FICHA MÉDICA PROGRAMA COLEGIOS

Los Pellines / Fono: (+56-41) 246 2499 / Email: contacto@los pellines.cl / Camino Los Pellines Km. 16 Chillán / Chile / www.lospellines.cl

Medicamentos que su hijo (a) puede recibir/ Informe la dosis a usar

Firma del Apoderado(a)

-Medicamentos que NO deben ser administrados por alergias o contraindicación médica:

OBSERVACIONES: informe medicamentos que llevará su hijo(a) y condiciones o molestias frecuentes como: enuresis, alergias, mareos, problemas respiratorios, etc.

-En caso de dolor de cabeza, fiebre o inflamaciones: Dosis:

Medicamentos Dosis Horario

1

2

3

4

AÑOS

Fecha de nacimiento:

Peso:

Completa todos los datos a continuación, luego imprimir y firmar:

Nombre del Apellinado:

Colegio: Nivel:

R.U.T.: Edad:

Dirección:

Se encuentra en tratamiento médico? SI NO

Diagnóstico:

Adjunte receta médica en caso de tratamiento continuado:

RESTRICCIONES ALIMENTARIAS:

OTRAS OBSERVACIONES:

Nombre Apoderado / Tutor / Responsable:Email Apoderado / Tutor / Responsable:Fono domicilio:Nota*: Todos los medicamentos deben ser entregados al profesor que acompaña a los niños y deben estar debidamente etiquetados en bolsa de sello lateral.

Trabajo: Móvil:

Isapre/Fonasa: Otro: