FIEBRE DE ORIGEN OBSCURO

FIEBRE DE ORIGEN FIEBRE DE ORIGEN OBSCUROOBSCURO

Reumatología PediátricaReumatología Pediátrica

Hospital Infantil de México Hospital Infantil de México “Federico Gomez”“Federico Gomez”

Fiebre de Origen ObscuroFiebre de Origen Obscuro

SinónimosSinónimos

–Fiebre de larga evoluciónFiebre de larga evolución

–Fiebre de causa desconocidaFiebre de causa desconocida

–Fiebre IdiopáticaFiebre Idiopática


Temperatura >37.2°C, cualquier edad y Temperatura >37.2°C, cualquier edad y después de un estudio completo después de un estudio completo intrahospitalariointrahospitalario– Casos estudiados 101Casos estudiados 101– Sin diagnóstico 78Sin diagnóstico 78

Alt. HL, Barker MH. Fever of unknown origin. Alt. HL, Barker MH. Fever of unknown origin. JAMA1930;94:1457JAMA1930;94:1457


Fiebre > 37.6 °C en pacientes mayores Fiebre > 37.6 °C en pacientes mayores de 13 años de más de 10 días de de 13 años de más de 10 días de duración después de estudiarse duración después de estudiarse – Casos estudiados 36Casos estudiados 36– Sin diagnóstico 34 (88%)Sin diagnóstico 34 (88%)

– Wolf HL, Jacobs S. Fever of undetermined Wolf HL, Jacobs S. Fever of undetermined origin. New Orleans M&SJ 1941;99:441origin. New Orleans M&SJ 1941;99:441


Fiebre > 37.5°C en pacientes mayores de Fiebre > 37.5°C en pacientes mayores de 14 años sin diagnóstico clínico, de 14 años sin diagnóstico clínico, de cualquier tiempo de duracióncualquier tiempo de duración– Casos estudiados 113 Casos estudiados 113 – Sin diagnóstico 41 (36.2%)Sin diagnóstico 41 (36.2%)

– Reid JVO. Pyrexia of unknown origin: study of a Reid JVO. Pyrexia of unknown origin: study of a series of cases. B J Med 1956;2:23series of cases. B J Med 1956;2:23


Fiebre>38.4°C en varias ocasiones por Fiebre>38.4°C en varias ocasiones por más de 3 semanasmás de 3 semanas

Sin etiología determinada después de Sin etiología determinada después de una semana de internamiento.una semana de internamiento.

– Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: Report on 100 cases. unexplained origin: Report on 100 cases. Medicine 1961;40:1-30Medicine 1961;40:1-30


Fiebre >38°C de más de 3 semanas de Fiebre >38°C de más de 3 semanas de duración en pacientes mayores de 16 años sin duración en pacientes mayores de 16 años sin diagnóstico después de una historia clínica diagnóstico después de una historia clínica completa con BHC, EGO, y Rx de tórax completa con BHC, EGO, y Rx de tórax normalesnormales– Casos estudiados 60Casos estudiados 60– Sin diagnóstico 23Sin diagnóstico 23

– Sheon RP, Van Ommen RA. Fever of obscure origin. Sheon RP, Van Ommen RA. Fever of obscure origin. Am J Med 1963;34: 486-99.Am J Med 1963;34: 486-99.


Fiebre >38.3 de 5 a 7 días consecutivos, Fiebre >38.3 de 5 a 7 días consecutivos, sin signos de localizaciónsin signos de localización– Casos estudiados 165Casos estudiados 165– Sin diagnóstico 27Sin diagnóstico 27

– Brewis EG. Undiagnosed fever (Childcare in Brewis EG. Undiagnosed fever (Childcare in general Practice) BR Med J 1965: 107-110general Practice) BR Med J 1965: 107-110


Fiebre >38°C, sin diagnóstico durante Fiebre >38°C, sin diagnóstico durante una semana y sin explicación de la fiebreuna semana y sin explicación de la fiebre– Casos estudiados 171Casos estudiados 171– Sin diagnóstico 22Sin diagnóstico 22

– Calderón E, Legorreta J, Sztabinski G et al. Estudio prospectivo de Calderón E, Legorreta J, Sztabinski G et al. Estudio prospectivo de pacientes con fiebre prolongada Bol Med Hosp Inf Mex pacientes con fiebre prolongada Bol Med Hosp Inf Mex 1975;32(6):1003-10191975;32(6):1003-1019


Fiebre >38.5°C, rectal en 4 ocasiones por Fiebre >38.5°C, rectal en 4 ocasiones por 2 semanas o más2 semanas o más– Casos estudiados 100Casos estudiados 100– No diagnosticados 12No diagnosticados 12

– Pizzo PA, Lovejoy FH, Smith DH. Prolonged fever in children. Pizzo PA, Lovejoy FH, Smith DH. Prolonged fever in children. Review of 100 cases. Pediatrics1975;55: 468-473Review of 100 cases. Pediatrics1975;55: 468-473


Fiebre>38°C con duración mínima de 8 Fiebre>38°C con duración mínima de 8 días y sin diagnóstico durante este días y sin diagnóstico durante este tiempo.tiempo.– Casos estudiados 126Casos estudiados 126– Sin diagnóstico 70Sin diagnóstico 70

– Serafin F, Espinosa E, Gutierrez E. Síndrome febríl de etiología a Serafin F, Espinosa E, Gutierrez E. Síndrome febríl de etiología a determinar. Bol Med Hosp Inf Mex 1976;33(1): 79-90determinar. Bol Med Hosp Inf Mex 1976;33(1): 79-90


Paciente inmunologicamente normal con Paciente inmunologicamente normal con temperatura bucal o rectal>38°C por lo menos temperatura bucal o rectal>38°C por lo menos 2 veces por semana, por más de 3 semanas 2 veces por semana, por más de 3 semanas con interrogatorio, EF Rx de tórax y EGO con interrogatorio, EF Rx de tórax y EGO normalesnormales..

– Steel RW, Jones SM, Lowe BA, Glasier CM. Usefulness Steel RW, Jones SM, Lowe BA, Glasier CM. Usefulness of scanning procedures for diagnosis of fever of of scanning procedures for diagnosis of fever of unknown origin in children. J Pediatr1991;119:526-530unknown origin in children. J Pediatr1991;119:526-530


Fiebre >38.4°C durante un periodo mínimo de 3 Fiebre >38.4°C durante un periodo mínimo de 3 semanas y una semana en hospitalización, sin semanas y una semana en hospitalización, sin diagnóstico en ese lapsodiagnóstico en ese lapso– Casos estudiados 180Casos estudiados 180– Sin diagnóstico 19Sin diagnóstico 19

– Gamboa MJD, Valencia MP, Feria KC, Velázquez JL. Gamboa MJD, Valencia MP, Feria KC, Velázquez JL. Fiebre de origen obscuro: presentación de 180 casos Fiebre de origen obscuro: presentación de 180 casos

Fiebre de origen desconocidoFiebre de origen desconocido

1.1. Previamente sanoPreviamente sano2.2. Fiebre igual o mayor a 38Fiebre igual o mayor a 38° rectal o ° rectal o

timpànicatimpànica3.3. Más de 2 semanas de duración como Más de 2 semanas de duración como

externoexterno4.4. Una semana o más de estudios, Una semana o más de estudios,

hospitalizado y sin signos o síntomas de hospitalizado y sin signos o síntomas de localización que permitan hacer un localización que permitan hacer un diagnóstico. diagnóstico.

FIEBRE DE ORIGEN FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDODESCONOCIDO

LAS TRES CAUSAS PRINCIPALES.LAS TRES CAUSAS PRINCIPALES.

1.1. INFECCIOSASINFECCIOSAS

2.2. ENFERMEDADES DEL TEJIDO ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVOCONECTIVO

3.3. NEOPLÁSIASNEOPLÁSIAS


CausasCausas– Infecciosas BacterianasInfecciosas Bacterianas

TuberculosisTuberculosis IVUIVU EndocarditisEndocarditis Fiebre TifoideaFiebre Tifoidea Otitis MediaOtitis Media Salmonelosis Salmonelosis


CausasCausas– Infecciones BacterianasInfecciones Bacterianas

MeningitisMeningitis OsteomielitisOsteomielitis BrucelosisBrucelosis LeptospirosisLeptospirosis SinusitisSinusitis TularemiaTularemia Enf. de LymeEnf. de Lyme


CausasCausas– Infecciones bacterianasInfecciones bacterianas

Mastoiditis crónicaMastoiditis crónicaAbsceso hepático, renal, Absceso hepático, renal,

subdiafragmáticosubdiafragmáticoPeriodontitisPeriodontitis


CausasCausas– Infecciones viralesInfecciones virales

MononucleosisMononucleosis CitomegalovirusCitomegalovirus Hepatitis crónicaHepatitis crónica Enf por arañazo de gatoEnf por arañazo de gato EBVEBV ENTEROVIRUAENTEROVIRUA


CausasCausas–NeoplasiasNeoplasias

LeucemiasLeucemiasLinfomasLinfomasTumor de WilmsTumor de WilmsNeuroblastomaNeuroblastoma


CausasCausas–NeoplasiasNeoplasias

SarcomasSarcomasTumores óseosTumores óseosTumores cerebralesTumores cerebralesHistiocitosisHistiocitosisRetinoblastomaRetinoblastoma


CausasCausas– AutoinmunesAutoinmunes

Lupus Eritematoso SistémicoLupus Eritematoso Sistémico Artritis idiopática JuvenilArtritis idiopática Juvenil Fiebre ReumáticaFiebre Reumática EsclerodermiaEsclerodermia Poliarteritis NodosaPoliarteritis Nodosa Enfermedad Mixta del Tejido ConectivoEnfermedad Mixta del Tejido Conectivo


CausasCausas–AutoinmunesAutoinmunes

DermatomiositisDermatomiositisAngeitis por hipersensibilidadAngeitis por hipersensibilidadSjogrenSjogrenKawasakiKawasaki


CausasCausas–MedicamentosMedicamentos

PenicilinasPenicilinasSulfamidasSulfamidasMetimazoleMetimazoleCarbamazepinaCarbamazepina


CausasCausas–MedicamentosMedicamentos

CefalosporinasCefalosporinasNitrofuranosNitrofuranosYoduro de potasioYoduro de potasioAcetazolamidaAcetazolamida


CausasCausas

Fiebre FicticiaFiebre Ficticia


CausasCausas–MiscelaneasMiscelaneas

Neutropenia cíclicaNeutropenia cíclicaEsferocitosis hereditariaEsferocitosis hereditariaFiebre Mediterranea FamiliarFiebre Mediterranea FamiliarFiebre PeriódicaFiebre Periódica


CausasCausas–MiscelaneasMiscelaneas

HipotiroidismoHipotiroidismoHiperostosis cortical infantilHiperostosis cortical infantilEnf. CrohnEnf. CrohnSarcoidosisSarcoidosisDisplasia Ectodérmica AnhidróticaDisplasia Ectodérmica Anhidrótica


Síndromes Febriles HereditariosSíndromes Febriles Hereditarios– Subgrupo de pacientes con fiebre recurrenteSubgrupo de pacientes con fiebre recurrente– Secundarias a alteraciones inmunes o Secundarias a alteraciones inmunes o

inmunodeficienciasinmunodeficiencias– Patrones de transmitancia genéticaPatrones de transmitancia genética

Fiebre de origen desconocidoFiebre de origen desconocido

Casi todos los casos son consecuencia de Casi todos los casos son consecuencia de enfermedades relativamente frecuentesenfermedades relativamente frecuentes

Es más probable que se deba a una Es más probable que se deba a una presentación inusual de un trastorno comúnpresentación inusual de un trastorno común

Remite espontáneamente 20%Remite espontáneamente 20% 10-20% nunca se establece dx definitivo10-20% nunca se establece dx definitivo


PROTOCOLO DE ESTUDIOPROTOCOLO DE ESTUDIO HospitalizaciónHospitalización Patrón febrilPatrón febril Interrogatorio y EF completaInterrogatorio y EF completa Antecedentes Antecedentes signos y síntomas de ataque a órganossignos y síntomas de ataque a órganos Dermatosis, alteraciones oculares, GI, GUDermatosis, alteraciones oculares, GI, GU


PROTOCOLO DE ESTUDIOPROTOCOLO DE ESTUDIO Antecedentes de viajes, contacto con Antecedentes de viajes, contacto con

mascotasmascotas Fármacos usadosFármacos usados Ant quirurgicosAnt quirurgicos

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

11 Años, femenino11 Años, femenino AHF: abuelo materno leucemia, Madre 52 AHF: abuelo materno leucemia, Madre 52

colitis, padre 48 años sano. Tres hermanos colitis, padre 48 años sano. Tres hermanos sanossanos

APN: GII, eutócico, 3100 gr, seno materno x APN: GII, eutócico, 3100 gr, seno materno x un año. Ablactacion 4 meses. DPM: normal. un año. Ablactacion 4 meses. DPM: normal. Buen aprovechamiento escolar.Buen aprovechamiento escolar.

APP: al año de edad presenta varicela. APP: al año de edad presenta varicela. Cuadros de vias respiratorias ocasionalesCuadros de vias respiratorias ocasionales


Padecimiento actual:Padecimiento actual:

FIEBRE: 3 Semanas de evol, vespertina y FIEBRE: 3 Semanas de evol, vespertina y nocturna, dificil control, mialgias y artralgias nocturna, dificil control, mialgias y artralgias generalizadas, diaforesis profusa. Tx generalizadas, diaforesis profusa. Tx (metamizol, astemizol, cefalosporinas, (metamizol, astemizol, cefalosporinas, polivitaminas) sin mejoría.polivitaminas) sin mejoría.

EF: leve palidez de tegumentos. Fiebre 38.8.EF: leve palidez de tegumentos. Fiebre 38.8.


Exámenes de Laboratorio, Etapas de Exámenes de Laboratorio, Etapas de estudioestudio– Etapa IEtapa I

Biometría Hemática, VSGBiometría Hemática, VSG Frotis de sangre periféricaFrotis de sangre periférica Gota gruesaGota gruesa Examen General de orinaExamen General de orina Reacciones febrilesReacciones febriles Química sanguíneaQuímica sanguínea Pruebas de función hepáticaPruebas de función hepática


Exámenes de Laboratorio, Etapas de Exámenes de Laboratorio, Etapas de estudioestudio– Etapa IEtapa I

PPDPPD Cultivos de sangre, orina, heces, LCRCultivos de sangre, orina, heces, LCR Tele de tóraxTele de tórax Búsqueda de inclusiones virales.Búsqueda de inclusiones virales. Proteinas séricasProteinas séricas Rx de senos paranasalesRx de senos paranasales

Caso ClínicoCaso Clínico

Hb 11.4, leu 12800 seg 82%, lin 10%, mon 5%Hb 11.4, leu 12800 seg 82%, lin 10%, mon 5% VSG 33 mm/hr. PCR 44.8VSG 33 mm/hr. PCR 44.8 Reacciones febriles negativasReacciones febriles negativas TGO 27, TGP 16, DHL 210, FA 119, BD 0.3, BI: 0TGO 27, TGP 16, DHL 210, FA 119, BD 0.3, BI: 0 Cr 0.6, BUN 26, gluc 99, Na 141, K 4Cr 0.6, BUN 26, gluc 99, Na 141, K 4 Hemo, uro, copro, seroamiba: NEGATIVOSHemo, uro, copro, seroamiba: NEGATIVOS Rx de tórax normal. Rx de tórax normal.


Exámenes de Laboratorio, Etapas de Exámenes de Laboratorio, Etapas de estudioestudio– Etapa IIEtapa II

Médula ósea y cultivoMédula ósea y cultivo Serología viral (hepatitis, CMV, EBV, VIH)Serología viral (hepatitis, CMV, EBV, VIH) AntiestreptolisinasAntiestreptolisinas Ac contra leptospiraAc contra leptospira Búsqueda de BAARBúsqueda de BAAR


Exámenes de laboratorio, Etapas de estudioExámenes de laboratorio, Etapas de estudio– Etapa IIEtapa II

Proteína C reactiva Proteína C reactiva Inmunoglobulinas Inmunoglobulinas Complemento Complemento Factor ReumatoideFactor Reumatoide Cels. LECels. LE ANA, anti DNA, complementoANA, anti DNA, complemento Rx de cráneo, huesos largosRx de cráneo, huesos largos SEGDSEGD


Exámenes de laboratorio, Etapas de Exámenes de laboratorio, Etapas de estudioestudio– Etapa IIEtapa II

Ultrasonografía abdominalUltrasonografía abdominal Serologia toxoplasmaSerologia toxoplasma TomografíaTomografía ElectromiografíaElectromiografía ElectrocardiografíaElectrocardiografía Ecocardiograma Ecocardiograma


Serologias CMV (-), Hep B (-), EBV (-), VIH (-)Serologias CMV (-), Hep B (-), EBV (-), VIH (-) BAAR (-)BAAR (-) Gota gruesa (-)Gota gruesa (-) Mielocultivo, exudado faringeo (-)Mielocultivo, exudado faringeo (-) IgG 1 590, IgA 467, IgM 170 C3 178 C4 50.3IgG 1 590, IgA 467, IgM 170 C3 178 C4 50.3 Factor reumatoide (-)Factor reumatoide (-) Antiestreptolisinas 230Antiestreptolisinas 230 ANA y anti DNA (-)ANA y anti DNA (-) USG abdominal: normalUSG abdominal: normal AMO: normalAMO: normal


Exámenes de laboratorio, Etapas de Exámenes de laboratorio, Etapas de estudioestudio– Etapa IIIEtapa III

BiopsiasBiopsias Urografía excretoraUrografía excretora Gammagrama óseoGammagrama óseo Resonancia magnética Resonancia magnética Exploración QuirúrgicaExploración Quirúrgica

Urografía excretora: normalUrografía excretora: normal 6a semana: fiebre diaria, exantema 6a semana: fiebre diaria, exantema

maculopapular, rosado, fino, evanescentemaculopapular, rosado, fino, evanescente Inflamación, edema de manos, sinovitis de Inflamación, edema de manos, sinovitis de

rodilla izquierda, tobillo derechorodilla izquierda, tobillo derecho



Pacientes sin diagnósticoPacientes sin diagnóstico– Buen pronósticoBuen pronóstico– Recuperación eventualRecuperación eventual– Baja mortalidadBaja mortalidad


Pacientes sin diagnósticoPacientes sin diagnóstico– Uso de prednisona si infección se descartaUso de prednisona si infección se descarta– Revaloración 4-6 meses Revaloración 4-6 meses

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