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Fecha de publicación 13/11/06
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1946 ------> Lucke y Mallory.
Formas evolutivas de la H.A
1970 ------> Trey y Davidson. Criterios para caracterizarla
1986 ------> Berneum y Colab. Correlaciona tiempo Ictericia/EH (2-12 sem.)
1989 ------> Gimson – O`Grady. Clasifican la I.H (Hiperaguda, Aguda y Subaguda)
Reseña Histórica
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Definición
La Insuficiencia Hepática.-
Es un trastorno súbito y severo de la función hepática manifiesta por la
ictericia seguida de una encefalopatía , en ausencia de un daño hepático
previo.
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Clasificación de la Insuficiencia Hepática Aguda
Clasificación de Bernuau Clasificación de O´Grady
Elementos: IHA Fulminante Subfulminante Hiperaguda Aguda Subaguda
Encefalopatía No Sí Sí Sí Sí Sí
Ictericia (días) - 0-15 16-190 0-7 8-28 29-72
Edema cerebral
No Sí Sí Sí Sí Infrecuente
Tiempo de protrombina
Prolongado Prolongado Prolongado Prolongado
Factor V < 50 % < 50 % < 50 %
Bilirrubina Alta Alta Alta Alta Alta Alta
Pronóstico Bueno Malo Muy malo Bueno Malo Muy malo
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EtiologíaVIRAL:
Hepatotropos: A, B, C, D.
No Hepatotropos: Herpes virus, Citomegalovirus, Paramixovirus, Varicela
Zóster, Virus de Epstein Barr.
DROGAS:
Por Toxicidad o Hipersensibilidad:
Acetaminofen (7.5gr/d o 150mg/kg) (Sist. Citocr. P450)
Halotano, Isoniacida, Fenitoina, Tetraciclina, Valproato, Ketoconazol, Antidepresivos, Anticonvulsivantes.
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TOXICOS Y QUÍMICOS:Disolventes, Hidrocarburos volátiles.Fósforo blanco (pirotecnia), Fósforo amarillo (raticidas).Venenos de Hongos Amanita (Inhib. Enzima ARN topoisomerasa II hepatocito)
Enfermedades Metatásicas
Metabólicas (Enf. Wilson)
Isquemia e Hipoxemia sec. A: Hipoperfusión Venosa
Meningitis, Abscesos Intrahepáticos, Diverticulitis.
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DIAGNOSTICO:
Etiológico:
•Observación
•Palpación y Percusión
•Auscultación
Examen Físico:
•Interrogatorio del paciente
•Pruebas Serológicas
•Pruebas Toxicológicas
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Cambios Clínicos Evidentes:
A.- Ictericia
Es precoz y rápidamente progresiva, antecede a toda la cascada síntomatologica.
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B.- ENCEFALOPATIA HEPÁTICA AGUDA
Es un Síndrome Neuropsíquiatrico, que se presenta por errores en el ciclo de la Urea.
Factores Predisponentes:
Factores Determinantes:
Factores Precipitantes:
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Escala Gradual de las Alteraciones NeuropsiquiátricasENCEFALOPÁTIA HEPÁTICA
Grados Clínica
0 No se detectan síntomas clínicos.
I Confusión leve, apatía, agitación, ansiedad, euforia, inquietud, alteraciones del sueño. Temblor fino, coordinación más lenta.
II Somnolencia, letargo, desorientación, conducta inadecuada, disartria, reflejos primitivos, paratonía atáxica.
III Somnolencia, confusión mental, conducta inadecuada. Hiperreflexia, signo de Babinski, incontinencia, mioclonía, hiperventilación.
IV Coma. Rigidez de descerebración, reflejo oculomotor rápido. Al inicio hay respuesta a estímulos dolorosos que puede progresar a la flacidez y la ausencia de respuesta a estímulos.
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C.- Hemodinámica:
D.- Pulmonares:
Hipotensión:
•Hipovolemia, Bacteremia; Disminución de R.P
*Hiperventilación
Hipoxemia:
*Bacteremia; Sobre carga de fluidos; Edema Pulmonar; SDR; Hemorragia intrapulmonar.
Hipocapnia:
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E.- Falla Renal:
F.- Desequilibrio Acido-Base y Electrolítico:
Azoemia Pre-renal
Alcalosis Respiratoria (Hiperventilación)
Falla Renal Funcional
Necrosis Tubular Aguda
Acidosis Metabólica ( bacteremia y la IRA )
Hiponatremia funcional
Hipocalemia
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G.- Infecciosas:
H.- Hematológicas:
Disfunción de los Leucocitos
Déficit de las Células T Supresoras
Concentraciones Bajas de Fibronectina
Déficit del Sistema de Complementos
Trombocitopenia
Déficit de los Factores Vit. K dependientes, como consecuencia una disminución de la PROTROMBINA
C.I.D ( necrosis masiva )
Hemorragias Digestivas y Cerebrales
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I.- Hipoglicemia:Disminución de las reservas de Glucógeno
Disminución de la Gluconeogénesis
Disminución del Metabolismo de la Insulina
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Puntos según anomalía
1 2 3
Ascitis Ausente Leve Moderada
Grado de encefalopatía Nulo I-II III-IV
Bilirrubinemia (mol/l) <34 34-51 >51
Albúmina (g/l) >35 28-35 <28
Tiempo de protrombina (En segundos de prolongación)
1-4 4-6 >6
Puntuación global: Grado A = 5-6; Mortalidad de 5-10%Grado B = 7-9; Mortalidad de 15-25%Grado C = 10-15; Mortalidad de 50-70%
Escala de Child-Pugh. La función hepática como factor pronóstico
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Tratamiento1.- Encefalopatía Hepática tipo III y IV:
Proteger las Vías Aéreas
Enemas Evacuantes, Latulosa y Lactobaccilus (VO)
Monitorización de la PIC (monitor Epidural, Subdural o Parenquimatoso)
Manejo del Edema Cerebral
Dieta Hipoproteicas
Antibióticos no absorbibles
Transplante Hepático
Flumazenilo
Mantener una Presión de Perfusión Cerebral >60mmhg
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Contraindicaciones para el transplante hepático.
Falla orgánica múltiple
Infección no controlada
Daño cerebral irreversible
Seropositividad HIV
Neoplasia extrahepática
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2.- Falla Hemodinámica:
Aporte de Líquidos
( cuidados con Edema Pulmonar )
Drogas Vasoactivas
( si no regula la T.A )
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3.- Falla Pulmonar:
Ventilación Mecánica
( Con o sin PEEP )
Mantener una PO2 ≥60 mmhg
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4.- Falla Renal:
Dopamina en dosis Renal o Hemodialisis.
Evitar Drogas Nefrotóxicas.
Evaluar y corregir el déficit de Volumen
( PFC, Albúmina o Crioprecipitados )
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5.- Falla Hematológica:
Aporte de Vitamina K
Aporte de Hemoderivados
Protectores Gástricos
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6.- Hipoglicemia:
Controles frecuentes de la Glicemia
Aporte de 200 grs./día de Dextrosa
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Signos clínicos de hipertensión endocraneana.
1. Hipertensión sistólica 2. Bradicardia 3. Tono muscular aumentado, opistótonos, posturas de decerebración 4. Anomalías pupilares (respuesta lenta o ausente a la luz) 5. Patrones respiratorios de tronco, apnea
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C de Trey, Davidson LS. La dirección del fracaso de la hepatitis C de Trey, Davidson LS. La dirección del fracaso de la hepatitis fulminante de Schaffner, eds. Avance en las enfermedades de hígado. fulminante de Schaffner, eds. Avance en las enfermedades de hígado. Nueva York: Grune y Stratton, 1996: 282-98.Nueva York: Grune y Stratton, 1996: 282-98.
Grady JG de ´, Alexander GJM, km de Hayllar, R de Williams. Indicadores Grady JG de ´, Alexander GJM, km de Hayllar, R de Williams. Indicadores tempranos de la prognosis en el fracaso de hepatitis de fulminante. tempranos de la prognosis en el fracaso de hepatitis de fulminante. 1998 de gastroenterología; 97: 439-45.1998 de gastroenterología; 97: 439-45.
REVISIÓN DE INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE AGUDA, Revista REVISIÓN DE INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE AGUDA, Revista Chilena de Gastroenterologia,Chilena de Gastroenterologia,
Encefalopatia Hepatica, Elsa Rojas, MD( Servicio de Gastroenterología - Encefalopatia Hepatica, Elsa Rojas, MD( Servicio de Gastroenterología - Hospital San Juan de Dios). Carlos E. Sánchez David, MD( Oficina de Hospital San Juan de Dios). Carlos E. Sánchez David, MD( Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM )Recursos Educacionales - FEPAFEM )
Insuficiencia Hepática Aguda Dr. Alejandro Soza Ried, Dr. Marco Arrese Insuficiencia Hepática Aguda Dr. Alejandro Soza Ried, Dr. Marco Arrese JiménezJiménez
Pontificia Universidad Católica de Chile, Facultad de Medicina, Programa Pontificia Universidad Católica de Chile, Facultad de Medicina, Programa de Medicina Intensiva, Apuntes de Medicina Intensivade Medicina Intensiva, Apuntes de Medicina Intensiva
Bibliografía