““Fiebre no filiada: depresión Fiebre no filiada: depresión enmascarada”enmascarada”

Enrique Arrieta AntónEnrique Arrieta Antón

Centro de Salud Segovia RuralCentro de Salud Segovia Rural

Universidad SEK. SegoviaUniversidad SEK. Segovia

Grupo de Trabajo de Neurología de SEMERGENGrupo de Trabajo de Neurología de SEMERGEN

Diagnósticos establecidosDiagnósticos establecidos

de fiebre psicógena, de fiebre psicógena, rasgos de personalidad obsesivo-rasgos de personalidad obsesivo-

compulsivos con mecanismos de defensa compulsivos con mecanismos de defensa del tipo quejas y rechazo de ayuda, del tipo quejas y rechazo de ayuda,

polarización, proyección y agresión pasiva, polarización, proyección y agresión pasiva, en un ambiente sociofamiliar de en un ambiente sociofamiliar de

insatisfacción profesional y de aislamiento insatisfacción profesional y de aislamiento social y cierto retraimiento familiar.social y cierto retraimiento familiar.

Fiebre de Origen Fiebre de Origen DesconocidoDesconocido

Significado de la Significado de la fiebre en el contexto fiebre en el contexto de la pacientede la paciente

Regulación de la temperatura Regulación de la temperatura humanahumana

Regulación de la temperatura Regulación de la temperatura

humanahumana Mecanismos Mecanismos

termogénicos:termogénicos: Dependientes de Dependientes de

la transformación la transformación de los alimentos de los alimentos metabolismo)metabolismo)

La acción La acción muscular muscular (ejercicio, tiritar)(ejercicio, tiritar)

Temperatura Temperatura ambientalambiental

Mecanismos Mecanismos termolíticos:termolíticos:

Pérdida cutánea Pérdida cutánea (radiación, (radiación, convección, convección, conducción conducción sudoración y sudoración y evaporación)evaporación)

Pérdida respiratoria Pérdida respiratoria (aire inspirado y (aire inspirado y expirado y expirado y evaporación de agua)evaporación de agua)

Etiología de la fiebreEtiología de la fiebre

Clásicamente se Clásicamente se consideraban dos consideraban dos causas frecuentes de causas frecuentes de fiebre: las fiebre: las infecciones y los infecciones y los agentes que agentes que destruyen tejidos. destruyen tejidos.

A éstas se han añadido A éstas se han añadido distintas cuadros que distintas cuadros que provocan fiebre en provocan fiebre en ausencia de infecciones ausencia de infecciones (enfermedades del (enfermedades del colágeno, enfermedades colágeno, enfermedades de la sangre, procesos de la sangre, procesos neurológicos, neoplasias, neurológicos, neoplasias, medicamentos, medicamentos, alergia, ...). También alergia, ...). También clásicamente e hablaba clásicamente e hablaba de “fiebre aséptica” para de “fiebre aséptica” para denominar a alguna de denominar a alguna de estas circunstanciasestas circunstancias

Reacción defensivaReacción defensiva

PirógenosPirógenos

Pirógenos Exógenos Pirógenos Exógenos

Son sustancias externas al Son sustancias externas al cuerpo humano. Puede cuerpo humano. Puede tratarse de tratarse de microorganismos, microorganismos, productos de los productos de los microorganismos Toxinas microorganismos Toxinas (LPS) endotoxinas (LPS) endotoxinas liberadas por bacterias liberadas por bacterias gram (-), o el acido gram (-), o el acido lipoteicoico o lipoteicoico o peptidoglicano de la peptidoglicano de la bacteria gram (+); agentes bacteria gram (+); agentes químicos (anfotericina, químicos (anfotericina, fenotiazidas). fenotiazidas).

Pirógenos Endógenos Pirógenos Endógenos Los pirógenos endógenos Los pirógenos endógenos

son citoquinas que son citoquinas que inducen fiebre e incluyen inducen fiebre e incluyen a la interleucina-1 (IL-1), a la interleucina-1 (IL-1), IL-6, IL-8, macrophage-IL-6, IL-8, macrophage-inflammatory protein-1 inflammatory protein-1 (MIP- 1), e interferon-g (MIP- 1), e interferon-g (IFN-g)(IFN-g)

Polipéptidos producidos por Polipéptidos producidos por una gran variedad de una gran variedad de células del huésped como células del huésped como los monocitos o los monocitos o macrófagos, células macrófagos, células neoplasicas , etc neoplasicas , etc

Sucesión de hechos necesarios para Sucesión de hechos necesarios para inducir fiebreinducir fiebre

Fiebre de Origen DesconocidoFiebre de Origen Desconocido

Una temperatura Una temperatura superior a 38,3 ºC superior a 38,3 ºC medida en varias medida en varias ocasiones, con una ocasiones, con una duración de más de duración de más de tres semanas y en tres semanas y en la que no se llega a la que no se llega a un diagnóstico a un diagnóstico a pesar de un estudio pesar de un estudio durante una durante una semana de ingreso.semana de ingreso.

Petersdorf y Beeson (1961)Petersdorf y Beeson (1961)

Protocolo de estudio deProtocolo de estudio deFiebre de Origen DesconocidoFiebre de Origen Desconocido

Significado de la fiebre:Significado de la fiebre:diagnóstico diferencialdiagnóstico diferencial

Trastorno somatomorfoTrastorno somatomorfo Trastorno facticioTrastorno facticio Trastorno de ansiedadTrastorno de ansiedad Trastorno adaptativo con estado de ánimo Trastorno adaptativo con estado de ánimo

depresivodepresivo Trastorno del estado de ánimo. DepresiónTrastorno del estado de ánimo. Depresión

Trastorno somatomorfoTrastorno somatomorfo

La presencia de síntomas físicos que sugieren una La presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica, y que no pueden enfermedad médica, y que no pueden explicarse completamente por la presencia de explicarse completamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos directos de una una enfermedad, por los efectos directos de una sustancia, o por otro trastorno mental. Los sustancia, o por otro trastorno mental. Los síntomas deben producir malestar clínicamente síntomas deben producir malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del otras áreas importantes de la actividad del individuo. Los trastornos somatomorfos se individuo. Los trastornos somatomorfos se diferencian de los factores psicológicos que diferencian de los factores psicológicos que afectan al estado físico por la ausencia de una afectan al estado físico por la ausencia de una enfermedad médica diagnosticable que pueda enfermedad médica diagnosticable que pueda explicar por completo todos los síntomas físicos.explicar por completo todos los síntomas físicos.

Trastorno somatomorfoTrastorno somatomorfo

Trastorno de somatizaciónTrastorno de somatización Trastorno somatomorfo indiferenciadoTrastorno somatomorfo indiferenciado Trastorno de conversiónTrastorno de conversión Trastorno por dolorTrastorno por dolor HipocondríaHipocondría Trastorno dismórfico corporalTrastorno dismórfico corporal

Trastorno somatomorfo no especificadoTrastorno somatomorfo no especificado

Trastorno facticioTrastorno facticio

Se caracterizan por síntomas físicos o Se caracterizan por síntomas físicos o psicológicos fingidos o producidos psicológicos fingidos o producidos intencionadamenteintencionadamente, con el fin de asumir el , con el fin de asumir el papel de enfermo.papel de enfermo.– InventadosInventados– AutoinflingidosAutoinflingidos– Exageración de un trastorno preexistente, etc.Exageración de un trastorno preexistente, etc.

Se distinguen de la simulación por el objetivo, Se distinguen de la simulación por el objetivo, por la existencia de incentivos o motivaciones por la existencia de incentivos o motivaciones externas.externas.

Trastorno de ansiedadTrastorno de ansiedad

La ansiedad es un La ansiedad es un estado patológico estado patológico caracterizado por un caracterizado por un sentimiento de sentimiento de miedo acompañado miedo acompañado de signos somáticos de signos somáticos que indican que indican hiperactividad del hiperactividad del sistema nervioso sistema nervioso autónomo.autónomo.

Trastorno de ansiedadTrastorno de ansiedad

Crisis de angustiaCrisis de angustia AgorafobiaAgorafobia Trastorno de angustia sin agorafobiaTrastorno de angustia sin agorafobia Agorafobia sin historia de trastorno de angustiaAgorafobia sin historia de trastorno de angustia Fobia específicaFobia específica Fobia socialFobia social Trastorno obsesivo compulsivoTrastorno obsesivo compulsivo Trastorno por estrés postraumáticoTrastorno por estrés postraumático Trastorno por estrés agudoTrastorno por estrés agudo Trastorno de ansiedad generalizadaTrastorno de ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médicaTrastorno de ansiedad debido a enfermedad médica Trastorno de ansiedad inducido por sustanciasTrastorno de ansiedad inducido por sustancias Trastorno de ansiedad no especificadoTrastorno de ansiedad no especificado

Trastorno adaptativo con estado de Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivoánimo depresivo

Lo característico del trastorno adaptativo es el Lo característico del trastorno adaptativo es el desarrollo de síntomas emocionales o desarrollo de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un comportamentales en respuesta a un estresante psicosocial identificable.estresante psicosocial identificable.

Hay una relación temporal clara con el estresor.Hay una relación temporal clara con el estresor.

Predominan las quejas afectivas, conductuales o Predominan las quejas afectivas, conductuales o funcionales, en ningún caso las somáticasfuncionales, en ningún caso las somáticas

Trastorno del estado de ánimo. Trastorno del estado de ánimo.

DepresiónDepresión

Emociones y enfermedadEmociones y enfermedad

Fiebre

Dolor

Debilidad

Fatiga

Desinterés

Pérdida de apetito

Somnolencia

Etc.

“Me siento mal”

SINDROME SINDROME GENERAL DE GENERAL DE ADAPTACIONADAPTACION

SINDROME GENERAL DE SINDROME GENERAL DE ADAPTACIONADAPTACION

ALARMAHIPOTÁLAMO

HIPOFISIS ANTERIOR

CORTEZA ADRENAL

EFECTOS METABÓLICOS Y CONDUCTUALES

excita

CRF

ACTH

Corticoides

alivia

CONCEPTO DE ESTRESCONCEPTO DE ESTRES

Estímulo externo Estímulo externo o estresoro estresor

Respuesta Respuesta fisiológicafisiológica

Factores Factores cognitivoscognitivos

Estrés focalizado en Estrés focalizado en el estímulo (Holmes el estímulo (Holmes y Rahe)y Rahe)

Estrés focalizado en Estrés focalizado en la respuesta (Selye)la respuesta (Selye)

Estrés focalizado en Estrés focalizado en la interacción la interacción (Lazarus)(Lazarus)

Carácter multidimensional de la Carácter multidimensional de la ansiedadansiedad

La situación evocadoraLa situación evocadora– Situaciones que implican relaciones interpersonalesSituaciones que implican relaciones interpersonales– Situaciones que implican posibilidad de daño físicoSituaciones que implican posibilidad de daño físico

La forma de adquisiciónLa forma de adquisición– Reacción condicionada aprendidaReacción condicionada aprendida

Los patrones de respuestaLos patrones de respuesta– Respuesta fisiológicaRespuesta fisiológica– Respuesta verbal / cognitivaRespuesta verbal / cognitiva– Respuesta motora / conductualRespuesta motora / conductual

Perfil individual de respuestaPerfil individual de respuesta

La evaluación de la La evaluación de la ansiedad a través de ansiedad a través de los tres sistemas de los tres sistemas de respuesta nos respuesta nos permitiría conocer, permitiría conocer, para cada individuo, para cada individuo, cuál es su perfil cuál es su perfil característico en una característico en una situación y estado situación y estado determinados.determinados.

Modelo procesual del estrésModelo procesual del estrés

Sin transferencia de saber no es posible la relación médica, pero sin transferencia de amor, tampoco.

P.Laín Entralgo