UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL PERÚ IV CONGRESO INTERNACIONAL DE PSICOLOGÍA

“Fortaleciendo la Psicología como ciencia y como profesión”

11, 12 y 13 de Octubre del 2012, Lima

FICHA DE INSCRIPCIÓN

APELLIDOS Y NOMBRES: (colocar datos completos y con letras mayúsculas)

UNIVERSIDAD:

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CARRERA / CICLO/ SECCIÓN:

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TELÉFONO DE CASA:________________________________________________

TELÉFONO MÓVIL:___________________________________________________

EMAIL: _____________________________________________________________

CENTRO LABORAL:__________________________________________________

TELÉFONO:_________________________________________________________

Pagos en Banco de Crédito del Perú

Cta. Cte. Nº 194-1779405-0-86

Nº de voucher/N° de Recibo: ___________________________________________

Total Cancelado Congreso:______________Total Cancelado Taller: __________

Nombre del Taller(es) Pagado (s):_______________________________________

Áreas de Interés en la Psicología:

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