Fibrilacin auricular

Fibrilacin auricular

CONCEPTO Consiste en la desorganizacin total de la actividad electrica de la auricula y ausencia de la contracin auricularEs una arritmia en la cual la actividad elctrica auricular normal con onda P es remplazada por mltiples y pequeas ondas fibrilatorias de diferentes morfologas, amplitud y duracin, sin contracciones auriculares organizadas. As mismo, la activacin ventricular es irregularmente irregular con frecuencias variables

ETIOLOGIAes la arritmia clnica sostenida ms comn.

Se desarrolla en el 7% de la poblacin adulta. La edad es el factor de riesgo ms importante para desarrollar esta arritmia.

Otros factores de riesgo son:presencia de cardiopata orgnica, falla cardaca, hipertensin, obesidad,Diabetes,hipertiroidismo,tromboembolismo pulmonar, sndrome de Wolff-Parkinson-White.

Adems puede presentarse postingesta de alcohol.

Implicaciones a largo plazoAsociada con aumento en la mortalidad (1.3 a 2.6 veces) y riesgo de accidente cerebrovascular (ACV fatal, 2.5 veces) y lleva a ms hospitalizaciones que cualquier otra arritmia.

La FA crnica puede contribuir al deterioro de la funcin ventricular izquierda en pacientes con cardiopatas orgnicas, pero tambin en corazones aparentemente normales. Esta consecuencia se cree debida a un pobre control de una respuesta ventricular rpida, persistiendo por perodos prolongados y es considerada una forma de taquicardiomiopata dilatada.

Algunos estudios sugieren que la FA es un predictor de riesgo independiente de falla cardacaCOMPORTAMIENTO HEMODINMICO Y CLNICOLos sntomas son determinados por el estado cardaco de base, la frecuencia ventricular rpida e irregular y por la prdida de la contribucin de la contraccin auricular al llenado ventricular.

Durante la FA tanto la actividad elctrica como la mecnica auricular son caticas y sin coordinacin. Adems de la prdida de la contribucin auricular al gasto cardaco, la irregularidad de la contraccin ventricular conlleva a que en ciclos RR muy cortos se comprometa an ms el llenado diastlico.

Examen fsico incluyen una variacin leve en la intensidad del primer ruido cardaco, ausencia de onda en el pulso venoso yugular, ritmo ventricular irregularmente irregular y dficit del pulso arterial perifrico.

RECONOCIMIENTO ELECTROCARDIOGRFICO 1- Frec auricular:400-700 despolarizaciones por minutos

2-Activacin auricular: Ausencia de ondas P; en lugar de ellas aparecen las ondas llamadas f.

3- Intervalo RR irregularmente irregular.

4- Complejo QRS angostos, a menos que previo a la arritmia existan bloqueos de rama, o conexiones AV accesorias, o aberrancia en la conduccin intraventricular dependiente de la frecuencia cardaca rpida.

CLASIFICACINSegn el consenso de las sociedades de cardiologa europeas y norte-americanas, debe clasificarse desde un punto de vista clnico:

Primer episodio de FAPaciente visto por primera vez en fibrilacin y es difcil establecer se presentar nuevos episodios y su inicio de recurrencia FA paroxsticaSe autolimita en un perodo de 7 das o menos si se somete a cardioversin elctrica o farmacolgica antes de los 7 dasFA persistenteMs de 7 das y en general requiere una cardioversin o farmacolgica- FA persistente de larga duracin es ms de 1 anoFA permanentePaciente que se ha decidido no intentar el retorno sinusal por la escasa probabilidad de xitoSINTOMASno siempre se manifiesta mediante sntomas claros:

los trastornos en el ritmo cardiaco del afectado pasan desapercibidos. Sin embargo, en el caso de la FA de nueva aparicin, los pacientes se cansan en seguida y experimentan dificultades respiratorias.

A veces aparecen sntomas tales como palpitaciones o taquicardia, dolores en el pecho y sensacin de ahogo o miedo.

La FA tambin puede estar ligada a complicaciones a largo plazo. Algunos sntomas posteriores son, por ejemplo, un ataque cerebral o embolias en las arterias de las piernas.

La FA crnica la mayora de los afectados se adaptan a los trastornos en el ritmo, de modo que casi no perciben los sntomas. Si la fluctuacin de la frecuencia cardiaca aumenta, pueden aparecer molestias rpidamente.

SINTOMASPalpitaciones cardacas (latido irregular o rpido),Pulso irregular,Falta de aire,Debilidad,Fatiga,Mareo,Desmayo,Dolor de pecho

TRATAMIENTO Tiene dos grandes objetivos: El alivio de los sntomas y la profilaxis

para reducir el riesgo de embolia sistmica , en especial el ACV, asociado con esta arritmia. Se considerar el manejo de la FA de reciente inicio, prevencin de recurrencia y manejo a largo plazo (prevencin de ACV).

Manejo de la fibrilacin auricular de inicio recienteLos objetivos teraputicos de la FA de inicio reciente incluyen restauracin del ritmo sinusal hasta donde sea posible, o disminuir la respuesta ventricular.

La agresividad de la terapia depende de la severidad de los sntomas, los cuales se relacionan fundamentalmente con la frecuencia ventricular y la cardiopata de base. Dos situaciones se pueden presentar con esta arritmia:

1) Puede ser una emergencia mdica en pacientes: IAM, angina inestable, estenosis mitral, cardiomiopata hipertrfica obstructiva, pre-excitacin ventricular. 2) Puede ser asintomtica, descubierta en forma incidental. Se deben tener en cuenta varias recomendaciones basadas en estudios recientes:

La FA de reciente inicio, con frecuencia termina en forma espontnea dentro de las primeras 24 horas (50% en corazones estructuralmente sanos).

La duracin de la FA es un predictor importante del xito tanto para cardioversin a ritmo sinusal con manejo farmacolgico, como tambin para evitar recurrencia de la arritmia a largo plazo.

Las complicaciones emblicas despus de terminada la FA se han reportado tan temprano como a las 72 horas y tan tarde como a los dos o tres meses.

Evitar drogas antiarrtmicas cuando se tiene la sospecha de disfuncin del nodo sinusal y/o defectos de la conduccin A-V. Sin embargo, si la FA persiste o si los sntomas se intensifican se debe realizar terapia especfica para disminuir la respuesta ventricular y terminacin de la arritmia, restaurando el ritmo sinusal tan pronto como sea posible.

La cardioversin elctrica es un tratamiento seguro, efectivo y rpido para la fibrilacin auricular y se practica en situaciones de urgencia, como isquemia miocrdica o inestabilidad hemodinmica. El nivel de corriente requerida va de 100 a 200 Joules/segundo

Pacientes con buena tolerancia hemodinmica se debe hacer un estudio completo:

ECG de reposo, anamnesis y examen fsico, radiografa del trax, ecocardiograma transtorcicocuadro hemtico, pruebas tiroideas, ElectrolitosRx de trax,monitora electrocardiogrfica continua o test de Holter.

enzimas cardacas (en cuadros sugestivos de insuficiencia coronaria aguda),

Todo ello para evaluar causas y posibilidades de xito a largo plazo de la reversin, valorar riesgos y beneficios y evitar complicaciones tromboemblicasmanejo farmacolgico tener en cuenta los siguientes principios:1. no hay compromiso hemodinmico: digital para disminuir la respuesta ventricular en pacientes con disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo (VI). Y en presencia de disfuncin diastlica severa y funcin sistlica conservada, como en la cardiomiopata hipertrfica, utiliza beta-bloqueadores, verapamilo o diltiazem.2. Amiodarona intravenosa es de gran utilidad tanto para el control de la respuesta ventricular como para conseguir el ritmo sinusal. Se prefiere su uso en insuficiencia cardaca congestiva (aun recibiendo digitlico). 3. Procainamida (IV) es la nica droga de la Clase IA que puede ser utilizada en la fase aguda para restaurar el ritmo sinusal. Los otros agentes de esta clase (quinidina, disopiramida) ya no se usan solos, puesto que aumentan la respuesta ventricular y aumentan la mortalidad.4. IAM- cardioversin elctrica para pacientes con compromiso hemodinmico o isquemia intratable. Betabloqueador IV ( si no hay contraindicacin), es la droga de eleccin; tambin se puede usar amiodarona IV si hay buena funcin ventricular. Debe evitarse la digital IV5. Fibrilacin auricular con preexcitacin ventricular: cardioversin elctrica. Si hay estabilidad hemodinmica procainamida, amiodarona o propafenona. Estn contraindicados digital, verapamilo y betabloqueadores.6. En hipertiroidismo y fibrilacin auricular aguda: Propanolol solo o condigital es la eleccin y obviamente el tratamiento de la patologa de base.7. Estenosis mitral y fibrilacin auricular aguda: Betabloqueador IV,verapamilo IV ms digital IV.8. En fibrilacin auricular aislada se puede utilizar propafenona IV u oral, osotalol IV u oral.9. Para prevencin de la recurrencia de la FA (mantener el ritmo sinusal), se puede utilizar propafenona o sotalol oral en ausencia de cardiopata estructural, amiodarona en presencia de disfuncin ventricular izquierda o sotalol en cardiopata isqumica.

12. Si a FA lleva menos de 48 horas, idealmente menos de 24 horas, se puede convertir a ritmo sinusal ya sea farmacolgicamente o por cardioversin elctrica sin anticoagular al paciente. Idealmente, se debe hacer ecocardiograma transesofgico que descarta trombos o flujo lento auricular.13.En paciente con FAde ms de 48 horas debe mantenerse la anticoagulacin por lo menos durante un mnimo de tres semanas antes de restaurar el ritmo sinusal y se debe mantener por tres a cuatro semanas despus de la cardioversin. La ausencia de trombos auriculares evidenciado por eco-transesofgico en estos pacientes puede abreviar el tiempo de cardioversin, pero igual se requiere la anticoagulacin intravenosa y las tres semanas con warfarina.

10.La cardioversin elctrica puede utilizarse como manejo inicial o despusque fallen los antiarrtmicos 11.En pacientes que presenta episodios paroxsticos de FA de bradicardia sinusal, es mejor no administrar digital, betabloqueador, diltiazem o verapamilo. Ya en pacientes que presentan la arritmia desencadenada por ejercicio o estrs, la utilizacin de betabloqueadores puede ser beneficiosa.CARDIOVERSIN ELCTRICAEs el mtodo ms efectivo y seguro para restaurar el ritmo sinusal.Tomando todas las precauciones del caso y en manos de un clnico experimentado, revierte 80% a 90% de los pacientes. Se debe realizar previa sedacin con midazolam, fentanilo o propofol con la asistencia de un anestesilogo. El nivel de corriente requerido va de 100 a 200 joules/sgdo.

MALOS CANDIDATOS PARA CARDIOVERSINSospecha de toxicidad digitlica y/o hipocalemia severa no corregida.Disfuncin del nodo sinusal (sndrome de bradicardia-taquicardia), a no ser que tengamos un marcapaso temporal.FA de ms de 12 meses de evolucin.Poco o ningn beneficio del ritmo sinusal normal que en forma rpida recurra a FA a pesar de terapia con droga.Episodios aislados de FA con reversin espontnea a ritmo sinusal.Aurcula izquierda grande (mayor de 4,5 cm).Sin evidencia de sstole auricular mecnica por Doppler mitral despus del retorno a sstole auricular elctrica.FA y bloqueo AV avanzado, a no ser que tengamos marcapaso temporal.Expectativa pronta de ciruga cardaca (valvulopata).Intolerancia a drogas antiarrtmicas.Cardiopata estructural que no mejore con tratamiento mdico o quirrgico.La FA es probable que recurra despus de cardioversin en pacientes que tienen EPOC severa, ICC, valvulopata mitral, FA mayor de un ao de duracin y aurcula izquierda grande.BUENOS CANDIDATOSFA sintomtica de menos de 12 meses de duracin, que deriva beneficio hemodinmicos significativos del ritmo sinusal.Previos episodios emblicos.Continuacin de la FA despus que la causa precipitante se ha corregido (ej: despus de tratamiento efectivo para tirotoxicosis, valvulopata mitral corregida, etc).Pacientes con respuesta ventricular rpida de difcil control.Pacientes con aurculas pequeas.Pacientes sin cardiopata estructural.MANEJO A LARGO PLAZO La terapia antiarrtmica a largo plazo es frecuentemente prescrita para prevencin de recurrencia de FA. En la actualidad no hay evidencia que el uso crnico de antiarrtmicos mejore la morbi-mortalidad

Por lo tanto, la decisin debe individualizarse pesando riesgo-beneficio. Es racional pensar (pero no ha sido probado) que la prevencin de la FA reduce el riesgo de ACV y disminuye el riesgo de taquicardiomiopata dilatada, con lgica mejora de sntomas.

Sin embargo, la otra cara de la moneda es que la probabilidad de efectos proarrtmicos fatales debe contemplarse. Algunos estudios sugieren que la terapia antiarrtmica a largo plazo para FA puede asociarse con un aumento en la mortalidad (quinidina).Pacientes con historia de falla cardaca, aun en etapa de compensacin clnica que reciben drogas antiarritmicas de clase I (quinidina), poseen seis veces el riesgo aumentado para muerte arrtmica.

El manejo ptimo de fibrilacin auricular en falla cardaca no ha sido adecuadamente definido. Sobre los datos actuales algunas recomendaciones parecen razonables:- Antiarrtmicos de clase I, deben evitarse.- Amiodarona puede ser usada para mantener el ritmo sinusal e incluso disminuir la respuesta ventricular si no se consigue la conversin. El manejo actual de la falla cardaca, incluyendo el uso de inhibidores de ECA, ha mejorado el pronstico de pacientes con fibrilacin auricular y falla cardaca avanzada.

Se hacen las siguientes recomendaciones:Pacientes con episodio aislado con buena tolerancia hemodinmica, sin factores de riesgo ni cardiopata estructural, la mayora de ellos permanecen en ritmo sinusal despus de la cardioversin espontnea o inducida, por lo cual se recomienda no dar tratamiento crnico.2. En pacientes con disfuncin sistlica del VI se deben evitar antiarrtmicos de clase I. La amiodarona es el frmaco preferido para revertir a ritmo sinusal; si no revierte se debe hacer el manejo corriente para insuficiencia cardaca congestiva, con digital y anticoagulacin indefinida.3. Pacientes con cardiopata isqumica con funcin sistlica conservada, la primera eleccin es el sotalol y la amiodarona como alternativa.4. Pacientes sin cardiopata estructural (incluyendo la presencia dehipertrofa ventricular izquierda leve) se puede utilizar propafenona,sotalol o amiodarona.5. Pacientes con fibrilacin auricular con conduccin preferencial por una va accesoria debe considerarse terapia ablativa. Estn contraindicados verapamilo, diltiazem, digitlicos y betabloqueadores.

Control de la frecuencia cardaca en la FA crnicaEl control adecuado de la respuesta ventricular (tanto en reposo como en el esfuerzo) en la FA crnica est indicado para disminuir sntomas y el riesgo a largo plazo de taquicardiomiopata dilatada.En tal sentido se hacen las siguientes consideraciones:La digoxina, basa su efecto en el aumento del tono vagal sobre la conduccin del nodo AV, pero durante el esfuerzo o estrs el aumento del tono simptico es dominante, por lo cual es deseable evaluar la respuesta ventricular en reposo y durante el esfuerzo. Los digitlicos solos, por lo general son inefectivos para prevenir la respuesta ventricular rpida en ejercicio leve; por lo tanto, verapamilo, diltiazem o betabloqueadores son recomendados para el control de la frecuencia ventricular en combinacin con digoxina. Esta combinacin se hace con bajas dosis de digoxina.Para pacientes con FA y un infarto previo del miocardio, el betabloqueador es preferido sobre el calcio antagonista, porque los betabloqueadores han demostrado que prolongan la sobrevida postinfarto.Algunos estudios han sugerido que la reduccin en la taquicardiainducida por el ejercicio no necesariamente se correlaciona con mejortolerancia al ejercicio. En este aspecto son preferibles los calcio antagonistas para practicantes activos del deporte. En pacientessedentarios los digitlicos se pueden utilizar solos.

PREVENCIN DE ACCIDENTE CEREBROVASCULARSe hacen las siguientes consideraciones:1. El riesgo de embolia cerebral en pacientes con fibrilacin auricular es cercano al 5% por ao (seis veces el riesgo).2. Hay subgrupos en los cuales este riesgo es an mayor (estenosis mitral y prtesis valvulares). En estos casos la anticoagulacin es universalmente aceptada.

3. El grupo de alto riesgo para A.C.V. en FA no reumtica incluye la presencia de uno de estos factores: Sexo femenino. Edad mayor de 65 aos. Hipertensin arterial sistmica. Episodio de isquemia cerebral transitoria (ICT) o embolia sistmica. Diabetes mellitus. Disfuncin sistlica del VI - historia de ICC. Dilatacin auricular izquierda.

4. Los datos de estudios disponibles de prevencin primaria y secundaria de ACV en fibrilacin auricular no reumtica, demuestran efecto beneficioso mayor con la warfarina y menor con la aspirina.5. Por cada 1.000 pacientes con fibrilacin auricular tratados con warfarina por un ao, se previenen 31 ACVs por un evento hemorrgico mayor versus 15 a 20 ACVs/ao para los pacientes tratados con aspirina.6. El beneficio mayor en trminos absolutos de la terapia con warfarina se consigue en los pacientes de alto riesgo. En cambio en pacientes con FA aislada el riesgo de ACV es bajo y la terapia con warfarina no se justifica.7. El riesgo de hemorragia mayor es particularmente ms alto en pacientes mayores de 75 aos, lo cual puede contrarrestar los beneficios potenciales de la warfarina.8. Debe considerarse que en los estudios con warfarina la monitora de los niveles de anticoagulacin fue intensiva y que en cierta forma limita la aplicacin de estos a la comunidad en general, ya que en nuestro medio la educacin en salud es subptima. Por lo cual la decisin de usar warfarina debe individualizarse, pensando en riesgo/beneficio.

Basado en estas consideraciones se hacen las siguientes recomendaciones:1. En principio, en todo paciente con FA crnica ointermitente debe considerarse la factibilidad de anticoagulacin,evaluando riesgo/beneficio.2. Pacientes de bajo riesgo se puede manejar con 325 mg. de aspirina.3. Pacientes de alto riesgo deben recibir warfarina con un nivel deanticoagulacin INR 2 a 3 (aprox. TP 1.2 - 1.5 veces el nivel previo).Cuando haya contraindicacin se puede administrar aspirina.4. En pacientes mayores de 75 aos se deben asegurar controles estrictos del nivel de anticoagulacin, debido a que los riesgos de ACV y hemorragia son an mayores en este grupo de edad.

FIBRILACIN AURICULAR DE DIFCIL MANEJOCuando farmacolgicamente no se puede controlar la respuesta ventricular en la FA, debemos someter al paciente a modificacin o ablacin del haz de His e implante de marcapaso VVI-R.

Esto mejora dramticamente la calidad de vida y disminuye la taquicardiomiopata.

En pacientes con nodo sinusal enfermo y el sndrome de braditaquicardia, implantamos marcapasos bicamerales DDD-R con Switch, para mantener el ritmo sinusal, algunas veces con ablacin del haz de His.

Tambin se hace ciruga para FA con buenos resultados, a corto y mediano plazo. Ultimamente se ha iniciado la ablacin por radiofrecuencia con resultados iniciales buenos, pero no se sabe qu pasa a largo plazo. Tambin se han usado marcapasos estimulando en dos sitios, o el cardiodesfibrilador auricular.ABLACIN CON RADIOFRECUENCIARFA es un procedimiento que se realiza para restablecer el ritmo normal del corazn.

Durante la RFA, un alambre fino aplica calor para reparar las zonas problema que causan latidos del corazn anormales. Los medicamentos tambin pueden usarse para restablecer el ritmo normal del corazn.

En las personas que ya han probado con medicamentos para el ritmo del corazn, la RFA es mejor para restablecer el ritmo normal del corazn que volver a intentar con estos medicamentos.

Muy pocas veces la RFA origina problemas graves. De cada 100 personas que se tratan con RFA, unas 2 llegarn a tener un derrame o sangrado alrededor del corazn.Tcnica:La radiofrecuencia consiste en establecer un circuito elctricomediante un generador de corriente alternaen el que la resistencia es el tejido tumoralEl electrodo tiene una porcin distal expansible, con mltiples pas, que es la nicano aislada, se coloca en el centro del tumor, se expandey se activa el circuito de corriente alterna generando calor y produciendo necrosis coagulativa del tumor.

La RFA es otro modo de restablecer el ritmo normal del corazn. Detiene las seales elctricas que vienen de otros lugares que no son el ndulo SA.

En la RFA, se hace pasar un alambre muy fino por una vena del brazo o la pierna hasta el corazn. Se usa un alambre para identificar las zonas problema en el sistema elctrico del corazn. Luego se enva calor por otro alambre. El calor destruye un poco de tejido en las zonas problema y detiene los latidos del corazn anormales. Una vez reparadas todas las zonas problema, se extraen los alambres.

El procedimiento de RFA puede durar 3 horas o ms. El mdico mueve cuidadosamente los alambres entre las cmaras del corazn. Cuando termina el procedimiento, la mayora de las personas no sienten mucho dolor. Usted deber permanecer acostado algunas horas, pero puede salir del hospital el mismo da. Algunas personas necesitan quedarse en el hospital toda la noche o ms. En la mayora de los casos, las personas se someten a RFA solamente una vez.

CASO CLNICOVarn de 61 aos que acude por palpitaciones de inicio reciente asociadas a malestar general. Refiereantecedentes de episodios similares(ms leves) que fueron estudiadossin llegar a un diagnstico. El paciente se presenta afectado, plido y sudoroso. Su ECG:

Se trata de una Taquicardia Ventricular (TV)?: QRS ancho y rpidoque parece regular inicialmente, pero despus de ver el monitor parece claroque el ritmo es irregular. En todo caso el paciente est inestable y se decide CARDIOVERSIN ELCTRICA. ECG post-cardioversin:

ECG de WolffParkinsonWhite (WPW): Intrvalo PR corto < 120 mseg. QRS > 100msegs. Ondas Delta al inicio delQRS. (el patrn de ECG depende de dnde se inserta la va accesoria).Se realiza ABLACIN consu consentimiento. ECG post-ablacin:

Las taquicardiassupraventriculares paroxsticas (TSVP)conducidas por va accesoria de forma antidrmica se manifiestan con QRS ancho. En estos casos los frmacos que frenan la conduccin del nodo AV estn contraindicados pues pueden acelerar la conduccin por la va accesoria. Problema!

Lo ms frecuente es que las TSVP tanto por reentrada intranodal como mediadas por una va accesoria (de forma retrgrada), se manifiesten con QRS estrecho (conduccin ortodrmica). No siempre es as. En este caso el paciente con una va accesoria (WPW) presenta adems una Fibrilacin Auricular que es conducida por dicha va accesoria (de forma antergrada) a gran velocidad.

BIBLIOGRAFIAhttp://effectivehealthcare.ahrq.gov/index.cfm/search-for-guides-reviews-and-reports/?productid=514&pageaction=displayproduct

GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA (Dr. Hernando Matiz Camacho, Dr. Oscar Gutirrez de Pieres, Dr. Mauricio Duque, Dr. Armando Gmez Ortiz) ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA- ASCOFAME

http://www.onmeda.es/enfermedades/fibrilacion_auricular-diagnostico-3327-6.html

http://urgenciasbidasoa.wordpress.com/2012/10/20/ecg-fibrilacion-auricular-conducida-por-via-accesoria-wpw/