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FICHA DE EVALUACIÓN DE SIMULACROS PARA INSTITUCIONES EDUCATIVAS I. DATOS GENERALES N° I.E.: Fecha Aplicación: Simulacro N°: Nombre I.E.: Director(a): Dirección I.E.: Distrito: D.R.E.: U.G.E.L.: Código Modular: Código Local: Gestión: Turno: Teléfono I.E.: lular Director(a): Área: orreo electrónico: Coordinador CGR: MODALIDAD N° Estudiantes N° Doc H M H Subtotales TOTAL II. ANTES DEL SIMULACRO Subtotal Parcial ASPECTOS FISICOS (organización, funcionamiento y equipos de emergencia) 2.1 Constitución y funcionamiento de la Comisión de Gestión del Riesgo. 2.2 Elaboración del Plan de Gestión del Riesgo. 2.3 Elaboración del Plan de Contingencia (palnos de evacuación, señalización) 2.4 Inspección técnica del local. 2.5 Preparación del Personal de quioscos y otros servicios. 2.6 Colocación de señales en las zonas de seguridad y las rutas de evacuación. 2.7 Implementación del botiquin de primeros auxilios, camillas, otros. 2.8 Implementación de extintores en cada área y/o recipientes de arena fina. Modalidad (nivel/ciclo/forma) y Estudiantes - Docentes (cantidad) Mañana Tarde No EBR EBA EBE CETPRO SUP. NO UNIV. Inicial Primaria Secundaria Inicial Intermedio Avanzado Especial Básico Intermedio I.S.P. I.S.T. E.S.F.A.
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DATADREAMAZONASANCASHAPURIMACAREQUIPAAYACUCHOCAJAMARCACALLAOCUSCOHUANCAVELICAHUANUCOICAJUNINLA_LIBERTADLAMBAYEQUELIMA_METROPOLITANALIMA_PROVINCIASLORETOMADRE_DE_DIOSMOQUEGUAPASCOPIURAPUNOSAN_MARTINTACNATUMBESUCAYALI1AMAZONASBAGUAAIJAABANCAYAREQUIPA NORTECANGALLOCAJABAMBAVENTANILLAACOMAYOACOBAMBAAMBOCHINCHACHANCHAMAYOASCOPECHICLAYON 01 SAN JUAN DE MIRAFLORESN 08 CAETEALTO AMAZONAS-SAN LORENZOMANUGENERAL SANCHEZ CERRODANIEL ALCIDES CARRIONAYABACAAZANGAROBELLAVISTACANDARAVECONTRALMIRANTE VILLARATALAYA2ANCASHBONGARAANTONIO RAIMONDIANDAHUAYLASAREQUIPA SURHUAMANGACAJAMARCAANTAANGARAESDOS DE MAYOICACHUPACABOLIVARFERREAFEN 02 RIMACN 09 HUAURAALTO AMAZONAS-YURIMAGUASTAHUAMANUILOOXAPAMPACHULUCANASCARABAYAEL DORADOJORGE BASADRETUMBESCORONEL PORTILLO3APURIMACCHACHAPOYASASUNCIONANTABAMBACAMANAHUANCASANCOSCELENDINCALCACASTROVIRREYNAHUACAYBAMBANASCACONCEPCIONCHEPENLAMBAYEQUEN 03 LIMAN 10 HUARALLORETO-NAUTATAMBOPATAMARISCAL NIETOPASCOHUANCABAMBACHUCUITOHUALLAGATACNAZARUMILLAPADRE ABAD4AREQUIPACONDORCANQUIBOLOGNESIAYMARAESCARAVELIHUANTACHOTACANASCHURCAMPAHUAMALIESPALPAHUANCAYOGRAN CHIMUN 04 COMASN 11 CAJATAMBOMAYNASLA UNIONCRUCEROLAMASTARATAPURS5AYACUCHOLUYACARHUAZCHINCHEROSCASTILLALA MARCONTUMAZACANCHISHUANCAVELICAHUNUCOPISCOJAUJAJULCANN 05 SAN JUAN DE LURIGANCHON 12 CANTAPUTUMAYOMORROPONEL COLLAOMARISCAL CACERES6CAJAMARCARODRIGUEZ DE MENDOZACARLOS F. FITZCARRALDCOTABAMBASCAYLLOMALUCANASCUTERVOCHUMBIVILCASHUAYTARALAURICOCHAJUNINOTUZCON 06 VITARTEN 13 YAUYOSRAMON CASTILLA-CABALLOCOCHAPAITAHUANCANEMOYOBAMBA7CALLAOUTCUBAMBACASMAGRAUCONDESUYOSPARINACOCHASHUALGAYOCCUSCOTAYACAJALEONCIO PRADOPANGOAPACASMAYON 07 SAN BORJAN 14 OYONREQUENAPIURALAMPAPICOTA8CUSCOCORONGOHUANCARAMA (rs n 034-2006-ed)ISLAYPAUCAR DE SARASARAJAENESPINARMARAONPICHANAKIPATAZN 15 HUAROCHIRIUCAYALI-CONTAMANASECHURAMELGARRIOJA9HUANCAVELICAHUARAZLA JOYASUCRESAN IGNACIOLA CONVENCIONPACHITEARIO TAMBOSANCHEZ CARRIONN 16 BARRANCASULLANAMOHOSAN MARTIN10HUANUCOHUARILA UNIONVICTOR FAJARDOSAN MARCOSPARUROPUERTO INCASATIPOSANTIAGO DE CHUCOTALARAPUNOTOCACHE11ICAHUARMEYVILCASHUAMANSAN MIGUELPAUCARTAMBOYAROWILCATARMATRUJILLOTAMBOGRANDESAN ANTONIO DE PUTINA12JUNINHUAYLASSAN PABLOQUISPICANCHIYAULIVIRSAN ROMAN13LA_LIBERTADMARISCAL LUZURIAGASANTA CRUZURUBAMBASANDIA14LAMBAYEQUEOCROSYUNGUYO15LIMA_METROPOLITANAPALLASCA16LIMA_PROVINCIASPOMABAMBA17LORETORECUAY18MADRE_DE_DIOSSANTA19MOQUEGUASIHUAS20PASCOYUNGAY21PIURA22PUNO23SAN_MARTIN24TACNA25TUMBES26UCAYALITurnoMaanaTardeNocheModalidadE.B.A.E.B.E.E.B.R.CETPROSUP.N.U.E.B.A.InicialEspecialInicialBsicoI.S.P.E.B.E.IntermedioPrimariaIntermedioI.S.T.E.B.R.AvanzadoSecundariaE.S.F.A.CETPROSUP.N.U.GestionAreaPblicaUrbanoPrivadaRuralantesDurantedespues1102213324diamesAo01Ene201202Feb201303Mar201404Abr201505May201606Jun201707Jul201808Ago201909Sep202010Oct202111Nov12Dic13141516171819202122232425262728293031logroopcionElija una opcinEn InicioParcialEn ProcesoTotalLogro PrevistoLogro Destacadodre16ugel8gestion1maanatardenocheEBR1Inicial2Primaria3Secundaria4Inicial5Intermedio6Avanzado7Especial8Basico9Intermedio10ISP11IST12ESFAarea2simulacro112345Ministerio de SaludGobierno LocalPolicia NacionalBomberos
Evaluacion SimulacroFICHA DE EVALUACIN DE SIMULACROS PARA INSTITUCIONES EDUCATIVASI. DATOS GENERALESN I.E.:Fecha Aplicacin:Simulacro N:Nombre I.E.:Director(a):Direccin I.E.:Distrito:D.R.E.:U.G.E.L.:Cdigo Modular:Cdigo Local:Gestin:Turno:Telfono I.E.:Celular Director(a):rea:Correo electrnico:1Coordinador CGR:Modalidad (nivel/ciclo/forma) y Estudiantes - Docentes (cantidad)MODALIDADN EstudiantesN DocentesHMHMSubtotalesTOTALII. ANTES DEL SIMULACROSubtotal Parcial00ASPECTOS FISICOS (organizacin, funcionamiento y equipos de emergencia)Puntos2.1 Constitucin y funcionamiento de la Comisin de Gestin del Riesgo.2.2 Elaboracin del Plan de Gestin del Riesgo.2.3 Elaboracin del Plan de Contingencia (palnos de evacuacin, sealizacin)2.4 Inspeccin tcnica del local.2.5 Preparacin del Personal de quioscos y otros servicios.2.6 Colocacin de seales en las zonas de seguridad y las rutas de evacuacin.2.7 Implementacin del botiquin de primeros auxilios, camillas, otros.2.8 Implementacin de extintores en cada rea y/o recipientes de arena fina.2.9 Implementacin de herramientas: barreta, hacha, pala, pico, etc.ASPECTOS PEDAGGICOSPuntos2.10 Capacitacin a docentes, personal administrativo y de servicio.2.11 Elabora materiales y recursos educativos para el desarrollo del simulacro.2.12 Realiza el simulacro en el marco de sesiones de aprendizaje y/o unidades didacticas.III. DURANTE EL SIMULACROSubtotal ParcialPARTICIPACIN DEL PERSONALPuntos3.1 Personal docente. 3.2 Personal administrativo. ..3.3 Estudiantes. .3.4 Personal de servicio y visitantes. ..DESPLAZAMIENTO DEL PERSONALPuntos3.5 Personal docente. ..3.6 Personal administrativo. ..3.7 Estudiantes. 3.8 Personal de servicio y visitantes. .OTROSPuntos3.9 Tiempo de duracin de la evacuacin. (en segundos) ..3.10 Funcionamiento del sistema de alarma. (Registrar 02 puntos de ser verdadero) IV. DESPUES DEL SIMULACROSubtotal ParcialCOMISION DE GESTIN DEL RIESGOPuntos4.1 Participacin de los integrantes de la Comisin de Gestin del Riesgo.COORDINADOR DEL EVENTOPuntos4.2 Asumi su funcin de lider en la conduccin del evento.4.3 Imparti instrucciones claras, concretas al personal y brigadistas.PARTICIPACIN DE BRIGADASPuntos4.4 El brigadista de seguridad y evacuacon condujo a sus compaeros a la zona de seguridad externa.4.5 El Brigadista de Sealizacin y Proteccin sirvi de enlace y los insto a mantener la calma4.6 Jefe de Primeros Auxilios atendi a los heridos usando medicamentos del botiqun.4.7 Las Brigadas de Servicios Especiales asumieron sus funciones preestablecidas en el Plan.EVALUACIN FINALPUNTOS OBTENIDOS:00 PUNTOSNIVEL DE LOGROLOGRO ALCANZADOEN INICIO(01 - 40%)00.00 %EN INICIOEN PROCESO(41 - 70%)LOGRO PREVISTO(71 - 90%)LOGRO DESTACADO(91 - 100%)V. REPORTE DE DAOS5.1 DAOS A LA INFRAESTRUCTURA5.2 DAOS PERSONALESAULAS CON DAOSHERIDOS Y FALLECIDOSLEVESHERIDOS LEVESMEDIANO RIESGO (Recuperable)HERIDOS GRAVESALTO RIESGO (inhabitable)FALLECIDOS5.3 RELACIN DE ATENDIDOS (nicamente los 10 primeros de ser mayor a esa cantidad)NAPELLIDOS Y NOMBRESEDADOBSERVACIONES (fallecidos/heridos evacuados y no evacuados)123456789105.4 Instituciones que Brindaron Ayuda (seleccionar)Otros: (Precisar)VI. RECOMENDACIONES6.1 DEL COORDINADOR DE LA COMISIN DE GESTIN DEL RIESGO6.2 DEL EVALUADOR / OBSERVADOR
(mm/dd/aa)correo electrnico de la institucin educativaMaanaTardeNocheMinisterio de SaludGobierno LocalPolica NacionalBomberos
ReporteEVALUACIN DE SIMULACROREPORTE DE INSTITUCION EDUCATIVAInstitucin Educativa:DRE:LIMA_PROVINCIASDirector(a):UGEL:N 15 HUAROCHIRIDireccin I.E.:Coord. CGR:Distrito:Celular Director(a):Telfono I.E.:E-mail:Gestin:Fecha Aplicacin:Simulacro N:Cdigo ModularCdigo LocalTurnoModalidadN ESTUDIANTES Y DOCENTES x nivel /cicloreaEVALUACIN DEL SIMULACROTOTALLOGRO (%)MaanaTardeNocheNivelEST.DOC.NivelEST.DOC.NivelEST.DOC.ANTESDURANTEDESPUESHMHMHMHMHMHM2.12.22.32.42.52.62.72.82.92.102.112.123.13.23.33.43.53.63.73.83.93.104.14.24.34.44.54.64.7DAOS AULASRELACION DE ATENDIDOSINSTITUCIONES QUE BRINDARON APOYOLeveEstudiantesEdadObservacinMediano Riesgo1Alto Riesgo23DAOS PERSONALES4Heridos Leves5Heridos Graves6Sello y Firma del Director(a)Fallecidos78910Rec. CoordinadorRec. EvaluadorReportar a la UGEL que corresponda y copia a la Direccin de Educacin Comunitaria y Ambiental - DIECA al correo electrnico [email protected]
