Fecha Ingreso AEAP:

INFORMACIÓN GENERAL

CLUB: ANDINISMO

BAJA Y MEDIA MONTAÑA

ALTA MONTAÑA

FECHA INGRESO AL CLUB: ESCALADA

DIA MES AÑO

APELLIDOS:

NOMBRES:

NACIONALIDAD:

FECHA DE

NACIMIENTO

C.I. O PASAPORTE: DIA MES AÑO

PROFESIÓN: ESTADO CIVIL: SEXO:

ESTATURA: PESO KG. TIPO DE SANGRE: ALERGIAS:

DIRECCIÓN DE DOMICILIO:

TELÉFONO: CELULAR:

DIRECCIÓN DE TRABAJO:

TELÉFONO:

CORREO ELECTRÓNICO: EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE

CON:

TELÉFONO:

En caso de ser menor de edad

tiene autorización:

Padres:

Representante:

Nombre: TELÉFONO:

ACTIVIDADES MONTAÑERAS Y DE ESCALADA IMPORTANTES REALIZADAS:

NACIONALES:

INTERNACIONALES:

CURSOS RECIBIDOS Y APROBADOS

CLUB:

FEDAN:

AEAP:

OTROS: (Especifique)

CARGOS EN EL CLUB:

FIRMA:

FOTO

FOTO

ASOCIACION DE ESCALADA Y ANDINISMO

DE PICHINCHA

FICHA: No.________

FORMACION TECNICA

EVENTO FECHA HORAS LUGAR OBSERVACIONES

LOGROS DEPORTIVOS

EVENTO FECHA CATEGORIA UBICACION OBSERVACIONES