Fernando Fortea Gil. Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”

XXXIII Reunión Anual de la SENR Córdoba 2009

www.senr.org

Carcinoma de cabeza y cuello 5% de todas las neoplasias malignas en

Europa 4ª causa de muerte por cáncer en el varón En el momento del diagnóstico

40% enfermedad localizada 40-50% enfermedad locorregional 10% metástasis a distancia

Mayoritariamente carcinomas epidermoides

XXXIII Reunión Anual de la SENR Córdoba 2009

www.senr.org

www.senr.o

rg

Tratamiento: Estadios iniciales: cirugía o radioterapia Estadios avanzados: combinación de cirugía

+radioterapia posterior con o sin adyuvancia previa o quimioterapia posterior (diversos esquemas terapeúticos)

Problemas: En estadios localmente avanzados la cirugía puede ser imposible o severamente mutilante

Quimio-radioterapia venosa versus arterial

Carcinoma de cabeza y cuello

XXXIII Reunión Anual de la SENR Córdoba 2009

www.senr.org

www.senr.o

rg

Quimioterapia intraarterial-radioterapia :Fundamentos

Infundir la máxima cantidad posible de fármaco quimioterápico directamente en el tumor , por vía arterial

Administración simultánea de un antagonista específico del quimioterápico , por vía venosa

Alcanzar concentraciones máximas de quimioterápico intratumoral (250 veces superior a la vía venosa) con mínima toxicidad sistémica

Radioterapia simultánea (fraccionada o hiperfraccionada), maximizada por el tto.radiosensibilizante previo

XXXIII Reunión Anual de la SENR Córdoba 2009

www.senr.org

www.senr.o

rg

Quimioterapia intraarterial-radioterapia :Esquema terapeútico

Cisplatino 150 mg/m2 intraarterial, 4 ciclos separados al menos por una semana, dilución 1mg cisplatino en 1 ml suero salino

Tiosulfato sódico (TSS) intravenoso 9 gr/m2

disueltos en 200 cc de suero salino, comenzando la inyección 30” antes del cisplatino. A partir 3º ciclo TSS 12Gr/m2 /1000 cc salino en infusión continua x 6 horas

Radioterapia fraccionada comenzando el mismo día 180-200 cGy/día x 35 días

XXXIII Reunión Anual de la SENR Córdoba 2009

www.senr.org

www.senr.o

rg

Técnicos Quimioterapia intraarterial-radioterapia :Aspectos Técnicos

Arteriografía carótida externa y arterias cervicales , para delimitar posibilidades de acceso vascular al tumor

Posicionamiento de cateter 4F o microcateter en la/s arterias a infundir, los más selectivo posible Tumores laringeos: a.tiroidea superior Tumores de lengua y suelo boca: a. lingual Tumores del área faringea y parafaringea: a. carótida externa Combinación de accesos, uni o bilateral. Dividir la dosis.

Precauciones Evitar espasmo Estabilidad del cateter (deglución, tos) Test de capacidad de la arteria a infundir

Evitar reflujo y toxicidad Evitar mezcla precoz del cisplatino con el tiosulfato

XXXIII Reunión Anual de la SENR Córdoba 2009

www.senr.org

www.senr.o

rg

Quimioterapia intraarterial:Arteriografía Reflujo

XXXIII Reunión Anual de la SENR Córdoba 2009

www.senr.org

www.senr.o

rg

Quimioterapia intraarterial:Arteriografía Selectividad

XXXIII Reunión Anual de la SENR Córdoba 2009

www.senr.org

www.senr.o

rg

Quimioterapia intraarterial:Arteriografía Selectividad

XXXIII Reunión Anual de la SENR Córdoba 2009

www.senr.org

www.senr.o

rg

Quimioterapia intraarterial:ArteriografíaAccesos alternativos

XXXIII Reunión Anual de la SENR Córdoba 2009

www.senr.org

www.senr.o

rg

Quimioterapia intraarterial:Arteriografía Teñido tumoral

XXXIII Reunión Anual de la SENR Córdoba 2009

www.senr.org

www.senr.o

rg

Quimioterapia intraarterial-radioterapia :Aspectos técnicos

Colocación del cateter venoso: acceso braquial para vía central. Permitir tasas de flujo de 100 cc/minuto , evitar espacio muerto del brazo

Analgesia profunda y sedación Cuidados generales

Prehidratación Tratamiento antiemético Posthidratación Vigilancia de toxixidad renal y hematológica

XXXIII Reunión Anual de la SENR Córdoba 2009

www.senr.org

www.senr.o

rg

Quimioterapia intraarterial-radioterapia : Resultados

XXXIII Reunión Anual de la SENR Córdoba 2009

www.senr.org

www.senr.o

rg

Quimioterapia intraarterial-radioterapia : Resultados

60 pacientes tratados incluyendo pacientes paliativos y con finalidad de tto.radical

35 pacientes analizados: Carcinoma epidermoide localmente avanzado

inoperables, no tratados (31) o recidivas no tratadas previamente con cisplatino o RT. A 24 meses Supervivencia específica: 61% ( 36%RT-Qvenosa) Supervivencia global: 55% (28% RT-Qvenosa) Libre enfermedad locorregional: 68%(33%RT-

Qvenosa) Mismo % de enf. Metastásica No toxicidad renal o hematológica grados III o IV

XXXIII Reunión Anual de la SENR Córdoba 2009

www.senr.org

www.senr.o

rg

Quimioterapia intraarterial-radioterapia : Dudas

¿Hay más toxicidad hematológica? ¿Hay más toxicidad renal? ¿Existe riesgo de ictus? ¿Hay deterioro auditivo? ¿Se ha detectado daño sobre las arterias? ¿Los pacientes presentan más disfagia o

trastornos fonatorios? ¿ La cirugía de rescate tumoral o de adenopatías

está imposibilitada o dificultada?

XXXIII Reunión Anual de la SENR Córdoba 2009

www.senr.org

www.senr.o

rg

Quimioterapia Intraarterial-radioterapia:Resultados literatura

Kerber y Robbins 1998 n:78, 92% RC inicial

Wilson 2001 n:58, 65% libres de enfermedad (LE)a 30 meses

Robbins 2005 Multicéntrico (11) RC 87%, LE 63% a 2 años. Mayor toxicidad en los centros más

inexpertos Rhode y Kovacs 2005

Como tratamiento paliativo: RC 10%,RP 35%, mejor si se asocia RT.

Rabbani 2007 Seguimiento a 48 meses Control locorregional 78%, sin metástasis 83%, supervivecnia

específica 65%, global 57%

XXXIII Reunión Anual de la SENR Córdoba 2009

www.senr.org

www.senr.o

rg

Quimioterapia Intraarterial:Controversias

Rasch C, 48th ASTRO 2006 ,Multicentricon236 No diferencias ia-iv a 2 años. Mayor toxicidad

neurológica y leucopenia en iaQia buen predictor de respuesta

Rasch C, 50th ASTRO 2008 ReanálisisBeneficio de ia en tumores grandes (>30 ml) unilaterales“No peor ia que iv” en el resto de categorias.

XXXIII Reunión Anual de la SENR Córdoba 2009

www.senr.org

www.senr.o

rg

Quimioterapia Intraarterial:

XXXIII Reunión Anual de la SENR Córdoba 2009

www.senr.org

www.senr.o

rg