesidad de pre-servar una adecuada función hepática de reserva.

• La función hepática puede ser evaluada según la clasificación Child-Pugh o el modelo de enfermedad hepática terminal

(MELD). Ninguno de los parámetros ha mostrado ser defini-tivamente superior sobre el otro.2,3

• Las pruebas bioquímicas específicas de la función hepática son más frecuentes en Asia y son poco comunes en Estados Unidos.

IMAGENOLOGÍA Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS• Las imágenes transversales arteriales y venosas con y sin con-

traste son esenciales en el diagnóstico y evaluación de la ido-neidad de la cirugía. La TC y las imágenes de resonancia magnética (RM) son similares en sensibilidad.

• En un hígado normal y saludable, un remanente con una medición de 25 % del volumen hepático completo debe constituir un hígado lo suficientemente funcional. Sin embargo, en un hígado dañado o cirrótico se recomienda un remanente mayor de 40 %. Cuando se realiza una hepatectomía derecha, es usual que el hemihígado remanente sea adecuado en tamaño a un hígado saludable. En la mayoría de los casos, esto no requiere un análisis volumétrico normal, no obstante, el uso libre de volumetría debería disminuir el riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria (Fig. 2). En el evento de un volumen remanente marginal, la embolización preoperatoria de la vena porta en el lado de la resección puede inducir hipertrofia del remanente hepático planificado.

• La esteatosis hepática se evalúa al comparar las densidades del hígado y el bazo en las imágenes sin contraste. Por otra parte, una biopsia hepática puede proporcionar una evaluación cuantitativa del contenido lipídico. Una esteatosis significativa puede sugerir un remanente hepático en riesgo de falla posto-peratoria. La práctica actual abogan a favor de estrategias para una hipertrofia preoperatoria que aseguren un remanen-te de al menos el 30 % del volumen nativo hepático.

• Los pacientes con historia, exámenes de laboratorio o hallaz-gos radiográficos que hagan sospechar de una lesión o disfun-ción hepática significativa son referidos para pruebas hepáticas invasivas, como la medición transyugular del gradiente de presión portal (normal < 5 a 8 mmHg) y biopsia (para evaluar esteatosis o cirrosis).

• Los pacientes con evidencia de cirrosis descompensada (Child B y C) no son candidatos para una hepatectomía derecha, pero pueden serlo para un trasplante de hígado en el entorno clínico de un carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma o de tumores metastásicos neuroendocrinos.

Línea de Cantlie

VIII

V

VII

VI

IV

I IX

IV

II

III

FIG 1 l Segmentos de Couinaud con la hepatectomía derecha dibujada.

VOLUMEN HEPÁTICO RESIDUAL

(Volumen de los vasos incluido)Segmentación (remanente) 607 ml (45,2 %)Corte 1: 737 mlVolumen total 1.344 ml

I D

FIG 2 l Volumetría en una TC para una hepatectomía derecha. El re-manente hepático calculado representa el 45 % del volumen hepático.

Hepatectomía derechaCapítulo 23Neil H. Bhayani Niraj J. Gusani Kevin Staveley-O’Carroll

170 TÉCNICAS OPERATORIAS EN CIRUGÍA HEPATOPANCREATOBILIAR

MANEJO QUIRÚRGICO• Las indicaciones para una hepatectomía incluyen diagnóstico

incierto, lesiones benignas sintomáticas y malignidad (Tabla 1).• La evidencia más fuerte para metastasectomía hepática mues-

tra que la resección R0 prolonga la supervivencia y es poten-cialmente curativa para los carcinomas colorrectales y los tumores neuroendocrinos.

Planificación preoperatoria• Las imágenes transversales preoperatorias se deben revisar con

un radiólogo experimentado antes de la cirugía y estar dispo-nibles durante el procedimiento.

• Son comunes las anomalías arteriales vasculares, en particular las hiliares. Una lesión inadvertida durante la cirugía se puede preve-nir con un estudio minucioso y un análisis multiplanar (Fig. 3).

• La reconstrucción tridimensional (3D) no es obligatoria, pero el entendimiento de todas las lesiones y su relación con las estructuras venosas hepáticas y portales es imperativo. Esto se debería combinar con ultrasonido intraoperatorio (USIO).

• Para el control postoperatorio del dolor los catéteres epidurales colocados preoperatoriamente y administrados por un servicio especializado para el dolor han demostrado ser efectivos e in-fluyen impacto en las tasas de complicación respiratoria.

• La piedra angular en la reducción de la pérdida de sangre es la anestesia con presión venosa central (PVC) baja. Para mantener baja la PVC (de 5 a 8 mmHg) es fundamental una buena comu-nicación con los equipos de enfermería preoperatoria y anestesia.

Arteriaesplénica

Arteriagástricaizquierda

Arteria hepáticaizquierda

Arteriagastroduodenal

Arteria hepáticaderecha dereemplazo

Arteria hepáticacomún

Arteriamesentérica

superior

Tipo I Tipo II Tipo III

FIG 3 l Variantes comunes de la anatomía arterial hepática. El tipo 1 es considerado estándar. El tipo 2 muestra una arteria hepática (AH) accesoria izquierda (AH izquierda nativa presente). El tipo 3 muestra una AH derecha aberrante (AH derecha nativa ausente).

• Se emplea un sistema de tracción fijo con énfasis en la retracción lateral y cefálica del margen costal para pro-porcionar una exposición adecuada.

INCISIÓN Y EXPOSICIÓN• Una hemihepatectomía derecha puede realizarse a través

de una incisión subcostal, subcostal bilateral o en la línea media. Es nuestra preferencia operar a través de una in-cisión de la línea media.

• Los pacientes reciben antibióticos profilácticos debido a la transección del árbol biliar (cirugía limpia-contaminada). Los autores consideramos los casos con un dispositivo biliar per-manente como contaminados.

• Los pacientes sometidos a hepatectomía tienen un riesgo ele-vado de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) debido a la edad, presencia de malignidad y cirugía abdominal mayor larga y compleja y larga. Antes de la inducción se debe admi-nistrar heparina no fraccionada subcutánea y repetir la dosis cada 8 horas según sea necesario.

Posicionamiento• Posición supina con los brazos en abducción.

TÉC

NIC

AS

Tabla 1: Indicaciones para una hepatectomía

Diagnóstico Enfermedad premaligna

Hiperplasia nodular focal versus adenoma hepatocelular

Adenoma hepatocelularCistoadenoma biliar

Síntomas Malignidad

Hemangioma MetástasisQuistes simples Carcinoma hepatocelular

Colangiocarcinoma

Enfermedad Benigna

Abscesos refractarios/colangitisHepatolitiasis severa

Capítulo 23 • HEPATECTOMÍA DERECHA 171TÉ

CN

ICA

S

MOVILIZACIÓN• Se liga el ligamento falciforme pero se mantiene largo

para usarlo como manilla. El ligamento se corta cerca de la superficie del hígado para minimizar la interferencia con el examen de ultrasonido.

• Se continúa con la disección en el ápex del ligamento trian-gular derecho, trabajando de medial a lateral. Se liberan el peritoneo y el tejido areolar que rodea las caras anterior y lateral de la vena hepática derecha (VHD) (Fig. 4).

• Para continuar lateral e inferiormente, el hígado puede ser retraído de forma medial y comprimido de manera posterior. Si la compresión de la cava induce hipotensión, puede que todo lo que se requiera sea la liberación tem-poral de la retracción. Por otra parte, elevar el borde in-ferolateral del hígado derecho expondrá las uniones fina-les del ligamento triangular.

• La movilización completa del hígado derecho requiere una exposición extensa de la superficie anterior y lateral de la vena cava inferior (VCI). La retracción medial y la rotación cefálica del borde inferolateral elevan al hígado de la VCI (Fig. 5).

• Variables ramas cortas del lóbulo hepático derecho que drenan en la VCI (venas hepáticas cortas) serán expuestas desde distal a proximal de la VCI. Estas se deben disecar cuidadosamente y ligar con nudos de seda 4-0 y/o endoclips. Limite el uso de endoclips en el lado hepático de estos pequeños vasos, ya que pueden interferir con la transección del parénquima con engrapadoras y son propensos a des-prenderse durante una retracción subsiguiente necesaria para proporcionar una exposición adecuada (Fig. 6).

• En la cara proximal y lateral de la VCI existe una banda ligamentosa/puente parenquimatoso que se extiende desde el segmento 7 hasta el tejido retroperitoneal detrás

Hígado

VCI

Hígado

VCI

FIG 6 l Vista laparoscópica de una movilización hepática de-recha. La disección de la VCI permite que las venas hepáticas cortas sean ligadas con clips y energía.

Vena hepática derecha Vena hepática media

Vena hepáticaizquierda

FIG 4 l Venas hepáticas en el ápex del ligamento falciforme. La disección a lo largo de la superficie hepática expone esta confluencia. La disección avanza de medial a lateral, exponiendo la VHD sin disección innecesaria de las estructuras contralaterales.

FIG 5 l Exposición de las venas hepáticas cortas y la VCI. Esta se obtiene con rotación medial y retracción anterior del hígado derecho. Se ligan las venas hepáticas cortas de la VCI hacia el parénquima hepático.

de la VCI. La liberación de esta banda es fundamental en la exposición y disección segura de la VHD. La banda puede ser vascular y la transección con una engrapadora endoscópica de 45 mm con grapas de 2,0 mm (carga gris) una opción atractiva y segura.

• Después de la movilización del hígado, haga un USIO para evaluar el parénquima hepático. Esto se compara con las imágenes preoperatorias. Se identifican todas las lesiones conocidas y se examina el hígado con la finalidad de detectar lesiones ocultas. El USIO puede confirmar la anatomía vascular, identificar las ramas vasculares mayo-res y mapear la proximidad de las ramas de las venas hepáticas y portales a las lesiones.