FICHA DE IDENTIFICACIN PARA NIOS Y ADOLESCENTES

A CONTINUACIN SE LE PRESENTAN UNA SERIE DE DATOS QUE DEBER LLENAR A PUO Y LETRA, LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS (SLO DEJE EN BLANCO EN CASO DE QUE LA INSTRUCCIN DEL APARTADO LO INDIQUE AS), EN ALGUNAS PREGUNTAS LE APARECER UN RECUADRO COMO STE: EN ESOS CASOS, POR FAVOR PONGA UNA SEGN SEA EL CASO. SON DATOS PRELIMINARES, EN CUANTO PASE CON EL PSICLOGO A ENTREVISTA, SE AMPLIAR LA INFORMACIN CON L.SI LLEGASE A TENER ALGUNA DUDA, CON TODA CONFIANZA PREGUNTE AL PERSONAL DEL CONSULTORIO, LO ANTERIOR ES PARA BRINDARLE UN SERVICIO EFICAZ, POR SU ATENCIN, GRACIAS.

Nombre del menor________________________________________________________________________Edad (Aos y meses) _____________________ Escolaridad_______________________________________Escuela____________________________________ Religin _____________________________________ Lugar y fecha de nacimiento________________________________________________________________Nombre, edad y ocupacin del Padre___________________________________________________________________________________Nombre, edad y ocupacin de la Madre___________________________________________________________________________________Se encuentran en: Matrimonio Unin libre Separacin DivorcioSlo en caso de haber marcado separacin o divorcio, por favor, aclarar con quin de los padres vive el menor y si alguno de los progenitores mantiene actualmente una nueva relacin, si no es el caso, deje en blanco este apartado.Vive con: Padre Tiene una nueva relacin? S No. En caso de marcar s, nombre completo y edad de la pareja_________________________________________________________________________________ Madre Tiene una nueva relacin? S No. En caso de marcar s, nombre completo y edad de la pareja_________________________________________________________________________________

Hermanos (Nombre completo y edad, del MAYOR AL MENOR, si es hijo nico, slo marque la casilla y deje en blanco este apartado). Hijo nico (1) _________________________________________________________________________________(2) _________________________________________________________________________________(3) _________________________________________________________________________________(4) _________________________________________________________________________________(5) _________________________________________________________________________________ Domicilio de los padres:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Telfono______________________Celular__________________Referencia__________________________________________________________________________________________________________________En ocasiones, en el hogar del menor viven parientes de la familia extendida, en caso de ser as por favor anote el nombre completo y parentesco de las personas que viven en casa con el menor, sino es el caso, deje en blanco este apartado.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________MOTIVO DE CONSULTA (En cinco renglones, qu trae al nio a sesin?)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Quin decidi traer al menor a sesin?__________________________________________________

Es referido por alguna institucin? S No Por cul? ___________________________________________________________________________AVISO: Dentro del proceso teraputico se tienen sesiones con: los padres a solas, el nio/adolescente a solas y con la familia.

Estn dispuestos a llevar el proceso teraputico?___________________________________________MUCHAS GRACIAS POR LEER CON ATENCIN Y RESPONDER LA PRESENTE FICHA DE IDENTIFICACIN, EN BREVE PASAR A ENTREVISTA CON EL PSICLOGO.

No le evitis a vuestros hijos las dificultades de la vida, enseadles ms bien a superarlas.Louis Pasteur (1822-1895)

El mejor legado de un padre a sus hijos es un poco de su tiempo cada da Vicente Battista(1940)