“Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú”“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso Climático”

Seminario“Promoción de la Normatividad para el Diseño y Construcción

de Edificaciones Seguras”28 y 29 de mayo de 2014

Auditorio del Colegio de Ingenieros del PerúConsejo Departamental Ancash Chimbote

INSTRUCCIONES

- La información consignada en este documento tiene carácter de Declaración Jurada.- La presente ficha constituye el único documento que acredita su inscripción y la

correcta emisión del certificado.

INFORMACIÓN PERSONAL

INFORMACIÓN LABORAL

A TRAVÉS DE QUÉ MEDIO SE ENTERÓ DEL SEMINARIO

Mail Afiches, dípticos Aviso prensa Recomendación Otros …………………………..

___________________ Firma de la Participante

Dirección Nacional de ConstrucciónViceministerio de Construcción y Saneamiento

Jr. Cusco No. 177 - 4º Piso – Lima / Telfs.: 426-9696 anexo 129e-mail: capacitacion_dnc@vivienda.gob.pe

APELLIDOS Y NOMBRES: GAMBOA ROSPIGLIOSI PAOLA CECILIA

DIRECCIÓN: URB. CASUARINAS II ETAPA L1-25 DISTRITO: NUEVO CHIMBOTE

TELÉFONO DE DOMICILIO: 602455 E-MAIL:pace_gr@hotmail.com

CELULAR: 943887761 DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 41256815

ENTIDAD: SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO INDEPENDIENTE xNOMBRE DE LA INSTITUCIÓN: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAMANCO

PROFESIÓN: INGENIERO CIVIL CARGO: JEFE DE OPI DEPENDENCIA: GERENCIA DE OBRASDIRECCIÓN: JR. RICARDO PALMA S/N DISTRITO: SAMANCO DISTRITO:TELÉFONOS: 462091 FAX: EMAIL municipalidadsamanco@hotmail.com

FICHA DE INSCRIPCION