Ficha de Ingreso Sillas de Ruedas

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Movámonos sin Límites, aplica para obtener tu silla de ruedas.

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  • Nombre del Paciente:

    Empresa que lo refiere:

    Puesto Laboral:

    DUI:

    Tipo de discapacidad:

    Fecha de Nacimiento:

    Telfonos:

    Nombre del padre y Madre:

    DUI del padre y madre:

    Nombre del terapista:

    Diagnstico:

    Fecha de Entrega:

    Tipo de silla:

    Recomendacin:

    Espacio a llenar por FUNTER

    Direccin:

    Presenta tu DUI fsico

    En FUNTER estamos para servirte

    Cualquier informacin adicional comunicate [email protected] 2505-6881

    Campaa Movmonos Sin Lmites

    Evaluacin Fsica

    Ingresa la siguiente informacin para poderte gestionar tu silla de ruedas