Fiebre durante y después del parto Avances en salud materno neonatal.

Fiebre durante y después del parto

Avances en salud materno neonatal

2 Fiebre durante y después del parto

Objetivos de la sesión

Discutir las mejores prácticas para el manejo de las infecciones durante y después del parto, especialmente:

Amnionitis Metritis

Describir las estrategias de prevención de las infecciones

Distinguir entre el uso profiláctico y terapéutico de los antibióticos


Administración de antibióticos profilácticos

Ayudan a prevenir las infecciones que pueden resultar de ciertos procedimientos, incluyendo:

Cesárea Remoción manual de la placenta Corrección de la inversión uterina Reparación de la rotura uterina Histerectomía postparto Rotura prolongada de las membranas (estreptococo del

Grupo B) Si se sospecha o se diagnostica una infección, los antibióticos

terapéuticos son más apropiados


Administración de antibióticos profilácticos (continuación)

Deben administrarse 30 minutos antes del procedimiento, con el fin de asegurar los niveles sanguíneos adecuados al momento de realizarse el procedimiento

Con excepción de la cesárea, se pueden administrar antibióticos al pinzarse el cordón umbilical después del nacimiento del neonato

Una sola dosis es suficiente (tan eficaz como 3 dosis ó 24 horas de administración de antibióticos)

Si el procedimiento dura más de 6 horas o si la pérdida de sangre es de 1.500 ml o más, administre una segunda dosis

Gyssens 1999; Polk and Christmas 2000.


Administración de antibióticos profilácticos para la cesárea:

objetivo y diseño

Objetivo: determinar cuál régimen de antibióticos es más eficaz para reducir la morbilidad infecciosa en las mujeres que dan a luz por cesárea

Métodos: 51 investigaciones controladas aleatorizadas

Resultados: fiebre, infecciones de las heridas, infecciones urinarias, otras infecciones graves, reacciones adversas, costo, resultados neonatales

Hopkins and Smaill 2000.


Administración de antibióticos profilácticos para la cesárea:

resultados

La ampicilina y la cefalosporina de primera generación tienen eficacia similar en la reducción de la endometritis postquirúrgica

No hay necesidad de más agentes de amplio espectro ni dosis múltiples

Es necesario realizar una investigación controlada aleatorizada para probar cuál es el óptimo momento (antes de la cirugía frente a al pinzar el cordón)

Hopkins and Smaill 2000.


Administración de antibióticos terapéuticos

Para el manejo general de las infecciones obstétricas o hasta que se haya realizado un diagnóstico, administrar antibióticos de amplio espectro

Tratar infecciones específicas con antibióticos específicos

Si la respuesta es mala después de 48 horas:

Asegurar que se estén administrando las dosis adecuadas de antibióticos

Reevaluar a la mujer para detectar otras infecciones o abscesos Administrar tratamiento con base en la sensibilidad microbiana

reportada Se llega al punto final cuando:

La mujer esté sin fiebre por 48 horas Los exámenes demuestran que la mujer está mejorando La mujer termine el curso de antibióticos (en todos los casos con

excepción de la metritis)


Principios para el tratamiento con antibióticos

Dosis adecuada

Duración adecuada

Reevaluación continua de la paciente


Fiebre durante el embarazo y el trabajo de parto: diagnóstico diferencial

Cistitis

Pielonefritis aguda

Aborto séptico

Amnionitis

Neumonía

Malaria

Tifoidea

Hepatitis


Pielonefritis aguda

Debe administrarse tratamiento debido a los riesgos de:

Trabajo de parto pretérmino Sepsis

El tratamiento es fácil

No es costoso


Manejo de la pielonefritis aguda

Si la mujer se encuentra en shock o en trabajo de parto pretérmino, manejar de la forma indicada

Controlar el urocultivo y la sensibilidad, y administrar el antibiótico apropiado

Si no se dispone de un cultivo, administrar antibióticos IV hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas:

Ampicilina cada 6 horas MÁS gentamicina cada 24 horas

Asegurar la hidratación adecuada vía oral o IV

Administrar paracetamol vía oral para el dolor y para bajar la temperatura


Pielonefritis aguda: profilaxis posterior

Se reporta que la repetición de la pielonefritis aguda en la misma gestación es de 10–18%

Con terapia supresiva: 2,7% contraerán otra infección urinaria

Sin terapia supresiva: 20 – 30% contraerán otra infección urinaria

Para prevenir infecciones posteriores, administre antibióticos una vez al día a la hora de acostarse durante el resto del embarazo y hasta las 2 semanas después del parto:

Trimetoprima/sulfametoxazol Amoxicilina

Sweet and Gibbs 1996; Duff 1996.


Aborto séptico

Ocasiona 12,9% de las muertes maternas

La atención postaborto ha tenido gran impacto en la reducción de la mortalidad, particularmente con el uso de la aspiración manual endouterina


Manejo del aborto séptico

Iniciar la administración de antibióticos tan pronto como sea posible antes de la evacuación:

Ampicilina cada 6 horas MÁS gentamicina cada 24 horas MÁS metronidazol cada 8 horas

Continuar hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas

Aspiración manual endouterina


Amnionitis: antibióticos

El inicio rápido durante el parto (en vez de posponerlo hasta después del parto) de antibióticos de amplio espectro tiene como resultado:

Menor incidencia de bacteriemia neonatal Menor incidencia de neumonía neonatal Disminución de la morbilidad febril materna Reducción del tiempo de hospitalización

El tratamiento iniciado durante el parto no ocultará la infección neonatal

Gibbs RS et al. 1988.


Amnionitis: antibióticos (continuación)

Ampicilina y gentamicina

Cobertura amplia para una gran variedad de organismos Traspasa la placenta y logra concentraciones adecuadas

en el feto Excelente actividad contra los estreptococos del grupo B y

contra E. coli – causas principales de la sepsis neonatal La cobertura anaeróbica no es necesaria (excepto en el caso

de la cesárea)

Hauth JC et al. 1985. Obstet Gynec.


Manejo de la amnionitis

Administrar una combinación de antibióticos hasta el momento del parto:

Ampicilina cada 6 horas MÁS gentamicina diariamente

Si la mujer da a luz vaginalmente, deben suspenderse los antibióticos en el postparto

Si la mujer da a luz por cesárea:

Continuar la administración de los antibióticos anteriores Agregar metronidazol cada 8 horas Continuar hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas


Manejo de la amnionitis (continuación)

Si el cuello uterino es favorable, inducir el trabajo de parto administrando oxitocina

Si el cuello uterino es desfavorable, madurarlo con prostaglandinas e infundir oxitocina o realizar una cesárea


Administración de aminoglucósidos durante el embarazo:

objetivo y diseño

Objetivo: evaluar el potencial teratogénico de los amiglucósidos

Métodos:

Casos de anomalías congénitas seleccionados de un registro de anomalías congénitas en Hungría, de 1980 a 1996

Datos de exposición espigados de registros de control prenatal, documentos médicos, cuestionarios administrados a las madres

Czeizel et al 2000.


Administración de aminoglucósidos durante el embarazo: resultados

No se detecta teratogénesis debido a la administración parenteral de gentamicina, estreptomicina, tobramicina o neomicina por vía oral

Czeizel et al 2000.


Fiebre después del parto: diagnóstico diferencial

Metritis

Absceso pélvico

Peritonitis

Ingurgitación mamaria

Mastitis

Absceso mamario

Absceso de la herida, seroma de la herida o hematoma de la herida

Celulitis de la herida

Cistitis

Pielonefritis aguda

Trombosis de venas profundas

Neumonía

Atelectasis

Malaria no complicada

Malaria grave/complicada

Tifoidea

Hepatitis


Factores obstétricos y médicos que influyen en la sepsis postparto

Intervención durante el trabajo de parto y el parto

Infecciones peligrosas después del trabajo de parto prolongado y obstruido

La tromboflebitis, el embolismo pulmonar, la coagulopatía y el shock séptico pueden complicar la infección

Recordar que las infecciones por clostridium pueden ser difíciles de detectar y ocurren en lugares donde es posible la la contaminación con tierra o estiércol de vaca

Kwast 1991.


Factores relacionados con los servicios de salud que influyen en la sepsis

postparto La mayoría de las muertes ocurren entre la primera y segunda

semana del postparto y están asociadas con factores relacionados con el personal médico y de obstetricia/ enfermería:

Deficiencia en:

– Monitoreo de la temperatura– Investigaciones bacteriológicas– Tratamiento con antibióticos o intervención quirúrgica

Carencia de:

– Sepsis y antisepsis– Sangre para transfusión– Medicamentos apropiados

Kwast 1991.


Fiebre después del parto: manejo general

Fomentar el reposo en cama

Asegurar la hidratación adecuada vía oral o IV

Bajar la temperatura usando un ventilador o aplicando una esponja remojada en agua tibia

Si se sospecha shock, debe comenzarse el tratamiento inmediatamente


Manejo de la metritis

Simultáneamente:

Administrar líquidos

Transfundir sangre según la necesidad

Administrar medicamentos para el dolor

Continuar vigilando de cerca

Estar pendiente del shock

Estar pendiente del desarrollo de un absceso

Iniciar antibióticos

Ampicilina cada 6 horas

Gentamicina cada 24 horas

Metronidazol cada 8 horas

Evaluar la presencia de fragmentos placentarios retenidos


Antibióticos para la metritis

Antibióticos IV:

Ampicilina cada 6 horas

Gentamicina cada 24 horas

Metronidazol cada 8 horas Continuar hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas

No administrar antibióticos orales después del tratamiento

No se ha comprobado ningún beneficio adicional Solamente aumentan los gastos


Manejo de la metritis: objetivo y diseño

Objetivo: evaluar los efectos de diferentes regímenes y sus complicaciones en el tratamiento de la endometritis

Método: 41 investigaciones controladas aleatorizadas

Resultados: duración de la fiebre, fracaso del tratamiento, otras complicaciones (infecciosas), reacciones adversas a los medicamentos, costos

French and Smaill 2000.


Manejo de la metritis: resultados

Mayor fracaso del tratamiento con regímenes diferentes de la clindamicina y un aminoglucósido RR 1,37 (1,10 – 1,70)

En tres estudios se comparó la administración de gentamicina una vez al día frente a tres veces al día: no hubo diferencia en cuanto a las tasas de falla, pero se observó una tendencia a obtener menor falla administrando la dosis una vez al día RR 0,60 (0,30 – 1,20)

No hubo diferencia en cuanto a nefrotoxicidad; el costo es menor

French and Smaill 2000.


Shock séptico

Antibióticos IV para pacientes enfermas

Antibióticos para:

Gram + (penicilina, ampicilina) Gram - (gentamicina), y Anaerobios (metronidazol)

Dosis adecuadas de antibióticos son necesarias

Reanimación agresiva con fluidos (2–3 litros para comenzar)

Buscar absceso, peritonitis u otra condición que requiera cirugía

Antibióticos IV pueden ser necesarios por más tiempo si hay bacteriemia


Estrategias de prevención

Prácticas de prevención de infecciones para cada parto:

Mínimo de manipulación Guantes para examen

estériles o sometidos a desinfección de alto nivel (DAN)

Evitar procedimientos innecesarios (por ejemplo, episiotomía)

Tres limpiezas:

Manos limpias

Superficie limpia

Cuchilla limpia

Además de:

Hilo limpio

Perineo limpio

Uñas limpias


Resumen

Son muchas las causas de la fiebre durante y después del parto

Administrar antibióticos terapéuticos SÓLO si la enfermedad ha sido diagnosticada

La duración o el tratamiento dependen de cuál sea la enfermedad, de si el parto fue por cesárea o de la presencia de bacteriemia


Referencias

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Educational Bulletin: Antimicrobial Therapy for Obstetric Patients, March 1998. p. 292– 300. American College of Obstetricians and Gynecologists.

Czeizel AE et al. 2000. A teratological study of aminoglycoside antibiotic therapy during pregnancy. Scand J Infect Dis 32 :309– 313.

Duff P. 1996. Maternal and Perinatal Infections, in Obstetrics: Normal and Problem Pregnancy, 3rd ed. Gabbe SG, JR Niebyl and OL Simpson (eds). Churchill Livingstone: Edinburgh, Scotland.

French LM and FM Smaill. 2000. Antibiotic regimens for endometritis after delivery (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Issue 4. Update Software: Oxford.

Gibbs RS et al. 1988. A randomized trial of intrapartum versus immediate postpartum treatment of women with intra-amniotic infection. Obstet Gynecol 72 (6):823–8.


Referencias (continuación)

Gyssens IC. 1999. Preventing postoperative infections: Current treatment recommendations. Drugs 57 (2): 175–185.

Hauth JC et al. 1985. Term maternal and neonatal complications of acute chorioamnionitis. Obstet Gynecol 66 (1): 59–62.

Hopkins L and F Smaill. 2000. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Update Software: Oxford.

Kwast B. 1991. Puerperal sepsis: Its contribution to maternal mortality. Midwifery 7 (3): 102–106.

Polk Jr. HC and AB Christmas. 2000. Prophylactic antibiotics in surgery and surgical wound infections. The American Surgeon 66:105–11.

Sweet RL and RS Gibbs. 1998. Infectious Diseases of the Female Genital Tract. 3rd ed. Williams & Wilkins: Baltimore, Maryland.

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