ÍNDICE.

1. INTRODUCCIÓN.(Pág 2.)

2. DIFERENCIAS BIOMECÁNICAS DIENTE-IMPLANTE.(Pág 3-4.)

3. RIESGOS A TENER EN CUENTA EN LAS PRÓTESIS IMPLANTODENTOSOPORTADAS.(Pág 5-7.)

4. POSIBILIDADES DE DISEÑO DE LA PRÓTESIS: CONEXIÓN SEMIRRÍGIDA O RÍGIDA (Pág 8-10):

1.1 EVOLUCIÓN.1.2 CONEXIÓN SEMIRRÍGIDA.1.3 CONEXIÓN RÍGIDA.

5. DIRECTRICES A SEGUIR EN LA UNIÓN IMPLANTE-DIENTE ( Pág 10-13).

6. ÉXITO DE LA FERULIZACIÓN CON EL TIEMPO(Pág 14-15):

5.1 EVOLUCIÓN A CORTO PLAZO.5.2 EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO.

7. VENTAJAS.(Pág 16-17.)

8. DESVENTAJAS.(Pág 18.)

9. INDICACIONES.(Pág 19.)

10. CONCLUSIÓN.(Pág 20.)

11. BIBLIOGRAFÍA.(Pág 21-23.)

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1. INTRODUCCIÓN .

Un objetivo común en la odontología actual es proporcionarle al paciente una prótesis fija siempre que sea posible. La implantología actual, suele proporcionar los pilares adicionales necesarios para cumplir este objetivo, independientemente del número de dientes perdidos. No obstante, cuando se han perdido muchos dientes, se dan condiciones en las que las rehabilitaciones totalmente sustentadas sobre implantes dentales, se vuelven más complejas y se presentan opciones restauradoras adicionales, como la utilización de implantes y dientes naturales como pilares de la misma prótesis.

La conexión entre dientes naturales e implantes osteointegrados dentro de una prótesis rígida única, ha generado preocupación y publicaciones con opiniones a favor y en contra. Algunos artículos publican problemas, mientras que otros afirman que no los hay. El objetivo de este trabajo es recopilar y razonar en líneas generales lo que se sabe hasta la actualidad sobre dicho tema.

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2. DIFERENCIAS BIOMECÁNICAS DIENTE-IMPLANTE.

Después del éxito que los implantes han ido cosechando entre el público, como alternativa capaz de solucionar los problemas de múltiples ausencias dentarias mediante prótesis fija, y dado el gran apogeo que han tenido tanto en la literatura, como a nivel profesional ( nótese la gran cantidad de cursos de implantes que aparecen en las revistas profesionales), unido muchas veces al potente marketing de algunas casas comerciales, la tendencia actual, hace que el paciente y muchas veces el odontólogo, vea en el implante un sustituto ideal del diente. Este pensamiento resulta incorrecto dadas las grandes diferencias que presentan uno y otro, diferencias que hacen que el implante presente un comportamiento biomecánico que no puede compararse al regulado equilibrio funcional que posee un diente integrado en el sistema estomatognático. Estas diferencias condicionaran pues, que las estructuras protésicas que adaptemos a uno, deban ser diferentes a las del otro.

En primer lugar, cabe destacar el hecho de que el diente consta de un elemento amortiguador que es el ligamento periodontal. Dicho ligamento, le confiere un carácter resiliente ante las fuerzas oclusales, de modo que puede compensar el estrés oclusal, mediante pequeños movimientos ante las fuerzas masticatorias, que se han cifrado entre las 80-140 micras en sentido horizontal y entre 30-90 micras verticalmente dependiendo de si el diente es un incisivo o un molar.El implante, por el contrario, carece de ligamento periodontal. En su lugar se habla de que presenta una serie de fibras que, durante la fase de osteointegración, rodean al implante y se insertan en el hueso, un “pseudoperiodonto”6, y en algún momento se llegó a pensar que los implantes presentaban una cierta movilidad merced a estos fenómenos, pero finalmente se ha visto que dichas fibras no pueden considerarse ni mucho menos como un sustituto del ligamento periodontal y, en consecuencia, la fuerza masticatoria es transmitida directamente al hueso al que esta estructuralmente unido el implante. Pero, a diferencia del diente, el implante no tiene la posibilidad de movimiento con respecto al hueso. Y, así, la elasticidad del hueso sólo le permite una movilidad máxima de 25 micras dependiendo de si es en mandíbula o en maxilar superior, la edad del paciente, la dirección de la fuerza, y la longitud del implante.

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Si comparamos la acción de una fuerza en un diente y en un implante podemos ver, que en el primer caso hay un incremento rápido de la movilidad con respecto a la fuerza hasta que se alcanza el límite potencial de movilidad que el permite el ligamento periodontal. En este punto la elasticidad del hueso, permite que haya mas movimiento hasta que finalmente se llega a la fractura.

En el caso de un implante la movilidad aumenta de forma constante en relación a la fuerza hasta que se llega a la fractura1.

Así pues, la respuesta biomecánica es totalmente diferente, por lo que, cuando se combinan dientes e implantes, debemos tomar precauciones para compensar esa disarmonía.

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3. RIESGOS A TENER EN CUENTA EN LAS PRÓTESIS IMPLANTODENTOSOPORTADAS.

Desde que se pensó en la posibilidad de ferulizar dientes e implantes y se elaboraron los primeros ensayos y estudios experimentales, ya se pensó en el riesgo, dada la distinta naturaleza de las dos estructuras pilares, de una intrusión del diente pilar. Pensaban que la carga de las fuerzas oclusales sobre la prótesis implantodentosoportada produciría un movimiento de balanceo en el que el diente se intruía en su movimiento natural y que, en una serie continua de intrusiones y extrusiones, finalmente, los movimientos de intrusión no se corregirían y el diente pilar, a largo plazo, acabaría en una posición más apical y anquilosándose.

De la misma forma, este fenómeno de palanca ocasionado por la distinta naturaleza de las dos estructuras generaría una sobrecarga de la estructura protésica, que se vería así constantemente sometida a cargas anómalas que podrían producir fracturas protésicas o problemas de ajuste de la prótesis en el pilar natural.

Fig 1.En la ferulización de un implante rígido a un diente natural, debido a que el diente se mueve más que el implante, el implante puede recibir un momento de fuerza creado por la “extensión en voladizo” de la prótesis.

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Más tarde, se vio que la ferulización diente-implante mediante este tipo de prótesis de forma rígida lo que realmente producía era un desplazamiento de la carga hacia el implante pilar(ver fig 1), sobrecargándolo y disminuyendo su vida útil, con posible fractura del implante, fracaso de la osteointegración, aflojamiento del tornillo, fractura del muñon o fractura de la porcelana. Lo que no podía producir, porque biomecánicamente era imposible, era la intrusión del diente natural, dada la resiliencia que este presenta al poseer un ligamento periodontal.Más tarde, se vio que la ferulización diente-implante mediante este tipo de prótesis de forma rígida lo que realmente producía era un desplazamiento de la carga hacia el implante pilar(ver fig 1), sobrecargándolo y disminuyendo su vida útil, con posible fractura del implante, fracaso de la osteointegración, aflojamiento del tornillo, fractura del muñon o fractura de la porcelana. Lo que no podía producir, porque biomecánicamente era imposible, era la intrusión del diente natural, dada la resiliencia que este presenta al poseer un ligamento periodontal.

Fig 2.Ferulización rígida implante-diente con un póntico.

No obstante, en estudios posteriores ( Rangert y cols¹) se ha observado que el movimiento de la prótesis parcial fija ayuda a compensar algunas diferencias en la movilidad vertical de un diente y un implante sanos, esto es porque la unión entre el pilar y el tornillo del cilindro dorado del sistema

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actúa como un elemento flexible. Dicha flexibilidad coincide con la movilidad vertical del diente natural. Así, una prótesis de metales preciososde tres o cuatro unidades con un implante y un dientes posterior ferulizado rígidamente tiene algún movimiento inherente. El implante se mueve apicalmente de 0 a 5 µm y el diente se mueve apicalmente de 8 a 28µm pero puede rotar hasta 75µm hacia el implante debido a un momento de fuerza. El metal de la prótesis puede flexionarse de 12 a 97 µm, dependiendo de la longitud de la brecha y de la anchura de los conectores de unión. El movimiento del componente pilar-implante puede ser de hasta 60µm debido a la flexión del tornillo protésico del pilar. Como resultado, una carga vertical sobre la prótesis origina un pequeño riesgo biomecánico cuando se une a un diente no móvil, debido al diseño(ver fig 2).

Por todo ello, se puede concluir que el riesgo es pequeño en la diferencia biomecánica entre el implante y el diente en la misma prótesis, cuando uno o más pónticos separan estas unidades.

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4.POSIBILIDADES DE DISEÑO DE LA PRÓTESIS: CONEXIÓN RÍGIDA O SEMIRRÍGIDA.

4.1. EVOLUCIÓN.

En un principio, y teniendo como objetivo imitar el comportamiento del diente natural, las ferulizaciones diente-implante se realizaban mediante un sistema de ataches resilientes, alegando una mejor distribución de las cargas. Con el tiempo se vió que la aplicación de estas conexiones resilientes no presentaba NINGUNA JUSTIFICACIÓN al observarse fenómenos de migraciones dentarias cuando se utilizaban. Así pues, se optó por conexiones rígidas que funcionan mejor. De hecho se ha comprobado, como ya hemos explicado antes, que la elasticidad del Titanio y de los tornillos de fijación es suficiente para compensar el movimiento dental.

No obstante, decir que en la actualidad existen diseños basados en conexiones resilientes que funcionan, según estudios bastante actuales.

Así pues distinguiremos dos tipos de diseños o conexiones diente-implante y razonaremos el por que se prefiere actualmente la conexión rígida en la ferulización diente-implante:

4.2.CONEXIÓN SEMIRRÍGIDA

Los autores que proponen este tipo de conexión alegan que supone una solución a la diferente naturaleza del diente y del implante y que con ella se rompen las fuerzas, dado que al individualizar los sectores de la prótesis, cada pilar soporta la carga funcional de forma óptima, en contra de la ferulización rígida en la que, según ellos, “aparecerían fenómenos de intrusión dental”. No obstante, hoy sabemos que biomecánicamente es imposible la intrusión dentaria en los casos de conexión rígida diente-implante y dicha intrusión20

sólo se ve en los casos con conexiónes semi-rígida, dado que el atache impide la recuperación total de la resiliencia del diente(Efecto Rachett)y sobrecarga el implante.

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Además de esto, los retenedores no rígidos o móviles encarecen el tratamiento, crean pilares sobrecontorneados, dificultan la higiene diaria, y no disminuyen la movilidad clínica del diente.

4.3. CONEXIÓN RÍGIDA.

Consiste en la ferulización diente-implante sin establecer ningún elemento que rompa las fuerzas generadas en la prótesis( ver fig 3).Este tipo de conexión rígida evita la intrusión del diente pilar natural, (problema que sólo se daba cuando se utilizaban conexiones semirígidas) y por tanto, resulta el recomendado al ferulizar dientes e implantes24.

Fig. 3: Conexión rígida.

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5. DIRECTRICES A SEGUIR EN LA UNIÓN IMPLANTE-DIENTE.

En base a una serie de trabajos de investigación recogidos en su estudio, Ricardo Colombo y col5 encontraron una serie de criterios a seguir en la ferulización diente- implante para obtener un resultado fiable y predecible en el tiempo:

1. Biomecánica : Estableciendo una relación favorable entre área de anclaje y área protética(ver fig 4).

Fig 4: Correcta relación área de anclaje-área protética,

2. Mayor número de pilares factibles: La tensión transmitida al hueso es menor cuantos más pilares tenemos, siempre buscaremos tener un implante por diente a sustituir, evitando pónticos.

3. Tipo de antagonista: se ha observado en la literatura y corroborado con la experiencia clínica que se obtienen buenos resultados con cualquier tipo de antagonista.

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4. Conexión rígida: Según la mayoría de los autores consultados, es innecesario incorporar ataches de conexión, si el eje protético lo permite.

5. Buen anclaje óseo del pilar dentario: La movilidad de los pilares naturales potenciales influye mucho, más que cualquier otro factor en la decisión de unir implantes y dientes18. Cuando el ojo humano detecta movilidad en un diente natural, ésta es mayor de 90µm y demasiado grande para ser compensada por el movimiento del implante, el hueso y la prótesis. Por tanto un criterio fundamental para unir implantes con dientes naturales es que no haya movilidad clínica observable en el pilar natural. Asi pues, el pilar natural conectado con un implante fijado rígidamente, no debe mostrar movilidad clínica ni una forma poco retentiva13.

No deberían unirse implantes a dientes móviles(=dientes con mal estado periodontal) con retenedores rígidos, lo que desde un punto de vista práctico añade una extensión en voladizo al implante(el diente actúa como un póntico vital17). Si los dientes naturales son más móviles que los implantes en la misma prótesis, esto puede dar lugar a complicaciones y resultar perjudicial para el diente y el implante. Si la prótesis va cementada, el movimiento puede romper el sellado entre el pilar del implante y el cemento. El cemento no se adhiere tan bien al Titanio como a la dentina. Además, el diente móvil tenderá a moverse más que a romper el sellado del cemento. En una prótesis atornillada, el tornillo de la cofia se aflojará con frecuencia o se romperá en el implante. Una vez aflojada la prótesis del implante, se aplica una tensión mayor sobre el diente natural móvil. Sin embargo, hasta que se pierde el retenedor del implante, la tensión mayor se transmite a través de la prótesis al implante y a la sección de hueso. La pérdida de hueso crestal o la fractura del implante por fatiga son las complicaciones que pueden presentarse.

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6. Paralelismo de los pilares protéticos: Este paralelismo, necesario para poder realizar una estructura protética única. Si el caso no lo permite, por un disparalelismo entre pilares, se utilizan ataches rígidos, que compensan esa diferencia de eje de inserción(ver fig 5).

Fig. 5: Paralelismo pilares protéticos.

7. Correcto diseño ocluso-protético: Muchas veces se atribuye a la unión implante-diente fracasos de otra etiología, es fundamental dotar a nuestra rehabilitación de un esquema oclusal que nos permita una correcta función y esté preparada ante la posible parafunción.Siempre que realicemos una ferulización implante-diente, es importante respetar los principios de una oclusión correcta, siguiendo los parámetros gnatológicos.

También, otro criterio para unir un diente natural a un pilar de implantes es que la prótesis no sea sometida a fuerzas laterales, pues estas fuerzas, aumentan la cantidad de movimiento dentario y disminuyen la cantidad de movimiento del implantes (vestíbulo-lingual frente a mesio-distal). Las fuerzas horizontales aplicadas sobre un implante amplifican también la cantidad de tensión en la zona de hueso crestal17. Por tanto, se deduce que los implantes no suelen ir conectados a dientes anteriores debido a que:

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Los dientes anteriores suelen mostrar una movilidad clínica mayor de la que el implante puede tolerar.

Las fuerzas laterales aplicadas sobre la restauración durante las excursiones mandibulares se transmiten al diente natural y a los pilares de implantes.

Como alternativa, diremos que cuando el pilar natural muestra un movimiento clínico horizontal o condiciones que promueven fuerzas horizontales sobre el diente pilar, pueden seleccionarse dos opciones para la prótesis final:

1. La primera y de elección, es colocar más implantes y evitar la inclusión de pilares naturales en la prótesis final.

2. La segunda, es mejorar la distribución de la tensión ferulizando más pilares naturales hasta que se observe una movilidad clínica cero.

Siguiendo las pautas mencionadas anteriormente, la unión implante-diente es fiable y predecible en el tiempo.

Cuando esté indicada su utilización, obtendremos una serie de ventajas que a continuación comentaremos.

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6. ÉXITO DE LA FERULIZACIÓN DIENTE-IMPLANTE CON EL TIEMPO.

6.1 POSIBLES COMPLICACIONES :

El estudio realizado por Ballester J, Colombo R y cols. nos muestran las posibles complicaciones que podemos encontrar en estos tratamientos.En un estudio de 90 casos clínicos de ferulización diente-implante mediante conexión rígida, siguiendo las directrices señaladas en el punto 5 de este trabajo y durante un período de seguimiento comprendido entre los 3, 6, 9 o incluso más de 10 años, encontraron un 13% de complicaciones, siendo éstas:

Problemas de endodoncia del diente natural: 4%. Fracturas de la porcelana: 3%. Aflojamiento del muñón protético: 6%.

Se observa que: No existió ninguna pérdida de implante o dientes. La pérdida de hueso en valores promedio fue de 0,5 mm.

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6.1. SUPERVIVENCIA Y COMPARACIÓN DE RESULTADOS CON LAS PROTÉSIS TOTALMENTE IMPLANTOSOPORTADAS:

Brägger et al1 han visto que en un estudio comparativo con prótesis parciales fijas sobre dientes y prótesis parciales fijas sobre implantes, que las prótesis parciales fijas sobre dientes ferulizados a implantes no presentan una evidencia significativa de complicaciones técnicas o biológicas. En un estudio realizado tras 4-5 años de función, vieron que, a los 5 años, la supervivencia de estas prótesis dento-implantosoportadas era alta, mayor que en el caso de las prótesis fijas sobre dientes e incluso algo superior que en el caso de los implantes.

Realmente no hay mayor pérdida de hueso en los casos de ferulizacion diente-implante respecto a los totalmente implantosoportados como se ha visto en numerosos estudios 7,14,20.

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7. VENTAJAS.

1. Psicológicas . Al emplear dientes naturales como pilares de prótesis, se reduce el número de implantes necesario y por tanto la complejidad y duración de la intervención quirúrgica.

2. Tratamiento más conservador: en ocasiones permite plantear la alternativa de ferulizar dientes a los implantes, en lugar de extraerlos.

3. Económica: Al disminuir el numero de implantes a colocar, disminuye el coste del tratamiento.

4. Ganamos en retención y estabilidad: Al ferulizar ,logramos una mejor distribución en zonas de anclaje, dado el paralelismo de los pilares, lo que redunda de manera beneficiosa en un aumento de la retención (mayor oposición a fuerzas extrusivas) y una mejora en la estabilidad (mayor resistencia a fuerzas tangenciales que nos generan movimientos perjudiciales a nuestra rehabilitación protética.

5. Mantenimiento de la propiocepción: Cuando se emplean prótesis implantosoportadas, la ausencia del ligamento periodontal, al no exitir dientes provoca que el paciente no disponga plenamente de la capacidad propioceptiva. Al optar por mantener un diente como pilar natural en este tipo de prótesis ya es suficiente para que el paciente mantenga la propiocepción de la fuerza masticatoria que ejerce, consiguiendo un control más preciso de la fuerza ejercida sobre la prótesis y evitando así un estrés excesivo sobre la misma. Cavicchia y Bravi3 observaron un mayor índice de complicaciones relacionadas con el estrés en los casos de restauración mediante implantes únicamente en comparación con la ferulización diente-implante.

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6. Mejor distribución de fuerzas (=resistencia a los micromovimientos): Uno de los problemas que más implicado esta en el origen del estrés en la estructura protésica, es la falta de ajuste de la misma con los implantes. Esta demostrado que dicha falta de ajuste, que es inevitable en ciertos casos, resulta más soportable en restauraciones apoyadas sobre dientes que en las apoyadas íntegramente sobre implantes. Ésto se explica por la presencia del ligamento periodontal del diente natural que al estar ferulizado al implante, dota de cierta resiliencia al sistema y permite compensar dicha falta de ajuste.

7. Evitamos los cantilevers.

8. Mejor manejo de troneras y puntos de contacto .

9. No ocasiona alteraciones periodontales : este tipo de tratamiento no ocasiona alteraciones periodontales como se vió en el estudio realizado Igor J. y cols.11

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10.DESVENTAJAS.

1. Poca evidencia científica: Existen pocos estudios respecto a este tipo de prótesis y a pesar de que los estudios existentes parecen ofrecer datos a su favor, la controversia sobre qué tipo de conexión es la mejor esta todavía en pie, por lo que el odontólogo duda al plantear esta opción como tratamiento antes sus pacientes, y más actualmente con la aparición de una odontología cada vez mas defensiva.

2. Problemas en el diente pilar: Son las que presenta cualquier prótesis dentosoportada:

1.1 Tras cementar la prótesis a los dos pilares, puede darse la necesidad de tener que realizar una endodoncia en el diente natural con lo que deberia realizarse a través de la corona(dada la imposibilidad de descementar la prótesis). La mayoría de los odontólogos optan, por tanto por realizar el tratamiento de conductos del pilar natural antes de cementar la prótesis.

1.2 También cabe la posibilidad de filtrado si las cargas que se ejercen sobre la prótesis son anómalas y provocan desplazamientos y déficits de sellado y ajuste marginal. Por eso utilizarmos siempre cemento de larga duración.

2. Tallado de un diente natural: Este tipo de prótesis presentan la

ventaja de ser más conservadoras dado que se evita la extracción de dientes al poderlos utilizar como pilares ferulizándolos a implantes. No obstante y en contraposición a esto, implican el tallado de un diente natural para apoyarse en él, si bien se trata esta de una contraindicación justificada dada la necesidad de restauración en algunos pacientes.

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3. Correcta evaluación de los pilares: Si no realizamos una correcta evaluación de los pilares, y la distribución de la carga, podemos tener problemas en la fijación del implante, aflojamiento del tornillo, reabsorción ósea periimplantaria, fractura del implante o de la estructura protética.

9. INDICACIONES

1. Económicas: En todo tratamiento odontológico, es preciso tener en cuenta la realidad económica del paciente, que puede limitar nuestro tratamiento y nos puede obligar a buscar alternativas. Una prótesis dentoimplantosoportada es más asequible , dentro de lo que cabe, que una prótesis implantosoportada convencional, y puede estar por ello indicada en pacientes con nivel económico más bajo.

2. Alteraciones anatómicas: Casos de una edentación prolongada, con reabsorción de la cresta ósea residual y con una cercana presencia del seno maxilar o del canal dentario en la inferior, en los que no se puede colocar implantes para realizar una prótesis implantosoportada convencional, a no ser que se recurra a técnicas de elevación de seno maxilar o injertos óseos, la prótesis dentoimplantosoportada puede ser una alternativa, colocando un menor número de implantes estratégicamente situados en las zonas que lo permitan y ferulizándolos a los dientes remanentes.

3. Número de implantes: Cuando existe un número insuficiente de implantes o dientes naturales que nos impidan la colocación de prótesis fijas convencionales, se puede optar por este tipo de prótesis implante-diente.

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10. CONCLUSIÓN.

Existen tantas ventajas en la utilización de una prótesis fija totalmente sostenida por implantes, que dicho tratamiento, será el de elección siempre que sea factible. En ocasiones se puede llegar a conseguir mediante injertos óseos en la brecha desdentada o utilizando más implantes. Sin embargo, cuando no es viable un soporte de implantes suficiente, los dientes naturales pasan a ser considerados pilares potenciales. El criterio determinante a la hora de considerar un diente natural para ferulizarlo a un implante, es su movilidad. Si ésta es cero, se puede optar por una ferulización diente natural-implante empleando siempre un conector rígido. Si existiera movilidad, el odontólogo debe optar por diseñar la prótesis incluyendo más pilares naturales y ferulizarlos para conseguir una movilidad cero en los dientes.

DEBEMOS RECORDAR QUE, LA FERULIZACIÓN DIENTE-IMPLANTE ES FACTIBLE, SIGUIENDO UNA SERIE DE PAUTAS, Y QUE NO ES UNA BÚSQUEDA, SINO UNA ELECCIÓN QUE SE NOS PRESENTA EN ALGUNAS SITUACIONES CLÍNICAS.

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