Ficha inscripcion col. miguel de unamuno 2011
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C.P. MIGUEL DE UNAMUNO FICHA DE INSCRIPCIÓN 2011 C/Alcalá 104 2º A 28009 Madrid Teléfono 91 431 16 35 / Fax: 91 277 90 49 DATOS DEL PARTICIPANTE Nombre_____________________ Apellidos____________________________ Dirección___________________________________ Código Postal_________ Población __________________________________ Provincia_____________ Fecha de Nacimiento__________________________ Edad _______________ Teléfono de contacto_______________________ Teléfono Móvil___________ E. mail__________________________________________________________ CAMPAMENTO SAN MAMES FECHAS DEL 24 AL 30 JUNIO 2011 VIAJE FIN CURSO 6º PRIMARIA DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR LEGAL Nombre y Apellidos________________________________________________ Dirección (si es diferente a la del niño)_________________________________ _______________________________________________________________ Teléfonos de contacto______________________________________________ E-mail__________________________________________________________ DATOS MEDICOS DEL PARTICIPANTE Enfermedad: ¿Cuál?_________________________________________________________ Alergias: ________________________________________________________ ¿Toma medicación?__________ ¿Como administrar?____________________ Fecha de la última vacuna antitetánica_________________________________ Observaciones___________________________________________________ _______________________________________________________________ Importante: Autorizo a mi hijo/a a asistir a la actividad solicitada y certifico que no padece ninguna enfermedad física o psíquica, que le impida la convivencia en grupo. En el supuesto de necesitar TRATAMIENTO MEDICO URGENTE, de ser intervenido e internado sin haber podido localizar a su representante legal, la dirección de la actividad que autorizada a tomar todas las medidas que sean necesarias al efecto. Fecha: Madrid a ____ de ____________ del 2011 Firma: La cantidad a INGRESAR es de ___//190.00€//_____ en la C/C IDEOTUR CAJA MADRID 2038 9407 10 6000258812 De acuerdo con lo establecido en la Ley de Protección de Datos de carácter personal, la cumplimentación de los datos reseñados en esta inscripción supone su consentimiento para que Ideotur los trate automatizadamente, para su inclusión en el fichero de clientes de los servicios de calidad, con fines exclusivamente estadísticos, comerciales y/o de fidelización. Tendrá derecho acceder a sus datos, así como oponerse, corregir o cancelarlos poniendo en contacto con Ideotur C/ Alcalá 104 2º A 28009 Madrid. www.ideotur.com mail: [email protected]
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C.P. MIGUEL DE UNAMUNO
FICHA DE INSCRIPCIÓN 2011 C/Alcalá 104 2º A 28009 Madrid Teléfono 91 431 16 35 / Fax: 91 277 90 49
DATOS DEL PARTICIPANTE Nombre_____________________ Apellidos____________________________ Dirección___________________________________ Código Postal_________ Población __________________________________ Provincia_____________ Fecha de Nacimiento__________________________ Edad _______________ Teléfono de contacto_______________________ Teléfono Móvil___________ E. mail__________________________________________________________
CAMPAMENTO SAN MAMES FECHAS DEL 24 AL 30 JUNIO 2011 VIAJE FIN CURSO 6º PRIMARIA
DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR LEGAL Nombre y Apellidos________________________________________________ Dirección (si es diferente a la del niño)_________________________________ _______________________________________________________________ Teléfonos de contacto______________________________________________ E-mail__________________________________________________________ DATOS MEDICOS DEL PARTICIPANTE Enfermedad: ¿Cuál?_________________________________________________________ Alergias: ________________________________________________________ ¿Toma medicación?__________ ¿Como administrar?____________________ Fecha de la última vacuna antitetánica_________________________________ Observaciones__________________________________________________________________________________________________________________ Importante: Autorizo a mi hijo/a a asistir a la actividad solicitada y certifico que no padece ninguna enfermedad física o psíquica, que le impida la convivencia en grupo. En el supuesto de necesitar TRATAMIENTO MEDICO URGENTE, de ser intervenido e internado sin haber podido localizar a su representante legal, la dirección de la actividad que autorizada a tomar todas las medidas que sean necesarias al efecto. Fecha: Madrid a ____ de ____________ del 2011 Firma: La cantidad a INGRESAR es de ___//190.00€//_____ en la C/C IDEOTUR CAJA MADRID 2038 9407 10 6000258812 De acuerdo con lo establecido en la Ley de Protección de Datos de carácter personal, la cumplimentación de los datos reseñados en esta inscripción supone su consentimiento para que Ideotur los trate automatizadamente, para su inclusión en el fichero de clientes de los servicios de calidad, con fines exclusivamente estadísticos, comerciales y/o de fidelización. Tendrá derecho acceder a sus datos, así como oponerse, corregir o cancelarlos poniendo en contacto con Ideotur C/ Alcalá 104 2º A 28009 Madrid. www.ideotur.com mail: [email protected]
