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Comisión Asesora de Prevención y Actuación en materia de Género, Acoso y Discriminación.
FORMULARIO:
“SOLICITUD DE ENTREVISTA CON INTEGRANTES DE LA “COMISIÓN ASESORA
DE PREVENCIÓN Y ACTUACIÓN EN MATERIA DE GÉNERO, ACOSO Y
DISCRIMINACIÓN”REG.CI.02
Versión 03
Fecha: 2018-08-17
FECHA:
DATOS DE LA PERSONA DENUNCIANTE:
Nombre completo
C.I.
Domicilio
Teléfono
Correo electrónico
Para la comunicación de fecha y hora de la entrevista, opto por el siguiente medio:
Teléfono
Celular
Correo Electrónico
Solicito a ustedes una entrevista con integrantes de la “Comisión Asesora de Prevención y Actuación en materia de Género, Acoso y Discriminación”
Manifiesto que es mi intención formular una denuncia.
Motivo (marcar con X en el casillero según corresponda):
Acoso sexual laboral Acoso Moral laboral Discriminación Inequidad de Género
Elaborado por: Comisión Asesora de Prevención en materia de Género, Acoso y Discriminación.
Revidado por: Comité de Calidad con Equidad de Género (CG)
Aprobado por: Área de Género
Fecha: 2018-08-17 Fecha: 2018-08-17 Fecha: 2018-08-17
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Comisión Asesora de Prevención y Actuación en materia de Género, Acoso y Discriminación.
FORMULARIO:
“SOLICITUD DE ENTREVISTA CON INTEGRANTES DE LA “COMISIÓN ASESORA
DE PREVENCIÓN Y ACTUACIÓN EN MATERIA DE GÉNERO, ACOSO Y
DISCRIMINACIÓN”REG.CI.02
Versión 03
Fecha: 2018-08-17
DATOS DE LA PERSONA DENUNCIADA:
Nombre completo
Dependencia
Contacto
Descripción completa de los hechos y comportamientos que indicarían la configuración de la situación denunciada:
Prueba de los hechos denunciados:
*Si tiene testigos proporcionar contacto.
Elaborado por: Comisión Asesora de Prevención en materia de Género, Acoso y Discriminación.
Revidado por: Comité de Calidad con Equidad de Género (CG)
Aprobado por: Área de Género
Fecha: 2018-08-17 Fecha: 2018-08-17 Fecha: 2018-08-17
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Comisión Asesora de Prevención y Actuación en materia de Género, Acoso y Discriminación.
FORMULARIO:
“SOLICITUD DE ENTREVISTA CON INTEGRANTES DE LA “COMISIÓN ASESORA
DE PREVENCIÓN Y ACTUACIÓN EN MATERIA DE GÉNERO, ACOSO Y
DISCRIMINACIÓN”REG.CI.02
Versión 03
Fecha: 2018-08-17
Quien suscribe declara estar en conocimiento de los procedimientos internos y de la normativa vigente en la temática objeto de la presente denuncia, quedando por tanto, sujeto a los derechos y obligaciones emanados de ellos.
NOMBRE Y APELLIDO C.I. Padrón Dependencia Firma
*La firma se realiza de forma presencial al ser convocada/o.
Elaborado por: Comisión Asesora de Prevención en materia de Género, Acoso y Discriminación.
Revidado por: Comité de Calidad con Equidad de Género (CG)
Aprobado por: Área de Género
Fecha: 2018-08-17 Fecha: 2018-08-17 Fecha: 2018-08-17