FICHA VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL

IDENTIFICACION:

Familia: ____________________ _______________________________ Sector: _______________ Nº de Carpeta Familiar: ______________ Apellido Paterno Apellido Materno

Caso Indice: _________________________________________________ Edad: _______________ Nº de Ficha Clínica: _________________

Diagnóstico Integral Familiar: ____________________________________________________________________________________________

Diagnóstico Integral Individual: ___________________________________________________________________________________________

FECHA / CODIGO TIPO DE

VDI

OBJETIVOS DE LA VDI PERSONA (S) ENTREVISTADAS ACCIONES REALIZADAS EN LA VDI RESULTADOS U OBSERVACIONES RELEVANTES

Funcionario y/o Equipo de Salud que realiza la VDI:

Funcionario y/o Equipo de Salud que realiza la VDI:

Funcionario y/o Equipo de Salud que realiza la VDI:

FECHA / CODIGO TIPO DE

VDI

OBJETIVOS DE LA VDI PERSONA (S) ENTREVISTADAS ACCIONES REALIZADAS EN LA VDI RESULTADOS U OBSERVACIONES RELEVANTES

Funcionario y/o Equipo de Salud que realiza la VDI:

Funcionario y/o Equipo de Salud que realiza la VDI:

Funcionario y/o Equipo de Salud que realiza la VDI:

Funcionario y/o Equipo de Salud que realiza la VDI:

Nota: Consignar en Código de Tipo de VDI:1-Conocimiento del entorno familiar 2- Estudio de Familia 3- Seguimiento de problemas refractarios a manejo habitual4-Conocimiento del entorno para una consejería familiar 5- Cuidado de las primeras etapas de un diagnóstico de enfermedad crónica o catastrófica.