CASO CLÍNICO ÁREA DE MEDICINA

INTERNA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

• Fecha:03-Enero-2014• Hora: 18+35• Nombre: M.J.G.G• Edad: 60 años• Sexo: Masculino• Estado Civil: Soltero• Procedencia: La Tebaida

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente remitido del municipio de La Tebaida con diagnóstico de celulitis en miembro

Inferior izquierdo

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 60 años de edad quien el día 01-enero-2014 presenta accidente de tránsito

en calidad de conductor de motocicleta, sufriendo trauma en miembro inferior

izquierdo, con laceración de aproximadamente 4 cm en región de la

rodilla, la cual fue suturada el día de la lesión

Desde el 02-enero-2014 paciente presenta dolor, edema y eritema en área lesionada, con salida de líquido serohemático.

Consulta a Hospital Local de la Tebaida donde toman cuadro hemático

CH DE REMISIÓN

• Hb: 11.2 mg/dl• Hcto: 33.1• Leucocitos: 9300 (Neut: 84%, Linf: 14%, Eos:

2%)• Plaquetas: 143000

CELULITIS MII REMISIÓN

ANTECEDENTES

• ERC-5• HTAPATOLÓGICOS

• Micofenolato, Tacrolimus• Lovastatina• Metoprolol, Losartan,

Furosemida

FARMACOLÓGICOS

• Trasplante Renal el 19-Junio-2012QUIRÚRGICOS

INGRESO HUSJDA

Consciente, alerta, orientado. Afebril. Buenas condiciones generales

• TA: 110/70 mm/Hg• FC: 85 lpm• FR: 18 rpm• Temp: 36°C• SatO2: 96%

04- Enero- 2014 15+37 h

CABEZA: Normal ORL: Sin alteraciones

CUELLO: Móvil, no masas.

TÓRAX: RsCsRs no soplos. Pulmones

limpios

ABD: Blando, no masas ni megalias.

Riñón en FIDSNC: Sin déficit

EXTREMIDADES

Rodilla izquierda con edema, eritema, calor, rubor y limitación funcional. Múltiples

escoriaciones en resolución. Llenado capilar sin alteraciones

CH DE INGRESO

• Hb: 10.3 mg/dl• Hcto: 32.0• Leucocitos: 6870 (Neut: 75%, Linf: 24%, Eos:

1%)• Plaquetas: 159000

CELULITIS MII

HOSPITALIZAR

ÓRDENES MÉDICAS DE INGRESO

• Oxacilina 2 gr IV cada 4 horas• Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas• Enoxaparina 60 mg SC cada 24 horas• Ranitidina 50 mg IV cada 8 horas• SSN 0.9% IV a 120 cc/h• CSV cada 6 horas• Control de temperatura cada 6 horas

05-ENERO DE 2014

• PCR:17.4• BUN: 41.8 mg/dL• Creatinina:2.4 mg/dL• Na, Cl y K: Normales• CH: Normal

Pacientes asintomático. Mejoría clínica. Continúa antibioticoterapia

O6- Enero de 2014

• BUN: 33.8 mg/dL• Creatinina: 2.4 mg/dL

Evolución clínica satisfactoria. Disminución de signos inflamatorios localizados en rodilla izquierda

07- enero de 2014

• BUN: 30.1 mg/dL• Creatinina: 2.4 mg/dL• TFG: 28.3 CC/min

Dolor en rodilla. Se toma radiografía de rodilla, la cual descarta compromiso óseo.

09-Enero 2014

Presenta dolor cervical y dorsal.Se sospecha origen muscular, por lo cual se reajusta analgesia.

Se toman electrolitos séricos: Normales

Tensión muscular voluntaria. No aparente compromiso neurológico

10- Enero 2014

• Refiere disfagia05+00• Espasmo musculatura

cervical08+00• Opistótonos, fasciculaciones

musculares generalizadas, trismus10+00• Sintomatología empeora con

estímulos externos10+30

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA ???

HAGA SU PROPIO EJERCICIO CLINICO Y REVISE LAS DIFERENTES PATOLOGIAS RELACIONADAS

CON ESTE CASO CLINICO DE UN PACIENTE REAL DE NUESTRA REGION