FICHA DE CLIENTE PERSONA FÍSICA...Nombres y Apellidos: Domicilio: Teléfono: Nombres y Apellidos:...
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FICHA DE CLIENTE PERSONA FÍSICA
Numero de Cliente: Fecha:
TITULAR(ES) DE LA CUENTA
Nombre y Apellidos:
Nombre y Apellidos:
Nombre y Apellidos:
Residente: SI NO
Forma de actuación: Indistinta Conjunta
AUTORIZADO(S) A OPERAR (Mandatario, Apoderado, etc.)
Detalle de autorización:
Nombre de la Cuenta:
Nombre de la Cuenta:
Actuar con facultades Ilimitadas:
Ordenar la compra de Valores:
Ordenar la venta de Valores:
Retirar Certificados de Custodia:
Retirar valores o efectivo:
Cobrar y firmar documentos cancelatorios:
Suscribir Declaración de Origen de los Fondos:
Solicitar Saldos y Estados de cuenta:
Giros y Transferencias:
FORMA DE AUTORIZACIÓN
Indistinta SI NO
Nombre de la Cuenta:
BENEFICIARIO(S) FINAL(ES)
El/Los titular/es de la cuenta constituye/n el/los beneficiario/s final/es de la misma, es decir el/los único/s propietario/s
de los fondos y valores involucrados
El titular de la cuenta opera por cuenta de terceros
Nombre y Apellidos:
Nombre y Apellidos:
Nombre y Apellidos:
1
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
IDENTIFICACIÓN DE TITULARES
INFORMACIÓN DEL PRIMER TITULAR
Nombre y Apellidos:
Tipo y Nº de Documento:
País de emisión:
Nacionalidad:
Domicilio:
Localidad / Departamento:
País:
Teléfono / Fax:
Email:
País de Residencia Fiscal:
Profesión / Oficio / Actividad:
Empresa:
Cargo:
Rubro de actividad:
Dirección:
Ingresos Anuales en USD:
¿Está Ud. comprendido en la categoría de Persona Políticamente Expuesta (PEP)?
Cargo Público desempeñado en los últimos 2 años:
Tipo y Nº de Documento del Cónyuge:
Nombre del Cónyuge:
2
Fecha de Nacimiento:
Código Postal:
Celular:
Teléfono / Fax:
FATCA
País de residencia:
País de Ciudadanía:
Número de Identificación Fiscal de U.S.:
Foreign Tax Identificación Number:
Firma:
Fecha de Nacimiento:
Estado Civil:
3
Nombre y Apellidos:
Tipo y Nº de Documento:
País de emisión:
Nacionalidad:
Domicilio:
Localidad / Departamento:
País:
Teléfono / Fax:
Email:
País de Residencia Fiscal:
Profesión / Oficio / Actividad:
Empresa:
Cargo:
Rubro de actividad:
Dirección:
Ingresos Anuales en USD:
¿Está Ud. comprendido en la categoría de Persona Políticamente Expuesta (PEP)?
Cargo Público desempeñado en los últimos 2 años:
Tipo y Nº de Documento del Cónyuge:
Nombre del Cónyuge:
Fecha de Nacimiento:
Código Postal:
Celular:
Teléfono / Fax:
FATCA
País de residencia:
País de Ciudadanía:
Número de Identificación Fiscal de U.S.:
Foreign Tax Identificación Number:
Firma:
Fecha de Nacimiento:
INFORMACIÓN DEL SEGUNDO TITULAR
Estado Civil:
4
Nombre y Apellidos:
Tipo y Nº de Documento:
País de emisión:
Nacionalidad:
Domicilio:
Localidad / Departamento:
País:
Teléfono / Fax:
Email:
País de Residencia Fiscal:
Profesión / Oficio / Actividad:
Empresa:
Cargo:
Rubro de actividad:
Dirección:
Ingresos Anuales en USD:
¿Está Ud. comprendido en la categoría de Persona Políticamente Expuesta (PEP)?
Cargo Público desempeñado en los últimos 2 años:
Tipo y Nº de Documento del Cónyuge:
Nombre del Cónyuge:
Fecha de Nacimiento:
Código Postal:
Celular:
Teléfono / Fax:
FATCA
País de residencia:
País de Ciudadanía:
Número de Identificación Fiscal de U.S.:
Foreign Tax Identificación Number:
Firma:
Fecha de Nacimiento:
INFORMACIÓN DEL TERCER TITULAR
Estado Civil:
REFERENCIAS
REFERENCIAS PERSONALES / BANCARIAS
Nombres y Apellidos:
Domicilio:
Teléfono:
Nombres y Apellidos:
Domicilio:
Teléfono:
5
Referencia 1
Referencia 1
DATOS BANCARIOS
Banco 1:
Cuenta, número / sucursal:
Titular:
Depositar intereses: SI NO
Moneda:
Banco 2:
Cuenta, número / sucursal:
Titular:
Depositar intereses: SI NO
Moneda:
6
IDENTIFICACIÓN DE AUTORIZADOS A OPERAR
Nombre y Apellidos:
Tipo y Nº de Documento:
País de emisión:
Nacionalidad:
Domicilio:
Localidad / Departamento:
País:
Teléfono / Fax:
Email:
País de Residencia Fiscal:
Profesión / Oficio / Actividad:
Empresa:
Cargo:
Rubro de actividad:
Dirección:
Ingresos Anuales en USD:
¿Está Ud. comprendido en la categoría de Persona Políticamente Expuesta (PEP)?
Cargo Público desempeñado en los últimos 2 años:
Nombre del Cónyuge:
Tipo y Nº de Documento del Cónyuge:
Fecha de Nacimiento:
Código Postal:
Celular:
Teléfono / Fax:
FATCA
País de residencia:
País de Ciudadanía:
Número de Identificación Fiscal de U.S.:
Foreign Tax Identificación Number:
Firma:
Fecha de Nacimiento:
INFORMACIÓN DEL PRIMER AUTORIZADO
Estado Civil:
7
Nombre y Apellidos:
Tipo y Nº de Documento:
País de emisión:
Nacionalidad:
Domicilio:
Localidad / Departamento:
País:
Teléfono / Fax:
Email:
País de Residencia Fiscal:
Profesión / Oficio / Actividad:
Empresa:
Cargo:
Rubro de actividad:
Dirección:
Ingresos Anuales en USD:
¿Está Ud. comprendido en la categoría de Persona Políticamente Expuesta (PEP)?
Cargo Público desempeñado en los últimos 2 años:
Nombre del Cónyuge:
Tipo y Nº de Documento del Cónyuge:
Fecha de Nacimiento:
Código Postal:
Celular:
Teléfono / Fax:
FATCA
País de residencia:
País de Ciudadanía:
Número de Identificación Fiscal de U.S.:
Foreign Tax Identificación Number:
Firma:
Fecha de Nacimiento:
INFORMACIÓN DEL SEGUNDO AUTORIZADO
Estado Civil:
8
Nombre y Apellidos:
Tipo y Nº de Documento:
País de emisión:
Nacionalidad:
Domicilio:
Localidad / Departamento:
País:
Teléfono / Fax:
Email:
País de Residencia Fiscal:
Profesión / Oficio / Actividad:
Empresa:
Cargo:
Rubro de actividad:
Dirección:
Ingresos Anuales en USD:
¿Está Ud. comprendido en la categoría de Persona Políticamente Expuesta (PEP)?
Cargo Público desempeñado en los últimos 2 años:
Nombre del Cónyuge:
Tipo y Nº de Documento del Cónyuge:
Fecha de Nacimiento:
Código Postal:
Celular:
Teléfono / Fax:
FATCA
País de residencia:
País de Ciudadanía:
Número de Identificación Fiscal de U.S.:
Foreign Tax Identificación Number:
Firma:
Fecha de Nacimiento:
INFORMACIÓN DEL TERCER AUTORIZADO
Estado Civil:
9
DECLARACIÓN E IDENTIFICACIÓN DE LOS BENEFICIARIOS FINALES
Nombre y Apellidos:
Tipo y Nº de Documento:
País de emisión:
Nacionalidad:
Domicilio:
Localidad / Departamento:
País:
Teléfono / Fax:
Email:
País de Residencia Fiscal:
Profesión / Oficio / Actividad:
Empresa:
Cargo:
Rubro de actividad:
Dirección:
Ingresos Anuales en USD:
¿Está Ud. comprendido en la categoría de Persona Políticamente Expuesta (PEP)?
Cargo Público desempeñado en los últimos 2 años:
Tipo y Nº de Documento del Cónyuge:
Nombre del Cónyuge:
Fecha de Nacimiento:
Código Postal:
Celular:
Teléfono / Fax:
FATCA
País de residencia:
País de Ciudadanía:
Número de Identificación Fiscal de U.S.:
Foreign Tax Identificación Number:
Firma:
Fecha de Nacimiento:
INFORMACIÓN DEL PRIMER BENEFICIARIO FINAL
Estado Civil:
Nombre y Apellidos:
Tipo y Nº de Documento:
País de emisión:
Nacionalidad:
Domicilio:
Localidad / Departamento:
País:
Teléfono / Fax:
Email:
País de Residencia Fiscal:
Profesión / Oficio / Actividad:
Empresa:
Cargo:
Rubro de actividad:
Dirección:
Ingresos Anuales en USD:
¿Está Ud. comprendido en la categoría de Persona Políticamente Expuesta (PEP)?
Cargo Público desempeñado en los últimos 2 años:
Tipo y Nº de Documento del Cónyuge:
Nombre del Cónyuge:
Fecha de Nacimiento:
Código Postal:
Celular:
Teléfono / Fax:
FATCA
País de residencia:
País de Ciudadanía:
Número de Identificación Fiscal de U.S.:
Foreign Tax Identificación Number:
Firma:
Fecha de Nacimiento:
INFORMACIÓN DEL SEGUNDO BENEFICIARIO FINAL
10
Estado Civil:
11
Nombre y Apellidos:
Tipo y Nº de Documento:
País de emisión:
Nacionalidad:
Domicilio:
Localidad / Departamento:
País:
Teléfono / Fax:
Email:
País de Residencia Fiscal:
Profesión / Oficio / Actividad:
Empresa:
Cargo:
Rubro de actividad:
Dirección:
Ingresos Anuales en USD:
¿Está Ud. comprendido en la categoría de Persona Políticamente Expuesta (PEP)?
Cargo Público desempeñado en los últimos 2 años:
Tipo y Nº de Documento del Cónyuge:
Nombre del Cónyuge:
Fecha de Nacimiento:
Código Postal:
Celular:
Teléfono / Fax:
FATCA
País de residencia:
País de Ciudadanía:
Número de Identificación Fiscal de U.S.:
Foreign Tax Identificación Number:
Firma:
Fecha de Nacimiento:
INFORMACIÓN DEL TERCER BENEFICIARIO FINAL
Estado Civil:
Propósito de la cuenta
Deposito inicial
Volumen esperado
Ingresos Máximos
Egresos Máximos
Custodia Máxima
12
PERFIL DE LA CUENTA
PERFIL DE INVERSION
Tolerancia al Riesgo
Conservador
La seguridad del Capital constituye la preocupación principal.
Riesgo mínimo absoluto.
Moderado
La seguridad y el crecimiento del capital revisten la misma importancia.
Bajo nivel de riesgo.
Agresivo
Crecimiento del capital constituye la preocupación principal.
Riesgo razonablemente alto
Objetivos de Inversión
Crecimiento
Preferencia a asumir riesgo con la mera de apreciación.
Ingresos
Preferencia por inversiones que generen renta contra inversiones con apreciación de capital.
Liquidez
Preferencia a mantener cash o equivalentes.
Años de experiencia en inversiones de los siguientes tipos de valores
Bonos
Acciones
Fondos
Yo/nosotros, al firmar este documento, declaramos:
USD
USD
USD
USD
USD
SI NO
Haber recibido, leído y entendido toda la información relacionada con los productos de interés; Haber recibido información verbal adicional
detallada sobre los productos y sobre las posibilidades y riesgo inherentes en caso de haber sido solicitada; Haber recibido respuestas satisfactorias
a todas las preguntas relacionadas con los términos, condiciones y otros asuntos relacionados con los productos de interés.
FIRMA
13
Además yo/nosotros confirmo/confirmamos que:
COMISIONES
Yo/nosotros, al firmar este documento, declaramos:
La información facilitada que consta en este formulario es correcta;
Que yo/nosotros he/hemos escogido la cantidad a invertir teniendo en cuenta la situación financiera general y la considero/consideramos
razonable dadas las circunstancias;
Que soy/somos conocedor/conocedores de que DE SIMONI & PIAGGIO S.B.S.A - CORREDOR DE BOLSA sólo brinda información a tal efecto, en caso
de que yo/nosotros haya/hayamos proporcionado a DE SIMONI & PIAGGIO S.B.S.A - CORREDOR DE BOLSA la información correcta y adecuada en el
presente Formulario o cuando la haya solicitado D&P SB. S.A.
Los datos requeridos en la presente Ficha del Cliente cumplen con lo la Comunicación Nº 2012/082 del 08/05/2012 establecida por el Banco Central
del Uruguay como regulador del Sistema Financiero.
FORMA DE TRANSMISIÓN DE ÓRDENES
En cumplimiento de la Comunicación de Banco Central del Uruguay Nº 2012/085 del 08/05/2012 manifiesto que las órdenes a
DE SIMONI & PIAGGIO S.B.S.A - CORREDOR DE BOLSA serán impartidas de la siguiente forma:
En forma escrita
Por medios electrónicos
No son necesarias órdenes, dado que existe un convenio de libre administración, que comprende los siguientes tipos de activos:
Valores públicos uruguayos
Otros valores uruguayos cotizables en la BVM
Valores soberanos de países extranjeros
Otros valores extranjeros
Otros activos financieros
Cualquier cambio en la forma de impartir órdenes o instrucciones, deberá ser notificado por escrito.
Declaro que fui informado y acepto que DE SIMONI & PIAGGIO Sociedad de Bolsa S.A. cobrará una comisión del del valor efectivo por la
negociación de compra/venta de Valores.
Declaro que fui informado y acepto que DE SIMONI & PIAGGIO Sociedad de Bolsa S.A. cobrará gastos de administración del sobre mi
posición de Valores, descontados en forma anual.
Confirmo que fui informado que si correspondiere, en caso de costo por prima de cambio, transferencia de valores o efectivo será debitado de mi
cuenta corriente
FIRMA
Correo electrónico admisible:
14
F. DECLARACIÓN JURADA DEL ORIGEN DE LOS FONDOS
COMUNICACIÓN DEL BANCO CENTRAL DEL URUGUAY Nº 2008/170 14/10/2008
Asimismo en cumplimiento de la comunicación del Banco Central del Uruguay Nº 2008/170 del 14/10/2008, manifiesto/amos que los fondos y
valores aportados no provienen ni se vinculan, directa o indirectamente a: narcotráfico, terrorismo, financiación del terrorismo, contrabando
superior a U$S 20.000, tráfico ilícito de armas, explosivos, municiones o materiales destinados a su producción, tráfico ilícito de órganos, tejidos y
medicamentos, tráfico ilícito de hombres, mujeres o niños, extorsión, secuestro, proxenetismo, tráfico ilícito de sustancias nucleares ni a tráfico
ilícito de obras de arte, animales o materiales tóxicos, crimen de genocidio, crimen de guerra, crimen de lesa humanidad, estafa, apropiación
indebida, los delitos contra la Administración Pública incluidos en el Título IV del Libro II del Código Penal y los establecidos en la Ley Nº 17.060, de
23 de diciembre de 1998 (delitos de corrupción pública), quiebra fraudulenta insolvencia fraudulenta, el delito previsto en el artículo 5º de la Ley Nº
14.095, de 17 de noviembre de 1972 (insolvencia societaria fraudulenta), los delitos previstos en la Ley Nº 17.011, de 25 de setiembre de 1998 y sus
modificativas (delitos marcarios), los delitos previstos en la Ley Nº 17.616, de 10 de enero de 2003 y sus modificativas (delitos contra la propiedad
intelectual), las conductas delictivas previstas en la Ley Nº 17.815, de 6 de setiembre de 2004, en los artículos 77 a 81 de la Ley Nº 18.250, de 6 de
enero de 2008 y todas aquellas conductas ilícitas previstas en el Protocolo Facultativo de la Convención de los Derechos del Niño sobre venta,
prostitución infantil y utilización en pornografía o que refieren a trata, tráfico o explotación sexual de personas, la falsificación y la alteración de
moneda previstas en los artículos 227 y 228 del Código Penal". (Ley 18.494)
Firma:
Indique con una cruz cual es el origen de los fondos de la inversión a realizar:
Salario
Ventana de inmuebles
Arrendamientos
Inversiones
Venta de acciones
Dividendos
Herencia
Patrimonio familiar
Otro Especificar:
15
REGISTRO DE FIRMAS DE TITULARES
Manifiesto en carácter de declaración jurada, que las informaciones aportadas son exactas y verdaderas, comprometiéndome a actualizar las
mismas en la oportunidad que tuvieran alguna modificación. Asimismo, declaro conocer y aceptar las provisiones y estipulaciones establecidas
precedentemente.
No me he declarado en bancarrota o en situación similar en ninguna parte del mundo y/o no he estado involucrado con ninguna sociedad que haya
estado sujeta a liquidación obligatoria o por insolvencia, o bajo indagatoria judicial.
Todas las firmas autorizadas (Titulares y Autorizados) se mantendrán frente a De Simoni y Piaggio Soc. de Bolsa SA vigentes y válidas, hasta tanto no
se le notifique por escrito su revocación, renuncia o modificación.
Firma Titular 1: Aclaración:
Firma Titular 2: Aclaración:
Firma autorizados 1:
Firma autorizados 2:
Firma autorizados 3:
Firma Titular 3: Aclaración:
Aclaración:
Aclaración:
Aclaración:
REGISTRO DE FIRMAS DE AUTORIZADOS