Paciente No. ____ HISTORICA CLÍNICA Y EXAMEN MENTAL

1. IDENTIFICACIÓN PERSONAL

Nombre completo: _____________________________________________________

Lugar y fecha de nacimiento: __________________________________________

Dirección: _____________________________________________________________

Edad: _________________ Estado Civil: ________________

Género: M F Ocupación: __________________________

Nacionalidad: _______________ Religión: __________________

Nombre de quién lo refiere:_______________________________________________

Nombre y dirección de familiar más cercano: _____________________________

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Otros Datos:______________________________________________________________

2. MOTIVO DE LA CONSULTA:

3. Historia del problema actual: Entre la relación a la enfermedad, por la cual el paciente busca ayuda, se debe de anotar:

A) Fecha de inicio y duración:

B) Factores precipitantes (estresores)

C) Impacto de la enfermedad.

En el paciente:

En la familia:

4. Historia Clínica o Antecedente:

A) Personales no patológicos : Se deben anotar los antecedentes no patológicos de la persona.

Historia Pre-natal: antes de nacer

Desarrollo Psicomotriz: (juegos cuando niño, cuidados de quién)

Desenvolvimiento escolar: (estudios, amigos, maestros)

Adolescencia:

Adultez: Abarca...Actividades laborales:

Actividades Sociales:

Record de trabajo:

Intereses vocacionales:

Planes para el futuro:

Historia psicosexual: curiosidades

B) Personales Patológicos : (enfermedades)

5) Historia Familiar:

6) Examen Mental o Evaluación Semiológica:

a) Apariencia:b) Actitud:c) Conducta:

d) Lenguaje: e) Curso del pensamiento: f) Contenido del pensamiento: g) Humor: h) Afecto: i) Inteligencia o información: j) Orientación:k) Memoria: l) Control de Impulsos: m) Capacidad de Juicio Crítico: n) Capacidad de “insight” (introversión):o) Confiabilidad:

7. Discernimiento para el Diagnóstico

Criterios Diagnósticos:

8. Evaluación Multiaxial:

Axis IDesórdenes Clínicos. Otras condiciones que pueden ser Foco de Atención Clínica:

Axis II Desórdenes de Personalidad. Retraso Mental (Mecanismos de Defensa):

Axis III Condiciones Médico Generales.

Axis IV Problemas Psico-sociales y ambientales:

Axis V Evaluación Global del Funcionamiento.

9. Evaluación Pronóstico.

10. Plan Terapéutico: