Hoja1PETS VIVO CON IPERC CONTINUO(D.S.055-2010-EM - Anexo 15B,19)CDIGOLEVANTAMIENTO DE SUBNIVELES CON ESTACION TOTALREVISINCDIGO DEL PETS BASEIOT-TOP-009LUGARSUPERVISORPERSONAL REQUERIDO PARA LA ACTIVIDAD01 TOPOGRAFO mas 01 ASISTENTE y/o AYUDANTEEQUIPO PROTECCIN PERSONALEQUIPOS, MAQUINAS, HERRAMIENTAS REQUERIDOS1.- ESTACION TOTAL2. WINCHA , FLEXOMETRO3. BOSH4.-02 PLOMADAS DE 16 ONZ5.MARTILLO,CLAVOS6.PINTURA LATEX Y BROCHA DE 1"7.PLACAS Y ESPADAS8.- LIBRETA DE CAMPOCalzado de seguridad0.0RespiradorMscara o Careta0.0Especfico:0Especfico:0Especfico:0Casco0.0Proteccin AuditivaArneses0.0Especfico:0Especfico:0Especfico:0Guantes0.0Anteojos de SeguridadTraje Especial0.0RESTRICCIONES (Ejemplos: Permisos de Trabajo Seguro requeridos, Aos de experiencia del personal, Licencias, condiciones especficas de la actividad, etc.)Especfico:0Especfico:0Especfico:0Otros (especificar)0.01.CINTA DE SEGURIDAD Y/O LETRERO DE SEGURIDAD2.3.4.5.6.PASOS SECUENCIALES DE TRABAJO SEGUROPELIGRO / ASPECTO AMBIENTALRIESGOSEVAL. DE RIESGO ACTUAL (*)MEDIDAS PREVENTIVASEVAL. DE RIESGO RESIDUAL (*)AMBAMB10.00.00.00.0Observaciones/IPERC Continuo20.00.00.00.0Observaciones/IPERC Continuo30.00.00.00.0Observaciones/IPERC Continuo40.00.00.00.0Observaciones/IPERC Continuo50.00.00.00.0Observaciones/IPERC Continuo60.00.00.00.0Observaciones/IPERC Continuo70.00.00.00.0Observaciones/IPERC Continuo80.00.00.00.0Observaciones/IPERC Continuo(*)Segn cartilla FC-SIG-012 Matriz de EvaluacinOBSERVACIONES DEL SUPERVISOR (MEDIDAS CORRECTIVAS PROPUESTAS POR EL SUPERVISOR EN CAMPO)PARTICIPANTES DEL TRABAJO (Realizar antes de iniciar el trabajo)FECHAHORAAPELLIDOS Y NOMBRES (Trabajadores y Supervisores)OCUPACINEMPRESAFIRMAFECHAHORAAPELLIDOS Y NOMBRES (Trabajadores y Supervisores)OCUPACINEMPRESAFIRMA

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