FIBRINOLISI PROTOKOLOA LARRIALDIAK · 10/04/2014 · orria FIBRINOLISI PROTOKOLOA...

FIBRINOLISI PROTOKOLOA

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Berrikuspena: 00 Eguna: 2014/04/01

1 orria 28 orritik

FIBRINOLISI PROTOKOLOA - LARRIALDIAK

Zeinek berrikusia: Neurologiako Zerbitzua

Zeinek onartua: Z. Medikoa

Eguna: 2014/04/10 Eguna: 2014/04/10

BERRIKUSPENEN ERREGISTROA

ALDAKETA EGUNA ARRAZOIA

FIBRINOLISI PROTOKOLOA LARRIALDIAK

BILBO-BASURTU ESI



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TRONBOLISI-INDIKAZIOAK (dena BAI)

TRONBOLISITIK BAZTERTZEKO IRIZPIDE ABSOLUTUAK (dena EZ)

BAI EZ Garuneko odoljarioa neuroirudi-proban edo hipodentsitatea >1/3 ACM (garuneko erdiko arteria)

Sentimen-sintoma puruak edo ataxia edo disartria beste defizitik gabe TA sistolikoa > 185 edo TA diastolikoa > 110 mm Hg, bena barneko hainbat hipotentsore-dosien ostean edo Nitroprusiatoa erabili ondoren

Araknoidepeko odoljarioa adieraz lezaketen sintomak Diatesi hemorragiko ezaguna.

BENA BARNEKO TRONBOLISITIK BAZTERTZEKO IRIZPIDE

ABSOLUTUAK (dena EZ)

BAI EZ Sintomatologiaren iraupena 4 ordu eta erditik gorakoa (basilarraren oklusioan izan ezik; kasu horretan, gehieneko tartea 48 ordukoa da -I. ERANSKINA-).

Kirurgia handia edo traumatismo garrantzitsua aurreko 2 asteetan. Azken 3 asteetan, gernu-odoljarioa edo gastrointestinala edo beste edozein sistematakoa; eta errekurrentzia-arriskua, rtpa emanez gero.

Garuneko odoljarioa izandakoa. Berriki (7 egun), odol-hodi ez-konprimagarri bat ziztatu izana (adibidez, bena jugularra edo subklabioa ziztatzea).

Plaketak <100.000/mm3 Azken 48 orduetan Na heparina jaso duten eta TTPa luzatua duten pazienteak * Azken 24 orduetan HBPM jaso duten pazienteak * Sintrom tratamendupeko pazienteak, INR >/= 1,7 dutenak* Azken 48 orduetan tratamendua izan dutenak aho bidezko antikoagulatzaileekin, edo koagulazio-azterketa osoa normal ez dutenak *

BAI EZ

Jatorri iskemikoko eremu baskular bati dagozkion sintoma fokalen hasiera akutua.

Gehienez, 6 orduko tartea hasieratik OT egin arte, basilarraren oklusioan izan ezik; kasu horretan, gehieneko tartea 48 ordukoa da (I. ERANSKINA).

18 urte edo gehiago izatea.

Odoljario-zeinurik ez OTAn.

Baimen informatua.



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ARTERIA BARNEKO TRONBOLISIRAKO INDIKAZIOAK (dena BAI) (planteatuko da bena barneko rtpa-ren kontraindikazioetan <4.5 h-tan, eta OT egin arteko 4.5-6 h denbora-tartean)

ARTERIA BARNEKO TRONBOLISITIK BAZTERTZEKO IRIZPIDE ABSOLUTUAK (dena EZ)

BAI EZ Sintomatologiaren iraupena 6 ordutik gorakoa OT egin arte (basilarraren oklusioan izan ezik; kasu horretan, gehieneko tartea 48 ordukoa da -I. ERANSKINA-).

Aspect<8 Adina > 80 urte Kontraste iodatuarekiko alergia Kreatinina>3 Plaketak <30.000/mm3 Na heparina bidezko tratamendua eta Aptt>60 duten pazienteak * Azken 12 orduetan HPBPM terapeutikoaren bidezko tratamendua izan duten pazienteak *

Sintrom tratamendupeko pazienteak, INR >3 dutenak * Bizi-itxaropena <urtebete Ezegonkortasun hemodinamikoa

BAI EZ

18-80 urte

NIH 6-25

M1-aren, garezur barneko barruko karotida arteriaren edo basilarraren oklusioa

Odoljario-zeinurik ez OTAn.

Baimen informatua.



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TRONBOLISITIK BAZTERTZEKO IRIZPIDE ERLATIBOAK: Honako egoera hauetan, arriskuak-onurak era indibidualizatuan baloratuko dira: Narriadura kognitiboa, edo eguneroko eginkizunak edota autozainketa edota bizi-itxaropena neurri handian murrizten dituzten bestelako aurrekariak. Zehazki ez jakitea sintomak zein ordutan hasi diren; edo esnatze-iktusa izatea; edo, hasiera, gehienez, 48 ordu lehenago izatea (koadroak basilarraren oklusioa adieraz badezake –I. eranskina-). Ikusmen-sintomak, mintzamenarenak edo sintoma motor arin bakanak. Konbultsio-krisiak sintomak hastean. Glu<50 mg/dl

Glu>400 mg/dl: zuzendu ostean, tronbolisia plantea liteke. Hobekuntza azkarra, NIH 4 puntu edo gehiago jaitsita. Haurdunaldia: kasuan kasuko erabakia. Arrisku handiagoa izango da lehen bi hilabeteetan. Lehen aukera gisa, arteria barnekoa planteatu ahal izango da. Bereziki joko da baztertzeko irizpidetzat leihoa 3 ordu baino handiagoa izatea.

NIH>25

Iktus iskemikoa azken 3 hilabeteetan, batez ere DM kasuan. Adina > 80 urte

BENA BARNEKO TRONBOLISIRAKO IRIZPIDE ERLATIBOAK:

Ondoko irizpide erlatibo hauetan, bereziki baloratuko da ARTERIA BARNEKO TRONBOLISI tratamendua egiteko aukera.

Kirurgia handia edo traumatismo garrantzitsua azken 3 hilabeteetan.

Azken 3 hilabeteetan dokumentatutako gaixotasun gastrointestinal ultzera-eragilea (barize esofagikoak, aneurisma arterialak, malformazio arterio-benosoak). Neoplasia arrisku hemorragiko handiarekin.



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Hepatopatia larria, barruan hauek izanik: gibel-gutxiegitasuna, zirrosia, hipertentsio portala (barize esofagikoak) eta hepatitis aktiboa. Azken hilabetean, kanpoko bihotz-masaje traumatikoa edo erditze

obstetrikoa.

MIA azken 3 hilabeteetan. Duela gutxi, garezur barneko edo bizkarrezur barneko kirurgia.

NSZko lesio-aurrekariak (neoplasia, aneurisma, malformazio arterio-benosoak, garezur barneko edo bizkarrezur barneko kirurgia, etab.).

Azken 3 hilabeteetan, garezurreko traumatismoa. Sintrom-tratamendupeko pazienteak, INR alde batera utzita, leihoa >3 ordu izanez gero.*

Erretinopatia hemorragikoa.

Eraginkortasuna mugatu edo medikazioaren odoljario-arriskua gehitu lezakeen edozein egoera mediko (endokarditis bakterianoa, perikarditisa, pankreatitisa, etab.)

ARTERIA BARNEKO TRONBOLISITIK BAZTERTZEKO IRIZPIDE ERLATIBOAK: Ondoko egoera hauetan, kasuan kasuko erabakiak hartuko dira erradiologo interbentzionistekin batera, irudiak baloratu ostean:

Garezur barneko tumorea (meningioma edo onbera izan ezik)

Traumatismo kranioentzefalikoa garezur-hausturarekin edo kontzientzia-galera luzearekin

Iktusa < 6 aste eremu berean. Duela gutxi, garezur barneko edo bizkarrezur barneko kirurgia. Hauen aurrekariak: garuneko odoljarioa, malformazio arterio-benososak,

aneurisma Garuneko baskulitisa



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ANTIKOAGULAZIOA:

Antikoagulatutako paziente guztien kasuan, arriskuak-onurak kasuan-kasuan baloratuko dira, eta erabakiaren arrazoia ebolutiboan islatuko da.

Na heparina bidezko tratamendua aptt luzearekin bena barneko tronbolisitik era absolutuan baztertzeko irizpidea da. Paziente hauei tronbektomia mekanikoa egin ahal zaie aptt<60 izanez gero.

Azken 24 orduetan HPBPM tratamendua jasotzea bena barneko tronbolisitik baztertzeko irizpidea da. Paziente hauei tronbektomia mekanikoa egin ahal zaie, tratamendu terapeutikoaren azken dosia <12 ordu izan ezik.

INR <1,7 duten sintrom-tratamendupeko pazienteen kasuan, bena barneko tronbolisia (AHA 2013) edo tronbektomia mekanikoa plantea daiteke.

Antikoagulatzaile berriak (dabigatrana, ribaroxabana, apixabana): EZ DAGO EZ EBIDENTZIARIK EZ ESPERIENTZIARIK. Gida klinikoen gomendioetatik aparte, paziente jakin batzuen kasuan tronbektomia mekanikoa / bena barneko tronbolisia plantea liteke, batez ere baldin eta dabigatran edo apixabana>12 ordu edo ribaroxabana>24 ordu eman bada azken aldiz, eta baldin eta koagulazio-azterketa osoa normala bada. Dabigatranaren kasuan, erreferentzia gisa TT<38 seg eta aptt<37 seg erabil liteke, eta, ribaroxaban eta apixabanaren kasuan, gomendagarria litzateke Xa orientagarria egitea, espezifikotasun eskasa dela-eta.

NEUROIRUDIA:

Perfusioko OTAk informazioa eman dezake errekupera litekeen iskemia-egoerako garuneko ehunaren presentziari buruz, eta lagungarria izan daiteke fibrinolisi-indikazioa ezartzeko edo ez, baita epeetatik kanpo edo oraingo indikazioetatik aparte ere. KONTZEPTU PRAKTIKOAK: Punta-denbora: alteratutako arean hipoperfusioa izan daitekeen zonak agertzen dira. Perfusio-bolumena: seguru aski infartatutako area erakusten du. Mismatch=penunbra=ehun errekuperagarria. Penunbra zonak alterazioa erakusten du punta-denbora sekuentzian (hipoperfusioa) baina ez perfusio-bolumenean (infartatua). Penunbrarik eza izan daiteke alteraziorik ez dagoelako ez perfusio-bolumenean ez punta-denboran, edo bien alterazioa antzekoa delako.



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Perfusioko sekuentziek ACMren eremuko 2 ebakidura besterik ez dute jasotzen. Interpretazioa egiteko, hemisferio biak alderatzen dira. Bariazio kromatikoa operadorearen manipulazioaren araberakoa da. ASPECT eskalan, >7 puntuazioa ACMren eremuaren <1/3 da. DISOZIAZIO KLINIKO ERRADIOLOGIKOA: Profil iktaleko fokalitatea zehaztuta duen pazientea, neuroirudi multimodal normalarekin. Aukera ohikoenak: Infartu lakunarra Infartu bertebro-basilarra Infartu hemisferikoa aztertutako eremutik kanpo Berezko lisia aurretiko minutuetan: kasu horretan, “stunning syndrome” ondoren hobetzea espero daiteke Etiologia ez-baskularra: Hipogluzemia Krisia (Todd-en fenomenoa) BESTELAKOAK: Tronbolisia baloratuko da:

Hasieran konbultsio-krisia izandako edo hipogluzemia bideratutako pazienteen kasuan, baldin eta neuroirudi-probek angio OTan iradokitzen badute oklusioa dagoela eta infartu akutuaren ASPECT eskalako puntuazioa OT sinplean >7 bada. Esnatze-iktusa izandako pazienteen kasuan, baldin eta neuroirudi-probek angio OTan iradokitzen badute oklusioa dagoela eta infartu akutuaren ASPECT eskalako puntuazioa OT sinplean >7 bada

Tronbolisirik ez egitea baloratuko da (arteria barnekoan, erabat baztertuta):

Angio OTan oklusiorik ez badago, batez ere konbultsio-krisia izandako edo hipogluzemia bideratutako eta angio OTan oklusiorik gabekoen kasuan.



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MIAKETA OSAGARRIAK: Larrialdietara iristean, Larrialdietako medikuek ondoko hauek egingo dituzte: Konstanteak hartu

OT multimodala EKG Analitika, koagulazio-azterketa osoa eta troponina-azterketa eginda.

TRONBOLISI AURREKO HIPERGLUZEMIAREN KONTROLA Gluzemia >200:

• Bolo bat intsulina 0.1 U/kg emango da bena barnetik (100 U

intsulina azkar 500 cc serum fisiologikoan).

TRONBOLISI AURREKO HTAren KONTROLA Tronbolisi aurretik TA>185/110 bada:

• 1-2 bolo labetalol (infusio geldoa: 1 min) 20 mg-koak 10-20 min-ko

tartearekin.

• Kontraindikaziorik izanez gero, 20 mg urapidilo bolo geldoan.

• Jarraituz gero, tronbolisia ez dago indikatuta (gehienez, 3 bolo).



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BAIMEN INFORMATUA Pazientea baimen informatua sinatzeko ezinduta egon eta haren ordez egin lezakeen lekukorik ez badago, ebolutiboan jaso eta hasiera emango zaio medikazioari, baimena sinatu gabe ere. ERRUKI-ERABILERA: Pazienteak baztertzeko irizpideak beteta ere, gerta liteke, arriskuak-onurak baloratuta, farmakoa emateko indikazioa egitea. Halakoetan, ohiko baimen informatua sinatu eta ebolutiboan hori erabakitzeko arrazoiak jasoko dira. INFUSIOAREN AURRETIKO PROZEDURAK (dena BAI)

BAI EZ Familiari informazioa eman eta pazienteak edo senideak baimen informatua sinatu du.

Pazientea Iktus Unitatean dago (edo G boxean) Pazientearen pisua lortu da eta Iktus Unitateko erizaintzari jakinarazi zaio.

Kontzentratu bat hematie eskatu da (proba gurutzatuak). 2 bide periferiko kanalizatu dira. Tratamendu-aginduak sinatu dira. Monitorizatzeari ekin zaio.



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INFUSIOA AMAITU AURRETIK HISTORIAN ERREGISTRATU BEHARREKO DATUAK (dena BAI)

BAI EZ Sintomen hasiera-ordua. Ospitalera heldu den ordua. OT zer ordutan egin zaion. Aurretiko 24 orduetako medikazioa. Aldatutako aurretiko ranking-a. NIH basala Fibrinolisiaren hasiera- eta amaiera-ordua, eta dosia.

ARTERIA BARNEKO TRONBOLISIAREN AURRETIKO PROZEDURAK (dena BAI)

BAI EZ Baieztatu da anestesista bat prest egongo dela 30-40 minuturen buruan prozedurari ekiteko, eta ohea ere egongo dela, ondoren bertara eramateko (888104).

Rx interbentzionistari jakinarazi zaio. Familiari informazioa eman eta pazienteak edo senideak baimen informatua sinatu du.

Pazientea G-an dago, talde interbentzionistak Angio-gelara eramateko abisatu arte.

Kontzentratu bat hematie eskatu da (proba gurutzatuak). 2 bide periferiko kanalizatu dira. Monitorizatzeari ekin zaio.



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ARTERIA BARNEKOA AMAITU AURRETIK HISTORIAN ERREGISTRATU BEHARREKO DATUAK (dena BAI)

BAI EZ Sintomen hasiera-ordua. Ospitalera heldu den ordua. OT zer ordutan egin zaion. RX interbentzionistari zer ordutan jakinarazi zaion. Angio-gelara zer ordutan iritsi den. Aurretiko 24 orduetako medikazioa. Aldatutako aurretiko ranking-a. NIH basala Prozeduraren hasiera- eta amaiera-ordua.

BENA BARNEKO / ARTERIA BARNEKO FIBRINOLISI-PROTOKOLOA LEHEN 24 ORDUETAN

Iktus/Bizkortzea/BZBU unitateko aginduetan, hauek idatziko dira:

Benabarneko/arteriabarneko fibrinolisi-protokoloa.

Actylise-dosia, hala badagokio.

Larrialdietan intsulina eman bada, Iktus Unitatean / Angio-gelan intsulina-

pautaren hasiera doituko da.

Saihestu beharrekoak dira arteria-ziztadak, irispide benoso zentralak, maskuri-

zundak eta zunda nasogastrikoak (arteria barneko tronbolisian izan ezik; kasu

horretan, gernu-zundaketa egingo da prozeduraren aurretik).

NIH egingo da:

Bena barneko tronbolisia: infusioa amaitzen denean, ordubete

beranduago eta 24 ordu igarota.

Arteria barneko tronbolisia: estubatu ostean eta 24 ordu igarota.



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Arteria barneko tronbolisian, arreta jarriko zaio ziztada-zonari eta gorputz-adar

hori mugitu gabe izan beharko da ondoko 24 orduetan, azalean zeharreko jostura

bidezko itxiera-kasuan izan ezik (3 ordu igarota mobilizatu ahal izango da,

Erradiologiako txostenean zehaztuko denaren arabera).

Garuneko OT egingo da, tratamenduaren ostean 24 ordu (22-36 ordu) igaro

ostean.

Arteria barneko prozeduran, egonkor izanez gero, Iktus Unitatera eramango da,

kontroleko garuneko OT egin ostean.

INFUSIOA ETEN, HAUEK IZANEZ GERO:

• Zefalea bizia

• HTA akutua

• Goragaleak eta gorakoak

• Kontzientzia-maila murriztea

• Defizit neurologikoa okerragotzea

Egoera hauetan, infusioa eten eta presako OT egingo da

• Hematuria

• Melenak

• Otorragiak

• Hipotentsioa

Eten eta odoljario-protokoloaren arabera jokatuko da.



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ODOLJARIOA IZANEZ GERO EGIN BEHARREKOA

• Egoera hemodinamikoa baloratuko da, konstanteak hartuz eta hemograma

eta presako koagulazio-azterketa eginez.

• Hematie-kontzentratu gehiago erreserbatuko dira, hala badagokio.

• Ezegonkortasun hemodinamikoa izanez gero, sueroterapiaz egonkortuko

da.

• Beharrezkoa izanez gero, hematie-kontzentrazioen transfusioa egingo da,

ohiko gomendioei jarraiturik.

• Beharrezkoa izanez gero, plaketa-transfusioa egingo da, ohiko gomendioei

jarraiturik

• Fibrinogenoa <100 mg izanez gero, plasma fresko izoztuaren transfusioa

egingo da (10-15 ml/kg).

• Infusioaren osteko lehen 3 orduetan odoljario larria izanez gero,

amchafibrin 15 mg/kg/8h pautatuko da bena barnetik.

• Horren etiologia ikertuko da.

• Espezialistari jakinaraziko zaio, hala badagokio.

GOMENDIOAK

• Tronbolisia amaituta, ez da antiagregatzailerik ez antikoagulatzailerik

eman behar hurrengo 24 orduetan.



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I. ERANSKINA (IKTUS BERTEBROBASILARRA)

Atzeko eremuan hedatutako infartu akutuarekin bateragarria den koadro kliniko baten aurrean:

1. Enbor basilarraren oklusioa frogatu behar da neuroirudi bidez (OTA eta angioOT).

2. Koadroa ezarpen akutukoa bada, kontzientzia-mailaren alterazio garrantzitsuarekin eta tetraparesiarekin, 12 orduko leihoa ezartzen da; defizita progresiboa bada, leihoa 48 ordutara hedatuko da.

3. Ohiko kontraindikazioez gain, tratamendua kontraindikatuta dago entzefaloaren enborreko erreflexurik ez dagoenean 6 ordutik gorako eboluzioko koadroan, baita hasierako neuroirudian hipodentsitate hedatsua dagoenean ere.

4. Gaur egun, ez dago nahiko ebidentziarik leiho terapeutiko hau eta prozedura-mota era absolutuan kontsideratzeko. Lehen 4.5 orduetan, lehenengo aukera gisa, bena barneko fibrinolisia gomendatzen da; eta, 4.5 ordu igarota, arteria barneko tronbolisia, aurretik bena barneko rtpa eman daitekeela.

5. Baimen informatua sinatu ostean, bena barneko rTPA bidezko tratamendua egitea erabakiz gero, 0.9 mg/kg-ko ohiko dosiak eman behar dira (90 mg, gehienez); dosi osoaren %10 boloan minutu batean, eta, horren osttean, gainerakoa ordubetean. Ondoren, Na heparina pautatu ahal izango da, ohiko pauten arabera.

6. Neuroirudi-kontrola egin beharko da tratamenduaren ostean 24 ordu igarota.

PROTOCOLO DE FIBRINOLISIS

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Revisión: 00 Fecha: 01/04/2014

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PROTOCOLO DE FIBRINOLISIS URGENCIAS

Revisado por: S. Neurología

Aprobado por: D. Médica

Fecha: 10/04/2014 Fecha: 10/04/2014

REGISTRO DE REVISIONES

MODIFICACION FECHA MOTIVO


OSI BILBAO-BASURTO


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INDICACIONES DE TROMBOLISIS (todo SI)

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ABSOLUTOS TROMBOLISIS (todo NO)

SI NO Hemorragia cerebral en prueba de neuroimagen o hipodensidad >1/3 ACM Síntomas sensitivos puros o ataxia o disartria sin otros déficits TA sistólica > 185 o TA diastólica > 110 mm Hg tras tratamiento con varias dosis de hipotensores i.v. o el requerimiento de Nitroprusiato

Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea (HSA) Diátesis hemorrágica conocida.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ABSOLUTOS DE TROMBOLISIS

INTRAVENOSA (todo NO)

SI NO Duración de sintomatología mayor de 4 horas y media (excepto oclusión de la basilar cuya duración límite será de 48 horas(ANEXO I)

Cirugía mayor o traumatismo importante en las 2 semanas anteriores. Hemorragia urinaria o gastrointestinal o de cualquier otro sistema con riesgo de recurrencia si se administra el rtpa en las 3 últimas semanas.

Historia de hemorragia cerebral. Punción de un vaso sanguíneo no comprimible ( p. ej. punción de la vena yugular o subclavia) recientes (7 días).

Plaquetas <100.000/ mm3 Pacientes que han recibido heparina Na en las 48 horas previas y TTPa alargado* Pacientes que han recibido HBPM en las últimas 24 horas * Pacientes en tratamiento con sintrom con INR >/= 1,7* Pacientes en tratamiento con nuevos anticoagulantes orales en las últimas 48 horas o sin estudio de coagulación completo normal *

SI NO

Comienzo agudo de síntomas focales adecuados a un territorio vascular de origen isquémico.

Intervalo máximo 6 horas desde el comienzo hasta la realización de la TC excepto oclusión de la basilar cuyo intervalo máximo es de 48 horas(ANEXO I).

Edad igual o mayor de 18 años.

Ausencia de signos de hemorragia en TAC.

Consentimiento informado.


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INDICACIONES DE TROMBOLISIS INTRARTERIAL (todo SI) (se planteará en contraindicaciones de rtpa iv en <4.5 h y en ventana de 4.5-6 h hasta TC)

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ABSOLUTOS DE TROMBOLISIS INTRARTERIAL (todo NO)

SI NO Duración de sintomatología mayor de 6 horas hasta la realización de la TC (excepto oclusión de la basilar cuya duración límite será de 48 horas(ANEXO I)

Aspect<8 Edad> 80 años Alergia al contraste iodado Creatinina>3 Plaquetas <30.000/ mm3 Pacientes en tratamiento con heparina Na y Aptt>60* Pacientes en tratamiento con HPBPM terapeútica en las últimas 12 horas* Pacientes que tomen sintrom con INR>3* Expectativa de vida<1 año Inestabilidad hemodinámica

SI NO

18-80 años

NIH 6-25

Oclusión de M1, ACI intracraneal o basilar

Ausencia de signos de hemorragia en TAC.

Consentimiento informado.


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CRITERIOS DE EXCLUSIÓN RELATIVOS DE TROMBOLISIS: En las siguientes situaciones se valorará riesgos-beneficios de manera individualizada: Deterioro cognitivo u otros antecedentes que limiten de forma significativa las actividades de la vida diaria y/o el autocuidado y/o la expectativa de vida. Desconocimiento de la hora exacta de inicio de los síntomas, o del despertar o inicio hasta 48 horas antes si el cuadro es sugestivo de oclusión de la basilar (ANEXO I). Síntomas visuales, del lenguaje o motores leves aislados. Crisis comiciales al comienzo de los síntomas. Glu<50 mg/dl

Glu>400 mg/dl se podría plantear trombolisis tras corrección. Rápida mejoría con disminución de 4 ó mas puntos de la NIH Embarazo: decisión individualizada. Se considerará de mayor riesgo los dos primeros meses. Se podrá plantear como primera opción la intrarterial. Se considerará especialmente como criterio de exclusión si la ventana es mayor de 3 horas

NIH>25

Ictus isquémico en los últimos 3 meses sobre todo en DM Edad>80 años

CRITERIOS RELATIVOS DE TROMBOLISIS INTRAVENOSA: En los siguientes criterios relativos se valorará especialmente la posibilidad de tratamiento de TROMBOLISIS INTRARTERIAL.

Cirugía mayor o traumatismo importante en los 3 últimos meses. Enfermedad gastrointestinal ulcerativa documentada en los 3 últimos meses (varices esofágicas, aneurismas arteriales, malformaciones venosas/arteriales).


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Neoplasia con riesgo hemorrágico elevado.

Hepatopatía grave incluyendo insuficiencia hepática, cirrosis, hipertensión portal (varices esofágicas) y hepatitis activa. Masaje externo cardiaco traumático o parto obstétrico en el último mes.

IAM en los últimos 3 meses Cirugía reciente intracraneal o intraespinal

Antecedentes de lesión de SNC (neoplasia, aneurisma, MAV, cirugía intracraneal o espinal, etc.).

Traumatismo craneal previo en los 3 últimos meses Pacientes en tratamiento con sintrom independientemente del INR si ventana > 3 horas.*

Retinopatía hemorrágica

Cualquier situación médica que pudiera limitar la efectividad o aumentar el riesgo de sangrado de la medicación (endocarditis bacteriana, pericarditis, pancreatitis, étc)

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN RELATIVOS DE TROMBOLISIS INTRARTERIAL:

Se individualizará decidiendo conjuntamente con los radiólogos intervencionistas tras valorar imágenes en las siguientes situaciones:

Tumor intracraneal (excepto meningioma o benigno)

TCE con fractura de cráneo o pérdida de conciencia prolongada Ictus < 6 semanas en el mismo territorio.

Cirugía intracraneal o intraespinal reciente

Antecedentes de hemorragia cerebral, MAV, aneurisma Vasculitis cerebral


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ANTICOAGULACIÓN:

En todos los pacientes anticoagulados se valorará riesgos-beneficios de forma individualizada y se reflejará en el evolutivo el motivo de la decisión.

El tratamiento con heparina Na con aptt prolongado es criterio de exclusión absoluto para Trombolisis intravenosa. Estos pacientes pueden ser sometidos a trombectomía mecánica si aptt<60.

El tratamiento con HPBPM en las últimas 24 horas es criterio de exclusión de Trombolisis iv. Estos pacientes pueden ser sometidos a trombectomía mecánica excepto si tratamiento terapeútico con última dosis <12 horas.

En los pacientes tratados con sintrom con INR <1,7 puede plantearse trombolisis iv (AHA 2013) o trombectomía mecánica.

Nuevos anticoagulantes (dabigatran, rivaroxaban, apixaban): NO HAY EVIDENCIA NI EXPERIENCIA. Podría considerarse trombectomía mecánica/trombolisis intravenosa fuera de las recomendaciones de las guías clínicas en pacientes individualizados principalmente si la última administración de dabigatrán o apixaban>12 horas o de rivaroxaban>24 horas y estudio de coagulación completo normal. En el caso del dabigatran podría utilizarse de referencia el TT<38 seg y aptt<37 seg y sería recomendable realizar Xa en rivaroxaban y apixaban orientativo dada la escasa especificidad.

NEUROIMAGEN:

La TAC de perfusión puede aportar información sobre la existencia de tejido cerebral en isquemia potencialmente recuperable, y puede servir de ayuda a la hora de establecer o no la indicación de fibrinolisis, incluso fuera de los plazos de tiempo o fuera de las indicaciones actuales.

CONCEPTOS PRÁCTICOS: Tiempo-pico: el área alterada muestra posibles zonas de hipoperfusión. Volumen de perfusión: equivale a área probablemente infartada. Mismatch=penumbra=tejido recuperable. La penumbra es la zona que muestra alteración en la secuencia de tiempo-pico (hipoperfundida) pero no en el volumen de perfusión (infartada). La ausencia de penumbra puede ser debida a que no haya alteración en el volumen de perfusión ni en el tiempo-pico o a que la alteración en ambas sea similar.


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Las secuencias de perfusión recogen únicamente 2 cortes del territorio de ACM. La interpretación se realiza comparando ambos hemisferios. La variación cromática depende de la manipulación del operador. En la escala ASPECT una puntuación>7 equivale a <1/3 del territorio de ACM. DISOCIACIÓN CLÍNICO RADIOLÓGICA: Paciente con focalidad de perfil ictal establecida, con neuroimagen multimodal normal. Posibilidades más habituales: Infarto lacunar Infarto vertebrobasilar Infarto hemisférico fuera del territorio estudiado Lisis espontánea en minutos previos: en cuyo caso cabe esperar una mejoría posterior “stunning syndrome” Etiología no vascular: Hipoglucemia Crisis(fenómeno de Todd) OTROS: Se valorará trombolisis:

En pacientes con crisis convulsiva al inicio o hipoglucemia resuelta si las pruebas de neuroimagen sugieren la presencia de oclusión en angioTC y la puntuación en la escala ASPECT del infarto agudo en TC simple es >7. En pacientes con ictus del despertar si las pruebas de neuroimagen sugieren la presencia de oclusión en la angioTC y la puntuación en el ASPECT del infarto agudo en la TC simple es>7.

Se valorará no realizar trombolisis (en intrarterial exclusión absoluta):

Si hay ausencia de oclusión en la angioTC especialmente en pacientes con crisis convulsiva o hipoglucemia resuelta sin oclusión en angioTC.


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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: A la llegada a urgencias los médicos de Urgencias realizarán: Toma de ctes

TC multimodal EKG Analítica con estudio de coagulación completo y troponinas.

CONTROL DE LA HIPERGLUCEMIA PRETROMBOLISIS Si glucemia >200:

• Se administrará 1 bolo de insulina i.v. 0.1 U/kg (100 U de

insulina rápida en 500 cc de suero fisiológico).

CONTROL DE LA HTA PRE-TROMBOLISIS Si T art>185/110 previo a trombolisis:

• 1-2 bolus de labetalol (infusión lenta: 1 min) de 20 mg con intervalo de

10-20 min.

• Si contraindicado urapidilo 20 mg en bolo lento.

• Si persiste no indicado trombolisis (máximo 3 bolos).


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CONSENTIMIENTO INFORMADO: Si el paciente está incapacitado para firmar el consentimiento informado y no hay testigos que lo puedan hacer por él se reflejará en el evolutivo y se iniciará la medicación sin el consentimiento firmado. USO COMPASIVO: En las situaciones en que el paciente cumpla criterios de exclusión pero que valorando riesgos-beneficios se considera indicada la administración del fármaco se firmará el consentimiento informado habitual y se describirá en el evolutivo los motivos de la decisión. PROCEDIMIENTOS PREVIOS A LA INFUSIÓN (todo SI)

SI NO Se ha informado a la familia y se ha obtenido el consentimiento informado del paciente o familiar.

El paciente está en la Unidad de Ictus (o en el box G) Se conoce el peso del paciente y se ha informado a enfermería de la Unidad de Ictus.

Se ha pedido 1 concentrado de hematíes (pruebas cruzadas). Se han canalizado 2 vías periféricas. Se han firmado las órdenes de tratamiento. Se ha iniciado la monitorización.


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DATOS A REGISTRAR EN LA HISTORIA ANTES DEL FINAL DE LA INFUSIÓN (todo si)

SI NO Hora de inicio de síntomas. Hora de llegada al hospital. Hora de realización de TC. Medicación en 24 horas previas. Rankin modificado previo. NIH basal Hora de inicio y finalización de fibrinolisis junto con dosis.

PROCEDIMIENTOS PREVIOS A LA TROMBOLISIS INTRARTERIAL

(todo si)

SI NO Se ha confirmado que hay disponibilidad de Anestesista en 30-40 min para iniciar el procedimiento y cama para traslado posterior (888104).

Se ha avisado al Rx intervencionista Se ha informado a la familia y se ha obtenido el consentimiento informado del paciente o familiar.

El paciente está en el G hasta aviso del equipo intervencionista para traslado a la sala de Angio

Se ha pedido 1 concentrado de hematíes (pruebas cruzadas). Se han canalizado 2 vías periféricas. Se ha iniciado la monitorización.


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DATOS A REGISTRAR EN LA HISTORIA ANTES DEL FINAL DE LA INTRARTERIAL (todo si)

SI NO Hora de inicio de síntomas. Hora de llegada al hospital. Hora de realización de TC. Hora de aviso a RX intervencionista Hora de llegada a sala de angio Medicación en 24 horas previas. Rankin modificado previo. NIH basal Hora de inicio y finalización de procedimiento

PROTOCOLO FIBRINOLISIS INTRAVENOSA/INTRARTERIAL 1ª 24 HORAS

En órdenes de la Unidad de Ictus/Reanimación/UCPI se escribirá:

Protocolo de fibrinólisis intravenosa/intrarterial.

Dosis de actylise si procede.

Si se ha administrado insulina en Urgencias se ajustará el inicio de la

pauta de insulina en la Unidad de Ictus/sala de angio.

Deben evitarse punciones arteriales, vías venosas centrales, sondas vesicales y

sondas nasogástricas (excepto en la trombolisis intrarterial que se realizará

sondaje urinario previo al procedimiento).

Se realizará la NIH:

Trombolisis intravenosa: al finalizar la infusión, una hora después y

a las 24 horas.

Trombolisis intrarterial: tras extubación y a las 24 horas.


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En la trombolisis intrarterial se vigilará la zona de punción y se mantendrá dicha

extremidad inmóvil en las 24 horas posteriores excepto cierre por sutura

percutánea que podrá movilizarse a las 3 horas como se especificará en informe

de Radiología.

Se realizará TC cerebral 24 horas(22-36 horas) después del tratamiento.

Si estabilidad traslado a Unidad de Ictus en procedimiento intrarterial tras

realización de TC cerebral de control.

INTERRUMPIR LA INFUSIÓN SI:

• Cefalea intensa

• HTA aguda

• Naúseas y vómitos

• Disminución del nivel de consciencia

• Empeoramiento del déficit neurológico

En estas situaciones se detendrá la infusión y se realizará TC urgente

• Hematuria

• Melenas

• Otorragias

• Hipotensión

Se detendrá y se actuará según protocolo de hemorragias.


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ACTUACIÓN SI HEMORRAGIA

• Se valorará la situación hemodinámica mediante toma de constantes y

hemograma junto con e. coagulación urgente.

• Se reservarán más concentrados de hematíes si procediese.

• Si hubiera inestabilidad hemodinámica se estabilizará con sueroterapia.

• Se trasfundirán concentrados de hematíes si fuera necesario según

recomendaciones habituales.

• Se trasfundirán plaquetas si fuera necesario según pauta habitual.

• Si el fibrinógeno es menor de 100 mgr se trasfundirá plasma fresco

congelado (10-15 ml/ kgr peso).

• Si se presentase hemorragia grave durante las 3 primeras horas después

de la infusión se pautará amchafibrin 15 mg/kg/8h iv.

• Se investigará etiología de la misma.

• Se avisará al especialista si procede.

RECOMENDACIONES

• Al finalizar la trombolisis no deben administrarse antiagregantes ni

anticoagulantes en las siguientes 24 horas.


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ANEXO I (ICTUS VERTEBROBASILAR)

Ante un cuadro clínico compatible con infarto agudo extenso en territorio posterior:

1. Se ha de demostrar una oclusión del tronco basilar mediante neuroimagen (TAC y angioTC).

2. Si el cuadro es de instauración aguda con alteración importante del nivel de conciencia y tetraparesia se establece una ventana de 12 horas, mientras que si el déficit es progresivo la ventana se amplía hasta las 48 horas.

3. Además de las contraindicaciones habituales, el tratamiento está contraindicado cuando existe ausencia de reflejos de TE en cuadro de más de 6 horas de evolución así como en caso de hipodensidad extensa en la neuroimagen inicial.

4. En el momento actual no hay evidencia suficiente para considerar de forma absoluta esta ventana tereapeútica ni el tipo de procedimiento. En las primeras 4.5 h se recomienda como primera opción la fibrinólisis intravenosa y a partir de las 4.5 h la trombolisis intrarterial pudiendo ser precedida de rtpa iv.

5. Tras la firma del consentimiento informado, si se decide tratamiento con rTPA iv se ha de administrar a las dosis habituales de 0.9 mg/kg(máximo 90mg) con el 10% de la dosis total inicialmente en bolo en 1 minuto y el resto en 1 hora posteriormente. Se podrá pautar posteriormente heparina Na siguiendo las pautas habituales.

6. Se ha de realizar un control de neuroimagen a las 24 horas tras el tratamiento.

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