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FICHA DE INSCRIPCIN ESCUELA DE VERANO CURSO 2012-2013

2 DE NOVIEMBRE - DA SIN COLE EN EL CENTRO DE OCIORASE UNA VEZ

(HORARIO: DE 8:30 a 15:30(Otros horarios consultar)JUEGOS DIRIGIDOS. JUEGO LIBRETALLER DE COCINADESAYUNO, MEDIA MAANA YCOMIDAPRECIO: 32 (hermanos 10%)C/Dr. Ramn Castroviejo n 61-63Tlf. 646180625 y 911723 872)

FICHA DE INSCRIPCIN

NOMBRE Y APELLIDOS1..................................................................

..................................................................................EDAD.

NOMBRE Y APELLIDOS2..................................................................

. ................................................................................. EDAD.

NOMBRE Y APELLIDOS3..................................................................

. ................................................................................. EDAD.

NOMBRE DEL PADRE..........................................................................

DNI......................................

NOMBRE DE LA MADRE......................................................................

DNI.....................................

E-MAIL........................................ TFNOS..............................

Es alrgico/a a alguna sustancia, medicamento, alimento,etc?

.........................................................................................................

Toma algn medicamento?...................................................................................................................................................

Autorizados para recogerle ...............................................................................................................................

COLEGIO................................................................................................................CURSO....................LETRA....................

Autorizo a................................................................................................................... a realizar las actividades programadas en el Centro de Ocio rase una vez

Autorizo a la realizacin de fotos para uso interno durante las actividades: SI NO (marcar lo que proceda)

Madrid,...........de................................................... de 2015

Fdo. D/D: ...................................................................................

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Instrucciones para formalizar la inscripcin:

1.- Llamar por telfono al 646180625 para apuntar al alumno.

2.- Realizar el ingreso del importe correspondiente en el nmero de cuenta 2100 1924 39 0200132199 (La Caixa) indicando en concepto el nombre y apellidos del nio.

Las plazas son limitadas y se cubrirn por riguroso orden de inscripcin.