Ficha Clínica Psicológica
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FICHA CLNICA PSICOLGICALUGAR Y FECHA:
REFERIDO POR:
I. DATOS GENERALES:NOMBRE COMPLETO:
Lugar: Fecha de Nacimiento:
Sexo:
Edad:Lugar que ocupa en la familia:
Ocupacin:Observaciones:
Escolaridad:
Estado civil:
Nombre del cnyuge:
Ocupacin:Observaciones:
Escolaridad:
Edad:Lugar que ocupa en la familia:
Direccin:
Telfono:
II. SITUACIN FAMILIAR: Composicin familiar.Nombres:SexoEdadEstado civilEscolaridad u ocupacinObservacin (Estado civil)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tipo de relacin con los padres:____________________________________________________Tipo de relacin con los hermanos:________________________________________________Vive con:___________________________________________________________________Observaciones:________________________________________________________________
III. MOTIVO DE CONSULTAQueja principal:
IV. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUALInformacin relevante:
V. HISTORIA PATOLGICA Y NO PATOLGICAAntecedentes Mdicos, quirrgicos, Neurolgicos, Psiquitricos, psicolgicos:
VI. SITUACIN Y AMBIENTE FAMILIARDatos relevantes de relaciones positivas o negativas, estructura y condiciones de la vivienda:
VII. HISTORIA PERSONALInfancia, niez, adolescencia, Madurez o senectud. Relaciones sociales.
VIII. SITUACIN LABORALFuente de ingresos, relaciones en el trabajo, profesin:
IX. EXAMEN MENTALAPARIENCIA PERSONAL:Peinado ( ) despeinado ( ) limpio ( ) sucio ( ) vestimenta adecuada ( ) inadecuada ( ) delgada ( ) gorda ( ) obesa ( ) acn ( ) manchas ( ) discapacidad ( )
ACTITUD Y CONDUCTA:Indiferente ( ) confiable ( ) agresiva ( ) hostil ( ) evasiva ( ) defensiva ( ) sugestiva ( ) impulsiva ( ) demandante ( ) insegura ( ) normal ( )
ACTITUD MOTORA:Hiperactividad ( ) hipo actividad ( ) impulsividad ( ) agresividad () llanto ( ) intranquilidad ( ) tranquilidad ( ) agitacin ( ) nervioso ( ) normal ( ) Postura: relajada ( ) encogida ( ) erecta ( ) rgida ( ) provocadora ( ) seductora ( ) flexible: ( ) seria ( ) despreocupada ( ) tics ( ) _____________________________________________Mirada: directa ( ) indirecta ( ) fija ( ) dura ( ) suave ( ) baja ( ) asustadiza ( ).
CONCIENCIA:Confusin ( ) delirio ( ) consciente ( ) inconsciente ( )
ANIMO:Balanceado ( ) eufrico ( ) deprimido ( ) irritable ( ) angustiado ( ) tensionado ( ) Pnico ( ) afecto inapropiado ( ) tranquilo ( ) normal ( ) culpa ( ) tristeza ( ) ansiedad ( )
PENSAMIENTO:Curso: fuga de ideas ( ) bloqueo ( ) incoherente ( ).Contenido: normal ( ) delirios de grandeza ( ) persecucin ( ) autoacusacin ( ) minusvala ( ) hipocondra ( ) fobias ( ) normal ( )Memoria: normal ( ) atencin bien dirigida ( ) atencin mal dirigida ( ).X. PRUEBAS AUXILIARES:Instrumentos psicomtrico o proyectivos, Resultados:
XI. CRITERIOS DIAGNSTICOS:Segn el DSM IV y escala global:
XII. EVALUACIN MULTIAXIALTRASTORNOS CLNICOS
Trastornos de personalidad
Enfermedades mdicas
Problemas Psicosociales y ambientales
Diagnstico del problema
XIII. PLAN TERAPUTICOFecha de sesionesActividades realizadas% Logros o dificultades; observaciones por sesin
XIV. METAS ALCANZADASLogros obtenidos y conclusiones generales:
Nombre de la Psicloga:____________________________Colegiado:________________________