FICHA DE INSCRIPCIÓN

⃝ Profesional ⃝ Estudiante ⃝ Productor ⃝ ……………..

(MARCAR LA QUE CORRESPONDA)

DATOS PERSONALES

NOMBRES/NAMES : ______________________________________________

APELLIDOS/SURNAME : ______________________________________________

D.N.I. (PASSPORT) : ______________________________________________

DIRECCION/ADDRESS : ______________________________________________

INSTITUCIÓN/COMPANY : ______________________________________________

PROFESION O ESTUDIANTE : ______________________________________________

TELÉFONOS : ______________________________________________

E-MAIL : _________________________@___________________

DEPOSITO BANCARIO : ______________________________________________

Además, le recomendamos portar DNI/PASAPORTE y/o CARNET DE

ESTUDIANTE.

Remitir la ficha de inscripción adjuntando el escaneo del comprobante

de pago al correo electrónico: congresocodelac@hotmail.com

Fecha: ___ /___________/2015

Para obtener más información, los invitamos a contactarse con nosotros:Información del congreso:E-Mail: congresocodelac@hotmail.comE-Mail: ely.urteaga@gmail.comTeléfono: 00 51 976966 Pdte. Comisión Organizadora RPM # 941980445Página Web: www.agriculturacajamarca.gob.pe

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