Maneig Fibril·lació Auricular

en geriatriaNatàlia Carbó Zea

R2 MFiCSetembre-Octubre’13

Rotació Geriatria CSS Palau

INTRODUCCIÓ

• Arítmia més freqüent

• Prevalença augmenta amb la edat: <1% en menors 40a. i>10% en majors 80

1. Principal factor de risc de malaltia cardioembòlica

2. A més, els ictus etiologia cardioembòlica són més severs que els d’etiologia aterotrombòtica.

3. Causa de síncope i caiguda en l’ancià.

4. Per tant, correcte diagnòstic i tractament és molt important en geriatria.

ETIOLOGIA i DIAGNÒSTIC

• Activitat auricular ràpida i desorganitzada, amb una freqüència superior a 350 contraccions per minut i una resposta ventricular variable i irregular.

• ECG: absència ones “p”, substituïdes per ones f

• CLÍNICA: palpitacions, dispnea, dolor toràcic, marejos, síncope, o inclús ACV, edema agut de pulmó o tromboembolismes.

• També pot ser asimptomàtica i ser diagnòstic casual.

• 70-80 % casos s’associa a cardiopatia estructural:

1. Cardiopatia isquèmica

2. Hipertensió arterial

.......

VALORACIÓ INICIAL

• Valoració integral geriàtrica

• ECG

• Holter, si ECG no és concloent o necessitem més informació

• Ecocardiograma

• Rx de tòrax

• A/S: ionograma i hormones tiroidees.

CLASSIFICACIÓ

• Aguda ( o de recent diagnòstic o de començament recent)

• Crònica:

1. PAROXÍSTICA: duració curta (< 48 h), autolimitada o que reverteix a RS amb FA, i recurrent.

2. PERSISTENT: > 48h, no reverteix espontàniament, i sol precisar de cardioversió elèctrica.

3. PERMANENT: es manté inclús després de cardioversió elèctrica, o quan aquesta no és factible.

TRACTAMENT: 1. Control freqüència

Control adequat freqüència ventricular, entre 60 i 90 lpm en repòs, ha demostrat millorar la funció sistòlica del ventricle esquerra.

a) DIGOXINA: primera opció, sobretot si s’associa a insuficiència cardíaca.

No controla freqüència en exercici, a vegades cal associar B-bloquejant o calci-antagonista.

b) B-BLOQUEJANTS: efectius per controlar freqüència ventricular tant en repòs com en exercici.

c) CALCI-ANTAGONISTES: verapamil i diltiazem; controlen la freqüència tant en repòs com en exercici, millorant tolerància a l’esforç.

No en pacients amb disfunció sistòlica, perquè poden empitjorar o desencadenar episodi fallo cardíac.

d) Altres: AMIODARONA: disminueix la freqüència cardíaca, tot i que els efecte adversos desaconsellen el seu ús com a primera elecció en ancians (criteris Beers).

CRITERIS BEERS

Fàrmacs que haurien de ser evitats en persones majors de 65 anys degut a la seva ineficàcia, o per presentar uns risc innecessaris amb alternatives més segures.

O

Fàrmacs que no s’haurien d’utilitzar en persones grans amb determinades patologies mèdiques.

• La farmacocinètica dels medicaments en els ancians és diferent que en persones més joves, i els fàrmacs presenten tendència a acumular-se.

• Els ancians tenen problemes amb el maneig dels medicaments, tant per excés com per defecte.

• Són pacients polimedicats. El nombre de medicaments que prenen les persones grans tendeixen a incrementar-se amb l’edat, el que fa que els ancians estiguin més exposats a les RAM. Es calcula que el 40% de les persones majors de 65 anys prenen 5 o més fàrmacs diferents cada setmana.

• En el tractament de la fibril·lació auricular un dels fàrmacs considerats d’alt risc segons aquests criteris és l’amiodarona.

GRAVETAT Inadequades sempre Inadequades en ocasions

Alta Aceite mineralAmiodaronaAmitriptilinaAnfetaminas (excepto metilfenidato)AnorexígenosAnticolinérgicos y antihistamínicosAntiespasmódicos gastrointestinalesBarbitúricos (excepto fenobarbital)Benzodiacepinas de vida media largaClorpropamidaDisopramidaDoxepinaGuanadrelGuanetidinaIndometacinaKetorolacoMeperidinaMeprobamatoMesoridacinaMetildopaMetiltestosteronaNitrofurantoínaOrfenadrinaPentazocinaRelajantes musculares y antiespasmódicosTioridacinaTiclopidinaTrimetobenzamida

CimetidinaClonidinaCiclandelatoDipiridamolDoxazosinaErgotamínicosEstrógenos oralesÁcido etacrínicoIsoxsuprinaPropoxifeno

Baixa Fluoxetina (diaria)AINE de vida media largaBenzodiacepinas de vida media cortaLaxantes estimulantes

Digoxina (>0,125 mg/d excepto en arritmias)Sulfato ferroso (>325 mg/d)Reserpina (>0,25 mg/d)

2. Recuperació ritme sinusal

- En pacients simptomàtics, recuperar el ritme sinusal pot suposar la remissió de la clínica i la millora de la qualitat de vida.

- Si la FA suposa compromís hemodinàmic, la cardioversió és obligada

- Si estabilitat hemodinàmica, quan evolució és de < 48 h.

- La recurrència de la FA és molt freqüent sobretot en la FA persistent (només el 30% dels pacients permaneixen en RS als 4 anys).

1. Cardioversió aguda:

Fàrmacs d’elecció són antiarítmics de classe IC; (digoxina, B-bloquejants i calci-antagonistes no han demostrat ser més eficaços que placebo per aconseguir revertir fibril·lació).

a) Cardioversió elèctrica: indicada de forma urgent si compromís hemodinàmic.

b) Antiarítmics IC (fecainida, propafenona): no administrar-se si insuficiència cardíaca, disminució FE, isquèmia aguda o trastorns conducció.

c) Antiarítmics IA (quinidina, procainamida i disopiramida): ús limitat per seva arritmogenicitat important.

d) Antiarítmics III: la amiodarona no ha demostrat eficàcia en la cardioversió respecte a placebo.

3. Prevenció embolismes sistèmics: antiagreguem, anticoagulem o res?

S’ha de valorar risc de ictus del pacients amb l’escala CHA2DS2VASc i el risc de sangrat amb l’escala HAS-BLED.

Les noves guies europees pel maneig de la FA recomanen l’escala CHADS2 com valoració inicial del risc embolic:

• Una puntuació ≥ 2 indica alt risc i implica la recomanació detractament anticoagulant amb un INR entre 2-3, excepte que existís unacontraindicació formal.• Una puntuació de 0 indica baix risc, la recomanació és no tractamento antiagregació.• Una puntuació de 1 punt és de risc moderat, es recomana tractamentamb antiagregants o anticoagulants.

- En els pacients amb una puntuació de 0-1 ambl’escala CHADS2 es precisa d’una valoració mésexhaustiva dels factors de risc tromboembòlic, pelque ha d'aplicar-se la nova escala CHA2DS2VASc queinclogui la ponderació d’altres factors de riscaddicionals.- Segons aquesta escala, una puntuació ≥ 2 indicarial’anticoagulació oral, una puntuació de 1 indicaria eltractament anticoagulant o antiagregant, i unapuntuació zero indicaria el tractament antiagregant opreferentment: no fer res.

(Camm AJ. et al. Eur Heart J. 2010; 31(19): 2369-429).

• En el CHADSVAS els factors de risc per l’ictus o altres embolismes en pacients amb FA es divideixen en majors imenors.

• Els factors de risc majors es ponderen amb dos punts ja que la seva sola presència considerada aïlladament confereix un alt risc embòlic.

CHA2 DS2 VASC

Factors de risc “majors” Factors de risc “clínicament rellevants no majors”

Ictus, AIT o embolisme sistèmic previ

Edat > 75 a

ICC o disfunció VE moderada/severa ( FE VE < 40%

)HTADM

Gènere femeníEdat 65-74 a

Malaltia vascular

Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular.Rev Esp Cardiol. 2010; 63(12): e1-e83

Les escales CHADS2 i CHA2DS2VASc no son excluients entre si. Estan basades en poblacions diferents i en temps diferents, sent la segona la més recent i amb un major nombre de pacients avaluats, la que probablement s’acosta més a la realitat actual (per factors de risc, per perfil dels pacients, per teràpies basades en l’evidencia utilitzades en aquests pacients, etc.).

Es recomana utilitzar com primera avaluació l’escala CHADS2.

Si la puntuació es ≥ 2, l ’anticoagulació oral està indicada.

Si es 0 o 1, recorrerem al CHA2DS2VASc per la seva major precisió icapacitat de discriminar. Amb aquesta nova escala, s’aconsegueix una classificació més escalonada, més gradual, de menys a més factors de risc antitrombòtic.

TROMBOPROFILAXIS EN FA

Guies de pràctica clínica para el manejo de la fibril·lació auricular. Reva Espí Cardial.2010; 63(12): e1-e83

RISC DE SANGRAT: HAS-BLED SCOREA part de valorar el risc de trombosis, és necessari també valorar el risc de sangrat en cada cas, ja que la complicació més important dels tractaments anticoagulants són les hemorràgies.

≥ 3 alt risc de sangrat

CONCLUSIONS

1. La FA és una patologia molt prevalent en geriatria, que incrementa la morbimortalitat dels pacients tant per se (alteracions hemodinàmiques) com per les seves complicacions (embolisme sistèmic).

1. El tractament pot anar enfocat a restablir el ritme sinusal (i prevenir la recidiva) o a controlar la freqüència ventricular; no existint evidència de que una opció sigui superior a l’altre.

3. En tot pacient amb fibril·lació auricular s’ha de realitzar una profilaxis antitrombòtica;

4. La indicació de qualsevol tractament en geriatria ha de ser individualitzada, realitzant prèviament una valoració geriàtrica integral, i informant al pacient i als familiars o cuidadors dels riscos i beneficis de l’esmentat tractament.

Gràcies!!