FICHA CLINICA PARA IMPRIMIR
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Paciente No. ____ HISTORICA CLÍNICA Y EXAMEN MENTAL 1. IDENTIFICACIÓN PERSONAL Nombre completo: _____________________________________________________ Lugar y fecha de nacimiento: __________________________________________ Dirección: _____________________________________________________________ Edad: _________________ Estado Civil: ________________ Género: M F Ocupación: __________________________ Nacionalidad: _______________ Religión: __________________ Nombre de quién lo refiere:_______________________________________________ Nombre y dirección de familiar más cercano: _____________________________ ________________________________________________________________ __________ Otros Datos:__________________________________________________________ ____ 2. MOTIVO DE LA CONSULTA: 3. Historia del problema actual: Entre la relación a la enfermedad, por la cual el paciente busca ayuda, se debe de anotar: A) Fecha de inicio y duración: B) Factores precipitantes (estresores)
Transcript of FICHA CLINICA PARA IMPRIMIR
Paciente No. ____ HISTORICA CLÍNICA Y EXAMEN MENTAL
1. IDENTIFICACIÓN PERSONAL
Nombre completo: _____________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: __________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________
Edad: _________________ Estado Civil: ________________
Género: M F Ocupación: __________________________
Nacionalidad: _______________ Religión: __________________
Nombre de quién lo refiere:_______________________________________________
Nombre y dirección de familiar más cercano: _____________________________
__________________________________________________________________________
Otros Datos:______________________________________________________________
2. MOTIVO DE LA CONSULTA:
3. Historia del problema actual: Entre la relación a la enfermedad, por la cual el paciente busca ayuda, se debe de anotar:
A) Fecha de inicio y duración:
B) Factores precipitantes (estresores)
C) Impacto de la enfermedad.
En el paciente:
En la familia:
4. Historia Clínica o Antecedente:
A) Personales no patológicos : Se deben anotar los antecedentes no patológicos de la persona.
Historia Pre-natal: antes de nacer
Desarrollo Psicomotriz: (juegos cuando niño, cuidados de quién)
Desenvolvimiento escolar: (estudios, amigos, maestros)
Adolescencia:
Adultez: Abarca...Actividades laborales:
Actividades Sociales:
Record de trabajo:
Intereses vocacionales:
Planes para el futuro:
Historia psicosexual: curiosidades
B) Personales Patológicos : (enfermedades)
5) Historia Familiar:
6) Examen Mental o Evaluación Semiológica:
a) Apariencia:b) Actitud:c) Conducta:
d) Lenguaje: e) Curso del pensamiento: f) Contenido del pensamiento: g) Humor: h) Afecto: i) Inteligencia o información: j) Orientación:k) Memoria: l) Control de Impulsos: m) Capacidad de Juicio Crítico: n) Capacidad de “insight” (introversión):o) Confiabilidad:
7. Discernimiento para el Diagnóstico
Criterios Diagnósticos:
8. Evaluación Multiaxial:
Axis IDesórdenes Clínicos. Otras condiciones que pueden ser Foco de Atención Clínica:
Axis II Desórdenes de Personalidad. Retraso Mental (Mecanismos de Defensa):
Axis III Condiciones Médico Generales.
Axis IV Problemas Psico-sociales y ambientales:
Axis V Evaluación Global del Funcionamiento.
9. Evaluación Pronóstico.
10. Plan Terapéutico:
