FENÓMENO DE REBOTE EN UN CASO DE

INTOXICACIÓN SEVERA POR LITIO

DR. DE SANTI, OMAR

DRA. MARQUEZ, NADIA

DR. CRAPANZANO, GABRIEL

﴿OBJETIVOS

DESCRIBIR UN CASO DE

INTOXICACIÓN SEVERA POR

LITIO ASISTIDO POR EL CNI

ENUNCIAR CONCEPTOS SOBRE

TOXICODINAMIA Y TOXICOCINÉTICA

DETALLAR EL FENÓMENO

TOXICOCINÉTICO EVIDENCIADO

H. TRAUMA Y EMERGENCIA DR. F. ABETE

• ♀ 44 AÑOS

• ANTECEDENTES: NO DETALLADOS

• MI: DETERIORO ESTADO DE CONSCIENCIA.

HALLADA A LAS 20:00HS JUNTO A BLÍSTER

VACÍOS DE:

Clonazepam 2mg

Carvedilol 3,125mg

CASO CLÍNICO06/Oct/2015

22:15 hs

☞ Clonazepam? Carvedilol?

CASO CLÍNICO

Li+: 1.7 mEq/L Hemodialisis

07/Oct/2015

Glasgow 8/15 (O2;V1;M6)☞IOT/AVM

• Requiere NA 0.02 g

• CPK = 1620

• Iono = 168/3/144 ☞ H2O libre + ClK• T°= 38,3°C ☞ HMC x2 + AMS 1.5 c/6hs

ANAMNESIS INDIRECTA CON FAMILIAR:

T. BIPOLAR EN TTO C/LI2CO3 300 mg[CEGLUTION] ☞ LITEMIA

CASO CLÍNICO 08/Oct/2015

Continúa en AVM-PCV c/Na 0.02 g

• Cr: 1.6 mg/dl; Urea:46

• Diuresis espontánea 91,6 ml/h

• Iono = 167/4/144 ☞ H2O libre

SE EVIDENCIA UN LITEMIA

Li2+ Pre = 1.91mEq/LPost = 0.64 mEq/L

2°HD + LITEMIA PRE Y POST-

CASO CLÍNICO 09/Oct/2015

Continúa en AVM-PCV c/Na 0.03 g

• Cr = 1.5; CPK: 1412

• Iono = 154/4.9/128 ☞ H2O libre• ☞ 3°HD + LITEMIA PRE Y POST-

SE EVIDENCIA UN NUEVO LITEMIA

Li2+ Pre = 1.37mEq/LPost = 0.57 mEq/L

Bacteriemia ☞ HC x 2 + Vanco 1gr c/12hs

[mEq/L]

07/10/2015 08/10/2015 09/10/2015 10/10/2015 11/10/2015

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Litemia

CASO CLÍNICO

• Extubación.

• Vanco 1gr c/12hs + Imipenem 1 gr/6hs

• TSH: 5.1; T3: 37.8; T4: 4.8 ☞ LT4 100 mg/día

Poliuria (580 ml/h); Cr: 0.7 Osm pl: 371; Osm u: 275 Hipernatremia severa (176/4.5/150)

• S. SEPTICO POR NAVM (sin rescate bacterio)• IOT/AVM Shock post IOT ☞ NA 0,2 g

16/Oct/2015

DIN

13/Oct/2015

☞ DDAVP bolo + HCTZ 100 mg/día +CBZ 200 mg c/12hs

CASO CLÍNICO

• Extubación [07/10 al 26/10]

• Persiste c/Na+ (151) K+ (3.1)

• Ritmo diurético de 170 ml/h☞ DDAVP + CBZ + HCTZ

• PNP del paciente crítico

• Sepsis asoc Catéter (SAMR)

• EGRESO DE UTI

• ALTA DE INTERNACIÓN

26/Oct/2015

06/Nov/2015

24/Dic/2015

﴿ HISTORIA

1817: J. Arfwedson λιθίον: piedra

1930-40:

Westsalt ®

1949:

Cade

[Prohibido por la FDA]

1970:

Aprobaciónpor FDA

﴿ FARMACODINAMIA

GLUCÓGENO SINTASA KINASA 3 b (GSK-3 b)

PROTEIN KINASA B O AKT

(AKT b-ARRESTINA-PPA AL DESPLAZAR Mg++)

INOSITOL MONO Y DIFOSFATASA (IMPASA, IPPASA)

TRANSPORTADOR DE MIOINOSITOL (MIT)

MARKS

b-CATENINAS

EFECTOS PLEIOTRÓPICOS

ALTA ABS GI. Tmax : 1-2 HS [LP: 4-6 HS]

VD: 0.79 L/Kg t1/2 : 6-12 hs >>24hs (~32hs)UP NULA. NO TIENEN MET HEP

MODELO ABIERTO BICOMPARTIMENTAL

ELIMINACIÓN RENAL (95%)

REABSORCIÓN EN TCP (80%) (COMPETENCIA CON Na+ !) DESHIDRATACIÓN

CL IECA/ARA2, TIAZIDAS, D. ASA, AINES

﴿ TOXICOCINÉTICA

﴿ TOXICIDAD AGUDA SOBRE CRÓNICA

SNC

TEMBLOR (> FR INDUCIDO POR DROGAS!!)

SME PARKINSON

Convulsiones

Nistagmo, Clonus

PNP

ESTUPOR, CONVULSIONES, COMA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Morgan JC, Sethi KD: Drug-induced tremors. Lancet Neurol. 2005;4:866–876

POLIURIA (> 30 ml/Kg/día)

≈ 20-70% EN PACIENTES CON

TERAPIA CRÓNICA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Diabetes Insípida Nefrogénica (DIN)

Canal Epitelial de Na+ (ENaC)

[ Afinidad x2 >> Na+]

AC Mg++ SENSIBLE A VASOPRESINA

GSK-3 b (-) COX2 PGS

Oliveira JL et al: Lithium nephrotoxicity. Rev Assoc Med Bras. 2010;56:600

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

SME DE BRUGADA

CARDIOMIOPATÍA DE TAKOTSUBO

ΔECG X K+, CA++, MG++

BRADIARRITMIAS

TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES Y

SUPRAVENTRICULARES

OTRAS

J Clin Psychopharmacol. 2014 Jun;34(3):410-1. doi: 10.1097/JCP.0b013e3182a95a27.

Takotsubo cardiomyopathy associated with lithium intoxication in bipolar

disorder: a case report.

Circulation122(6):e418-9 (2010)

ABC CA: NO

PHP ClNa 0.9% [2-3 ml/Kg/hs]

POLIESTIRENO SULFONATO DE NA

♻ RESINAS DE INTERCAMBIO(Colestiramina, Colestipol)

MANEJO TOXICOLÒGICO

Ghannoum M, Lavergne et al: Successful treatment of lithium toxicity with sodium

polystyrene sulfonate: a retrospective cohort study. Clin Toxicol. 2010;48:34–41.

Smith SW, Ling LJ, Halstenson CE: Whole-bowel irrigation as a treatment for

acute lithium overdose. Ann Emerg Med. 1991;20:536–539.

MANEJO TOXICOLÒGICO

Monitorear Ionograma (Na+!), Fx Renal, Fx Tiroidea

b-HCG (CAT D!)

EAB (GAP)

LITEMIA : ISE (ION SELECTIVO) LI + 0.6 -1.2 mEq/L

NO EMPLEAR TUBOS HEPARINA DE LI+

ÚTIL MARCADOR DE EXPOSICIÓN Y PARA

SEGUIMIENTO TERAPÉUTICO PERO NO ES

DETERMINANTE DE TOXICIDAD !

MANEJO TOXICOLÒGICO

ELIMINACIÓN EXTRACORPOREA (HD) :➀ SIGNOS DE NEUROTOXICIDAD SEVERA

➁ IRA O IRC

➂ PACIENTES CON CONTRAINDICACIÓN DE

EXPANSIÓN CON CRISTALOIDES

(EJ: IC, PANCREATITIS, SEPSIS)

THE EXTRACORPOREAL TREATMENTS IN

POISONING WORKGROUP (EXTRIP) ☞ 1D

⁂ PEG Li+ liberación sostenida

[ÚNICA MEDIDA DE DESCONTAMINACIÓN GI

DE EFICACIA COMPROBADA]

NO OBSTANTE, LA DECISIÓN DE

REALIZAR LA HEMODIALISIS ES

FUNDAMENTALMENTE CLÍNICA

FENÓMENO DE REBOTE:

REFLEJA LA MAGNITUD DE LA PERSISTENCIA

DEL LI+ INTRACELULAR

INICIO DESDE LAS 6-12 HS POSTHD

DISMINUIRÍA CON HD CONTÍNUA O

BICARBONATO EN EL BAÑO DE DIÁLISIS(Szerlip et al, 1992)

SIGNIFICADO CLÍNICO INCIERTO

SOLO EXISTEN POCOS REPORTES DE

DETERIORO CLÍNICO ASOCIADO

Borras-Blasco J, Sirvent AE, Navarro-Ruiz A, et al: Unrecognized delayed toxic lithium

peak concentration in an acute poisoning with sustained release lithium product. South

Med J. 2007;100:321–323.

LA POLIURIA ≈ 20-70% EN PACIENTES CON TERAPIA

CRÓNICA. EN INTOXICACIÓN CRÓNICA DEBE

CONSIDERARSE EL DIAGNÓSTICO DE DIN

LA LITEMIA ES UN ÚTIL MARCADOR DE EXPOSICIÓN Y

PARA SEGUIMIENTO TERAPÉUTICO PERO NO ES

DETERMINANTE DE TOXICIDAD!

LAS INDICACIONES DE HD SON INEXACTAS, CON UN

BAJO NIVEL DE EVIDENCIA, SIENDO FUNDAMENTAL EL

CRITERIO CLÍNICO

EL FENOMENO DE REBOTE, REFLEJA LA PERSISTENCIA

INTRACELULAR DEL LI, AUNQUE SU SIGNIFICADO

CLÍNICO ES INCIERTO.

ESTE CASO EVIDENCIA EL VALOR DIAGNÓSTICO DE UNA

ADECUADA ANAMNESIS E INTERPRETACIÓN SEMIOLÓGICA

CONCLUSIONES

“… Somos lo que hacemos

con lo que han hecho con

nosotros…”J.P. SARTRE

MICROMEDEX 2016 ®

GOLDFRANK´S TOXICOLOGY EMERGENCIES 10TH

FARMACOLOGÍA. GOODMAN-GILMAN 11° ED

TOXNET

JOURNAL OF MEDICAL TOXICOLOGY

JOURNAL OF CLINICAL TOXICOLOGY

MEDSCAPE

BIBLIOGRAFÍA