FICHA DE EVALUACIÓN SOCIOECONÓMICA · 2019-01-16 · Estudios superiores Si anteriormente estudio...
Transcript of FICHA DE EVALUACIÓN SOCIOECONÓMICA · 2019-01-16 · Estudios superiores Si anteriormente estudio...
FICHA DE EVALUACIÓN SOCIOECONÓMICA
(Información confidencial exclusiva para la Universidad Tecnológica del Perú)
Fecha : ___/___/___
Código : ___________________ Ciclo actual: _____________
Carrera: _________________________
Sede: ______________________
N° de créditos matriculado en el actual periodo lectivo: ___________
1. DATOS DEL ESTUDIANTE
Nombre Completo: __________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ___/___/___ Lugar de nacimiento: ________________________________
Edad: ______ DNI: __________________ Estado Civil: _____________________
Teléfono casa: ______________________ Teléfono celular: _______________________
Correo (Personal): ___________________________________________________________________
1.1 Domicilio actual
Tipo Vía (Jr., Av., Calle, Pasaje, etc.)
Vía (Nombre)
Nro. / Manzana
Interior / Lote
Tipo zona (Urb., Unidad vecinal, Conjunto habitacional, A.A.H.H., Cooperativa, Residencial, etc.)
Distrito
Provincia
Departamento
1.2 Antecedentes académicos
Estudios escolares
Nombre de la Institución educativa
Departamento Distrito Tipo de Colegio (*)
Nivel (**)
Monto de pensión
(S/.)
(*)Tipo de colegio: Particular, Estatal (**) Nivel: Primaria, Secundaria
Estudios superiores
Si anteriormente estudio y/o ingreso a una Universidad o Instituto, marque con un aspa (X) la opción que
corresponda a su situación.
De no haber concluido la carrera, indique la razón:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
1.3 Ingreso UTP
¿Has contado con algún tipo de descuento? De ser si, indicar cual:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
¿Ha realizado cambio de carrera?
¿Ha sido sancionado por disciplina?:
________________________________________________________________________________________
(Indique periodo lectivo, año)
Solo ingresó
Ingreso y estudio en Universidad o Instituto anteriormente
Nombre de la institución
Facultad
Número de ciclos cursados
Último año de estudio (Indicar si egreso)
Monto de pensión S/.__________________
Obtuvo algún beneficio estudiantil (Re categorización - Beca)
Si (Indicar la carrera que escogió y la actual): ____________________
No
2. DATOS FAMILIARES
2.1 Composición familiar (Familiares directos)
(*)Grado de Instrucción: Primaria (P) Secundaria (SE) Superior (SU)
2.1.2 Datos de los Padres / Apoderados
Datos de la Madre
Nombre y apellidos completo: ________________________________________________________________
Edad: ________ DNI: ________________ Estado Civil: ___________ Teléfono: ____________________
Dirección actual: __________________________________________________________________________
(Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización – Distrito)
Si la madre es fallecida: Causa______________________________________________ Año:_____________
Datos laborales de la madre:
Centro de trabajo: _________________________________________________________________________
Puesto o cargo: ___________________________________________________________________________
Tiempo de servicios. _______________________________________________________________________
Dirección de trabajo: _______________________________________________________________________
En caso de cese, indicar la fecha y razón:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Nombre y apellidos
Edad
DNI
Estado civil
G.I (*)
Parentesco
Ocupación
¿Vive con el
estudiante?
¿Apoya económicamente
al estudiant
e?
Datos del Padre
Nombre y apellidos completo: ________________________________________________________________
Edad: ________ DNI: ________________ Estado Civil: ___________ Teléfono: ____________________
Dirección actual: __________________________________________________________________________
(Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización – Distrito)
Si la madre es fallecida: Causa______________________________________________ Año:_____________
Datos laborales del padre:
Centro de trabajo: _________________________________________________________________________
Puesto o cargo: ___________________________________________________________________________
Tiempo de servicios. _______________________________________________________________________
Dirección de trabajo: _______________________________________________________________________
En caso de cese, indicar la fecha y razón:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Datos del Apoderado/a (Rellenar si no es ninguno de los padres de familia)
Nombre y apellidos completo: ________________________________________________________________
Edad: ________ DNI: ________________ Estado Civil: ___________ Teléfono: ____________________
Dirección actual: __________________________________________________________________________
(Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización – Distrito)
Indicar la relación/parentesco con el estudiante:
Datos laborales del apoderado/a:
Centro de trabajo: _________________________________________________________________________
Puesto o cargo: ___________________________________________________________________________
Tiempo de servicios. _______________________________________________________________________
Dirección de trabajo: _______________________________________________________________________
En caso de cese, indicar la fecha y razón:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
2.1.3 Datos del conyugue/ conviviente del estudiante
Nombre y apellidos completo: ________________________________________________________________
Edad: ________ DNI: ______________ Estado Civil: __________________ Teléfono: ______________
Dirección actual: __________________________________________________________________________
(Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización – Distrito)
Datos laborales del conyugue/ conviviente del estudiante
Centro de trabajo: _________________________________________________________________________
Puesto o cargo: ___________________________________________________________________________
Tiempo de servicios. _______________________________________________________________________
Dirección de trabajo: _______________________________________________________________________
En caso de cese, indicar la fecha y razón:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
2.1.4 Datos de hijos del estudiante
Nombre y Apellidos
Edad
DNI
Vive con su hijo(a)
Usted lo apoya económicamente
2.1.5 Datos de personas dependientes (En el caso del estudiante y/o responsable de pago)
Nombre y Apellidos
Edad
Ocupación
Colegio, universidad u
otros
Costo
Mensual Ciclo
2.4 Comunicación y relación con sus familiares (Indique la relación con los familiares que vive)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. DATOS ECONÓMICOS
3.1 Condición laboral del estudiante (Marque con una X la situación que corresponda)
Realiza alguna actividad remunerada:
SI
NO
Indicar sobre la actividad que realiza:
……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Salario (De ser variable, indique un aproximado mensual): ………………………………………………………
Horario: ……………………………………………………………………………………………………………………
Tiempo que se encuentra ejecutando la actividad: …………………………………………………………………
Condición:
Eventual Estable Desempleado Independiente formal Independiente informal
3.2 Dependencia económica
Ambos padres aportan a la economía familiar
Depende solo de terceros (Otros familiares, amigos, etc.)
Ambos padres aportan a la economía familiar y reciben apoyo de terceros
Uno solo aporta y recibe apoyo de terceros
Un solo padre aporta
El alumno se mantiene solo
3.2.1 ¿El estudiante es cabeza de familia? SI NO
Si marco Si, indique los familiares a su cargo:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….………………..
De tener hijos
En ambos casos, indicar el monto mensual: S/. ………………………………………………………………………..
Usted da una pensión a su hijo(a)
Usted recibe una pensión por su hijo (a)
3.3 Ingresos familiares
Indique el monto de los ingresos que corresponden a su situación particular actual, deduciendo los
descuentos de ley (AFP, SNP e impuesto a la renta).En caso de tener ingresos variables y /o
extraordinarios, considerar el promedio mensual.
En el recuadro, rellenar en responsables, el parentesco con el estudiante.
TOTAL DEL INGRESO FAMILIAR MENSUAL: S/.
3.4 Egresos familiares
Llenar solo los rubros en los que hay gastos reales:
TOTAL DE EGRESO FAMILIAR MENSUAL: S/.
Ingreso Neto Responsable ( ).
Responsable ( ).
Responsable ( ).
Estudiante
Sueldos y salarios
Honorarios profesionales
Trabajo artesanal o independiente
Pensión / Jubilación/ Cesantía
Negocios
Rentas de inmueble (Alquiler)
Asignación por movilidad o gasolina
Envíos del extranjero
Otro (especificar):_________________
Concepto Monto Concepto Monto
Alquiler de vivienda Pensión UTP
Préstamo de vivienda /adquisición Pensión de estudios 1
Luz Pensión de estudios 2
Agua Pensión de estudios 3
Teléfono (Líneas móviles y/o fijo) Material de estudios
Cable Artículos de tocador y limpieza
Internet Vestido y calzado
Gas Periódicos y revista
Alimentación Deuda 1
Mantenimiento de auto Deuda 2
Movilidad general Otros 1(especificar):
Salud Otros 2 (especificar):
3.4 Actividad empresarial de la familia
Ingresos mensuales aproximados: S/ .……………………………………………………………………………..
Egresos mensuales aproximados: S/ .……………………………………………………………………………..
Pago de salario mensual de trabajadores: S/ ………………………………………………………………………
3.5 Ahorros y deudas
3.5.1 Ahorros del estudiante/ padres y/o apoderado
¿Cuenta con ahorros en bancos u otra entidad
financiera?
SI NO
¿Cuánto es el monto ahorrado?
S/. ……………………………………………..
3.5.2 Deudas del estudiante/padre y/o apoderado
¿Tiene deudas pendientes? SI NO
La deuda la mantiene con:
Entidad Bancaria y/o Financiera Persona Natural
De ser con entidad financiera,
indicar el nombre de este:
1. ……………………………………………………………………….........
2. ……………………………………………………………………………...
3. ……………………………………………………………………………..
Monto de la deuda total:
1. ……………………………………………………………………….........
2. ……………………………………………………………………………...
3. ……………………………………………………………………………...
Monto del pago mensual:
1. ……………………………………………………………………….........
2. ……………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………..
Fecha que finaliza el pago de
la deuda:
1. ……………………………………………………………………….........
2. ……………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………..
Razón Social
Ubicación
Giro
Años de funcionamiento
N° de trabajadores
Local (Alquiler o propio)
3.5.3 Tarjetas de crédito del estudiante/padre y/o apoderado
¿Cuenta con tarjetas de
crédito?
SI NO
¿Cuántas tarjetas de crédito
cuenta la familia?
……………………………………………………………………………………………...
Indicar el banco y/o entidad
financiera con la que cuenta
la tarjeta:
1 .……………………………………………………………………….........
2 ……………………………………………………………………………...
3 …………………….………………………………………………………..
Monto de línea de crédito
aprobado:
1. ……………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………….
4. VIVIENDA
4.1 Tenencia: (Marque con una X la situación que corresponda)
Propia Alquilada
Alquiler venta o préstamo hipotecario Guardianía
Alojados en casa de familiares y otros Invasión u ocupación precaria
En caso de vivienda propia
En caso de estar alojados en casa de familiares
Indicar el nombre y parentesco con la persona propietaria:
Tiempo residiendo en la vivienda:
De realizar algún pago por la vivienda, indicar el monto: S/.
4.2 Material: Marcar según corresponda su situación
Ladrillo Estera
Adobe Cartón
Quincha Cemento
Madera Otro: ………………
4.3 Casa multifamiliar
¿Cuántas familias habitan en el domicilio? 1 2 3
4.4 Hacinamiento
Año de adquisición:
Forma de adquisición:
Herencia Compra Donación Otra
¿Cómo se financio?: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Antigüedad………………………. N° de habitaciones ………… N° de pisos …………
¿Cuántas personas habitan en la vivienda?: ………………………………………………………..……………
¿Cuántas habitaciones para dormir tiene?: 1 2 3 Más (…………….)
5. PATRIMONIO
5.1 Otros inmuebles (adicional a la vivienda)
5.2 Vehículos
Tipo (auto, camión,camioneta
u otro)
Año
Marca
Uso
4.5 Servicios y electrodomésticos: Marcar según corresponda su situación:
Televisor Cocina eléctrica
Equipo de sonido Computadora / Laptop
DVD / Blue ray Horno eléctrico
Refrigeradora Lavadora
Luz Internet
Agua Pistas
Desagüe Vereda
Teléfono Vigilancia
4.6 ¿Afronta algún problema relacionado con la vivienda? ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..…….
Tipo (Casa,departamento,edificio,
local,terreno rustico y agrícola)
Ubicación (dirección)
Uso
6. SALUD
6.1 Estado de salud (Marque con una X la situación que corresponda de acuerdo al alumno).
Estado de salud Si No
Goza de buena salud
Presenta alguna enfermedad crónica no grave
Presenta alguna enfermedad crónica grave
6.2 Indique que problemas de salud existen y a que miembro de la familia afecta:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
En caso de seguir tratamiento médico: ¿Dónde sigue el tratamiento?
Clínica Hospital Essalud Médico particular
¿Cuenta con seguro particular? Sí (mencione la entidad) No
Costo mensual del tratamiento: S/. ……………………………………………………………………………………….
¿Con qué seguro cuenta? Essalud SIS Gratuito SIS Emprendedor Otro:………………
7. AMPLIACIÓN DE LA INFORMACIÓN
Si desea ampliar la información de la presente declaración jurada Familiar o exponer alguna situación especial
sírvase hacerlo en el siguiente espacio.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………….………………
8. CROQUIS
Indique como llegar a su vivienda:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………….……………..
CROQUIS COMO LLEGAR A SU VIVIENDA (INDICAR CON REFERENCIAS ACTUALES Y CLARAS)
Declaro bajo juramento que toda la información contenida en la presente Declaración y la documentación adjunta, se ajusta estrictamente a la verdad. Cualquier omisión o distorsión estará sujeta a las sanciones establecidas por la universidad. Lima,______ de_______________ del 201…. ………………………………..………. ……………………………….. Firma del alumno Firma del padre/madre o tutor D.N.I………………………………... D.N.I………………………………...