Dolor anterior de rodilla. Tratamiento por Fibrolisis Diacutánea.

José Miguel Tricás Moreno*; Orosia Lucha López*, Santos Caudevilla*

Polo, César Hidalgo García*, Joaquín Corredera Álvarez*, Pierre Duby**.

*Unidad de Investigación en Fisioterapia

Universidad de Zaragoza

** Universidad Libre de Bruxelas

Dirección

Unidad de Investigación en fisioterapia.

Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud

C/Domingo Miral s/n

50.009 Zaragoza

Ce: jmtricas@unizar.es

Resumen

La Fibrolisis Diacutánea (FD) ha sido definida como el método de tratamiento

instrumental de las algias mecánicas del aparato locomotor. La instrumentación que se

utiliza está compuesta de tres piezas, consistentes en dos ganchos unidos por un mango

central, utilizado para el agarre de la mano. En el extremo posee una espátula para

disminuir la agresión del gancho sobre la piel. El mecanismo de acción es diverso;

destrucción de adherencias tanto entre músculos y aponeurosis compartimentales como

entre músculo y hueso, modificación de la contractura miofascial, y modificación de la

respuesta refleja neuromuscular. En la práctica deportiva, la usura del aparato

locomotor, permite sacar el máximo rendimiento a la utilización tanto terapéutica como

preventiva de la Fibrolisis diacutánea, facilitando al deportista la vuelta a la actividad

deportiva de forma inmediata. En este contexto, una de las patologías en que más se

utiliza la fibrolisis diacutánea, con eficacia clínica, es en el síndrome rotuliano. Para

validar su eficacia se ha realizado un estudio sobre 10 pacientes, a los que se valoró la

amplitud de la interlínea articular fémoro-rotuliana a través de ecografía, y el dolor de

rodilla con una escala analógica del dolor, antes y después de un tratamiento de

fibrolisis diacutánea. Se concluyó que la técnica realizada permite el aumento de la

amplitud de la interlínea articular y disminuye el dolor inmediatamente después del

tratamiento efectuado.

Abstract

The Diacutaneous Fibrolysis (FD) has been defined as “Therapeutical method

for mechanical-related musculoskeletal system pain states by adherence destruction

between muscle and aponeurosis and between muscle and bone”.The instruments are

three steel hooks with two different curvatures in the extremes and a central part that

joins them for handling. In the end of the curvature the hook has a spatula to diminish

the aggression on the skin. The action mechanism is diverse; adherences’s destruction

between muscles and aponeurosis and between muscles and bones; miofascial

contracture and reflex neuromuscular response modification. In sports, the stress in the

musculoskeletal system eases the maximum therapeutic and preventive effectiveness of

the technique, making the return of the athlete to the training possible immediately.

In this field of action, one of the pathologies that profits more in the clinics of

the FD is the femoro-patelar syndrome. To validate its effectiveness we have made a

trial in ten patients whose femoro-patelar joint interline and knee pain have been

evaluated with the help of a scan and a visual analogue scale before and after a FD

treatment.

It has been concluded that this technique produces an increase in the joint

interline space and diminishes the pain immediately after the treatment.

Introducción

La técnica denominada Fibrolisis Diacutánea fue iniciada por el fisioterapeuta

sueco Kurt Ekman que colaboró con J. Cyriax a partir de 1945 y se basó en el Masaje

Transverso Profundo (MTP) para desarrollar la Fibrolisis Diacutánea. En España esta

técnica Fibrolisis Diacutánea método Kurt Ekman se está denominando de diversas

formas: Diafibrolisis Percutánea, Método de relajación miofascial instrumental,

Reeducación Instrumental Miofascial (Ganchos), Método de «Crochetage Fascio-Myo-

Neural Global, Kurt Ekman»,...todos ellos provienen de la misma técnica y el objetivo

es generar un copyright propio y sobre todo “original”.

Kurt Ekman1, 2, 3, 4 analizó el MTP y se dio cuenta de que las maniobras

manuales no eran del todo precisas y profundas para alcanzar las adherencias y los

planos profundos donde se tiene que trabajar con precisión, lo cual no es permitido por

el grosor de los dedos. Por ello diseñó una instrumentación primero de hueso, madera,

latón que presentaba diversos inconvenientes, finalmente modeló en acero una serie de

ganchos, “crochets”, “hooks”, que le permitieron alcanzar sus objetivos (Figura 1).

Cada gancho presenta curvaturas diferentes y el instrumento consta de dos ganchos

unidos por una parte central que es la zona de agarre con la mano. La curvatura del

gancho en su extremo distal posee una espátula cuyo ensanche permite disminuir la

fuerza de aplicación por superficie y así disminuir la agresión ejercida sobre el tejido

por la presión y la irritación cutánea facilitando la integridad de la piel (por ello el

término de diacutánea). La espátula presenta además una superficie externa abombada y

una superficie interna plana formando entre ellas un ángulo biselado cuyo borde está

redondeado. El objetivo es el alcance óptimo de la espátula a los planos tisulares

profundos inaccesibles a los dedos y el acceso a fibras conjuntivas finas o pequeños

corpúsculos para operar un corte de forma selectiva.

Ekman1 definió su técnica como: “un método consistente en obtener una

disolución de los tejidos patológicos desde el exterior”.

Kurt Ekman murió en 1983, pero antes de morir transmitió sus conocimientos a

través de cursos a otros fisioterapeutas. En la actualidad existen grupos en diferentes

países. El grupo de Colombo y Gambae, que aplican y estudian la FD en el Instituto de

Fisioterapia y Readaptación del Hospital de Granda de Milán desde 1960. En Bélgica

desde 1980, trabajan en la docencia y la investigación P. Duby y J. Burnotte en el

recientemente disuelto Grupo de Estudio y de Investigación de la Fibrolisis Diacutánea

(GERDF). Desde 1991 la escuela belga viene realizando formación en la Universidad

de Zaragoza y se ha constituido un grupo de Trabajo en la Unidad de Investigación de

Fisioterapia. En Septiembre de 05 se ha constituido la Asociación Española de Fibrolisis

Diacutánea, que tiene por objetivo reconocer a los fisioterapeutas que han realizado la

formación de acuerdo a los estándares de educación de la Escuela Belga y continuar en

la investigación de los nuevos campos que abre está técnica en particular la observación,

estudio e investigación de sus efectos neurofisiológicos, bioquímicos y clínicos en

constante evolución.

Mecanismos de la acción de la Fibrolisis Diacutánea

Parece ser que uno de los elementos diana de la FD1, 2, 3, 5, 6, 7 son las adherencias,

considerando adherencia aquellos elementos estructurales o partes que deberían estar

separadas y están unidas con la consecuente modificación de la normalidad biomecánica

y neurofisiológica de un tejido. La adherencia puede tener diferente origen:

Adherencia Cicatricial, ya sea postquirúrgica o postraumática.

Adherencia Biomecánica por hipersolicitación de un sector muscular determinado.

Adherencia Metabólica por acúmulo de metabolitos tóxicos o defecto de su excreción.

Las adherencias cicatriciales son las más evidentes y en las que se puede seguir

un estudio macro y microscópico de su evolución. La no continuidad fisiológica de un

tejido hace que se modifique su función. La evidencia clínica es la modificación de la

textura del tejido, de su biomecánica y de su función contráctil, como resultado de la

aparición de dolor.

La adherencia biomecánica por hipersolicitación resulta de la modificación del

medio intermuscular debido a la actividad. Las modificaciones de la temperatura, la

deshidratación y la intensidad de la fuerza entre otras hacen que los elementos

estructurales, las proteínas, se desnaturalicen y se produzcan nuevos enlaces, en

particular, de los puentes de disulfuro, modificando la estructura de los tejidos,

uniéndose compartimentos que deberían estar separados.

El resultado es la modificación vectorial de la fuerza muscular y por tanto la

modificación de las relaciones articulares donde inciden los vectores musculares

implicados, comenzando la usura articular y el dolor.

Las adherencias metabólicas son el resultado de un acúmulo de metabolitos

tóxicos por dificultad de excreción, bien porque se produce un exceso de los mismos o

bien porque los sistemas implicados en la limpieza sufren un déficit de funcionamiento.

La evidencia clínica de las adherencias es la modificación biomecánica de la

función contráctil y como resultado la aparición de dolor.

La instalación de adherencias en el tejido de sostén se acompaña de un déficit de

fibra colágena y por lo tanto de una pérdida de la elasticidad tisular. En algunos casos se

pueden llegar a palpar verdaderos enjambres de corpúsculos fibrosos que provocan una

importante localización de las tensiones del tejido.

Algunos residuos metabólicos, lactatos y uratos principalmente, inducen

fenómenos inflamatorios locales y sirven de sustrato para que se formen

microadherencias, en las que se pueden producir incluso depósitos calcáreos dando

lugar a la formación de calcificaciones y de espolones de inserción (depósitos de calcio

que se forman en las zonas de inserción tendinosa o ligamentosa en el hueso, por

ejemplo, un espolón calcáneo en la zona de inserción de la fascia plantar o una

calcificación del supraespinoso en la inserción humeral comenzando el compromiso del

espacio subacromial).

Las consecuencias fisiológicas6, 7, 8 de las adherencias van a ser en un primer

lugar una hipersolicitación mecánica de la estructura afectada dando paso a la sobre

estimulación de los captores sensitivos y posteriormente a modificaciones neurológicas,

mecánicas, vasculares y funcionales.

Según la importancia de la alteración, la pérdida de movilidad será en una

primera opción compensada por otra estructura. Esta compensación se puede realizar a

distancia y puede solicitar otro tipo de estructura de tejido conjuntivo diferente a aquella

que era la causa inicial.

El dolor9 no constituye necesariamente un criterio que dirija la terapéutica, pues

a veces la lesión existe sin dar sintomatología ni en la zona inicial ni en la zona donde se

ha producido la compensación. Por ello no existen tratamientos específicos para cada

patología, sino que en cada caso es necesario un estudio biomecánico y palpatorio que

dará la impresión diagnóstica y terapéutica, todo ello basado en la evidencia.

Existen también modificaciones en la propia fisiología muscular debidas al

componente contráctil y denominadas puntos gatillo miofasciales (PGM) tal y como las

describe Simons10 en su hipótesis integrada, o de otras maneras como11: fibrositis,

reumatismo muscular, miogelosis, contractura muscular, bandas de tensión, cordones

miálgicos, nódulos nocivos, espasmo muscular, fibrosis muscular, bandas fibróticas,

puntos de inhibición,…etc. En ellas la evidencia clínica es el dolor y la más o menos

marcada impotencia funcional secundaria al dolor.

Por último y aunque no menos importante, existe evidencia científica de la

llamada tensión neural adversa12 como un factor limitante en la función neuromuscular.

Si el movimiento y la elasticidad del tejido nervioso está afectado, es evidente que

afectará a los propios tejidos y dará síntomas. Además, esta disminución del

movimiento y elasticidad del tejido neural puede ser debida a alguna compresión

periférica generada por adherencias y restricciones de la movilidad de diverso origen.

Fisiopatología del mantenimiento de estímulos nocivos

En el deporte como en toda actividad continuada, repetitiva y constante la

génesis de la mayoría de las patologías es el mantenimiento de un estímulo nocivo que

termina por desequilibrar el sistema locomotor. En dependencia del sistema que refleja

la alteración con una sintomatología más importante se pueden diferenciar:

1.- Nivel Neurológico13

Por modificación del umbral de sensibilidad.

Por modificación del umbral de excitabilidad motora a un nivel medular determinado.

Por alteración de la organización neurovegetativa.

2.- Nivel Mecánico1, 14

Por modificación del tono de base de las unidades motrices de los músculos.

Instalación de un sistema de compensación biomecánica que repercute en las tensiones a

distancia.

Fibrosis progresiva por perdida de elasticidad.

3.-Nivel vascular15

Por modificación ortosimpática refleja sobre el tono de los vasos dando lugar al inicio

de una alteración veno-linfática.

Por modificación mecánica de la circulación de retorno dando lugar al inicio de una

alteración veno-linfática.

4.- Nivel funcional16

Por modificaciones:

- de la nutrición debido al aporte vascular,

- de la eliminación por déficit de la circulación de retorno, tanto venosa como

linfática,

- de movilidad mecánica por la aparición de fibrosis,

- de armonía secretora o contráctil a nivel del estímulo neurológico.

Todas ellas pueden implicar el comienzo de una alteración orgánica cumpliéndose, en

este caso, el principio de que la estructura gobierna la función.

Efectos de la fibrolisis diacutánea en el dolor anterior de rodilla a través de ecografía

El síndrome fémoro-rotuliano es la causa más frecuente del “dolor anterior de

rodilla”. El dolor anterior de rodilla es uno de las patologías más frecuentes encontradas

en la fisioterapia.

El dolor anterior de rodilla17 ha sido reconocido como una entidad patológica

desde 1900. Como nuestro conocimiento sobre el tema ha progresado su nombre ha ido

cambiando reflejando la variedad de entidades que pueden causar el dolor. Se ha

denominado condromalacia rotuliana, síndrome de dolor fémoro-rotuliano, síndrome de

excesiva presión lateral…

El término condromalacia rotuliana18 fue introducido en la literatura por

Koening in 1924. Desde aquel momento fue comúnmente utilizado para describir la

entidad dolor anterior de rodilla. Por definición la condromalacia se refiere al

reblandecimiento del cartílago articular de la parte posterior de la rótula, pero este

diagnóstico sólo puede ser realmente concluido con la cirugía. Sin embargo, el

síndrome de dolor fémoro-rotuliano, puede o no estar relacionado específicamente con

los cambios observados en la rótula. De hecho, prácticamente la mitad de los pacientes

con dolor anterior de rodilla tienen un cartílago rotuliano normal en la exploración

quirúrgica19.

Hoy en día este término ha sido reemplazado por otros menos específicos como

el de síndrome fémoro-rotuliano, síndrome de dolor fémoro-rotuliano, síndrome de la

articulación fémoro-rotuliana, dolor anterior de rodilla y alteración del mecanismo

extensor20.

Las demandas que se solicitan a la rodilla durante la actividad física hacen que el

síndrome rotuliano sea una afección con una alta prevalencia en la población atlética.

De hecho hay estudios que demuestran que esta afección supone el 10% de todas las

visitas que se realizan en la consulta de medicina deportiva21, 22.

La fibrolisis diacutánea23, 24. 25 es una de las técnicas de elección en la clínica

para el tratamiento de esta patología dado que el tratamiento de toda la musculatura del

muslo y de la zona perirrotuliana permite un alivio importante del dolor, prácticamente

de forma inmediata, probablemente gracias al alivio de la hiperpresión rotuliana

conseguido a través de la relajación de los tejidos blandos periarticulares.

Hipótesis La fibrolisis diacutánea permite una disminución de la hiperpresión fémoro-

rotuliana, con la consiguiente ampliación de la interlínea articular, gracias a la relajación

que genera en el tejido blando periarticular.

La ecografía es un medio eficaz para la medición de la amplitud de la interlínea

articular de la articulación fémoro-rotuliana.

Material y Métodos Descripción de la muestra

- Este trabajo se realizó sobre 10 pacientes con dolor anterior de rodilla al realizar una

media sentadilla en apoyo monopodal sobre la rodilla afectada.

- 4 sexo femenino / 6 sexo masculino

- Edad media: 25,6

- Todos ellos realizaban alguna actividad deportiva que se identificaba como el origen

del dolor.

Descripción del material de evaluación y tratamiento - Ecógrafo: TOSHIBA. Sonolayer-Vsal 38B.

- Gel de base acuosa para la conducción del ultrasonido.

- Escala analógica del dolor.

- Estuche de ganchos modelo patentado por el GERFD.

Descripción del protocolo

El trabajo de investigación consistió en:

• Primera Evaluación.

• Tratamiento con FD.

• Segunda Evaluación.

A continuación se explican cada uno de los pasos:

Primera evaluación.

Valoración del dolor.

Se pidió al paciente que realizara una media sentadilla en apoyo monopodal sobre

la pierna afecta, alcanzando una flexión de rodilla de 90º.

A continuación se pidió que marcara en la escala analógica del dolor el nivel de

dolor percibido.

Ecografía

Para conseguir la máxima reproductibilidad de los resultados se siguió el siguiente

protocolo de evaluación:

- Se colocó al paciente sentado con la espalda erguida y la rodilla en flexión de 90º.

- Se cubrió de gel la parte superior de la interlínea articular de la articulación fémoro-

rotuliana.

- Se aplicó de forma vertical siguiendo el eje de la tibia una sonda ecográfica de 8

centímetros, longitudinalmente sobre la interlínea articular (Figura 2).

- Se registraron las siguientes distancias:

Distancia perpendicular al plano frontal definido por la imagen, entre la parte

más convexa del cóndilo externo y la superficie de la rótula (Figura 3).

Distancia perpendicular al plano frontal definido por la imagen, entre la parte

más cóncava de la tróclea femoral y la superficie de la rótula.

Distancia perpendicular al plano frontal definido por la imagen, entre la parte

más convexa del cóndilo interno y la superficie de la rótula.

Tratamiento con Fibrolisis Diacutánea

Tras la evaluación se realizó el tratamiento con fibrolisis diacutánea en las siguientes

estructuras anatómicas:

Fricción en estrella en el punto de máxima: sartorio, recto anterior, tensor de la fascia

lata.

Gancheo de la cintilla iliotibial y del recto anterior (Figura 4).

Rascado de los retináculos patelares y del tejido conjuntivo perirrotuliano (Figura 5).

Segunda evaluación

Se realizó exactamente el mismo protocolo que en la primera, inmediatamente después

del tratamiento.

Comparación y análisis de datos

Se introdujeron los datos en el software de análisis estadístico SPSS 12.5.

Se realizó un estudio descriptivo incluyendo los siguientes índices de tendencia central:

media, desviación típica, mínimo y máximo.

Se aplicó la prueba no paramétrica de T de Wilcoxon para muestras relacionadas para

comparar los valores registrados en el momento inicial y en el momento final.

Resultados y Discusión

En la tabla adjunta se pueden consultar los índices descriptivos de las distancias

tanto antes como después de la aplicación del tratamiento.

Se puede observar como tanto antes como después del tratamiento el espacio

articular es máximo a nivel del fondo de la tróclea, seguido del cóndilo externo, siendo

la distancia mínima la del cóndilo interno.

Los resultados de la Prueba comparativa T-Wilcoxon se presentan a

continuación.

Estadísticos descriptivos

10 2 3 2,20 ,422

10 3 5 4,20 ,789

10 1 3 1,80 ,632

10 ,80 5,55 2,9000 1,66517

10 2 4 3,10 ,738

10 4 6 5,00 ,471

10 2 3 2,80 ,422

10 ,25 2,20 ,9250 ,7173410

medición en cóndiloexterno, antes delgancheomedición en el fondo dela troclea, antes delgancheomedición en cóndilointerno, antes delgancheovas antes del gancheomedición cóndiloexterno, dp del gancheomedición en fondotroclea dp del gancheomedición en cóndilointerno dp del gancheovas dp del gancheoN válido (según lista)

N Mínimo Máximo Media Desv. típ.

Estadísticos de contrastec

-2,460a -2,271a -2,428a -2,805b

,014 ,023 ,015 ,005ZSig. asintót. (bilateral)

medicióncóndilo

externo, dpdel gancheo -medición en

cóndiloexterno, antesdel gancheo

medición enfondo troclea

dp delgancheo -

medición enel fondo de latroclea, antesdel gancheo

medición encóndilo

interno dp delgancheo -

medición en cóndilo

interno, antesdel gancheo

vas dp delgancheo -vas antes

del gancheo

Basado en los rangos negativos.a.

Basado en los rangos positivos.b.

Prueba de los rangos con signo de Wilcoxonc.

El estudio de la prueba T muestra diferencias significativas en todas las variables

del estudio entre el momento inicial y el momento final.

Las tres distancias son mayores en el momento final después de la aplicación del

tratamiento lo que implica que la interlínea articular es mayor lo que clínicamente puede

traducirse en una menor presión sobre los cartílagos fémoro-rotulianos.

El dolor ha disminuido significativamente al final del estudio siendo el valor

máximo en ese momento de sólo 2,20, frente al 5,55 que se registró en el momento

inicial. Considerando que la puntuación se hace sobre 10 se puede afirmar que todos los

pacientes al final del estudio se sitúan en valores de dolor bajos en particular si se tiene

en cuenta el valor de la media de solo 0,92. Van den Dolder et al26 observaron unos

resultados similares en cuanto a la sensibilidad del dolor, aunque en su programa de

tratamiento realizaron principalmente movilizaciones articulares. Creemos que la

combinación de técnicas puede reducir todavía más la sintomatología de estos pacientes.

También creemos que el uso de dispositivos ortopédicos puede ayudar en la reducción

de la sintomatología, tal y como Van Tiggelen27 muestra en su estudio de prevención

del dolor anterior de rodilla. Por el contrario, en otros estudios que valorar la evidencia

de los tratamientos medicamentosos en el dolor anterior de rodilla28, no se consigue

demostrar su utilidad en la reducción de los síntomas y en la mejora de la función.

Otros tratamientos pueden ser utilizados para reducir el dolor anterior de rodilla,

como son los de reforzamiento muscular validados por Witvrouw29 , dando una mayor

utilidad a los de cadena cinética cerrada.

El tratamiento con cirugía en el síndrome fémoro-patelar ha sido casi eliminado.

Malek et al30 publicaron que el 77% de 284 pacientes respondieron favorablemente al

tratamiento conservador, siendo la única indicación para la cirugía en este síndrome es

el fallo de un apropiado programa de tratamiento conservador realizado durante un

periodo de 4 a 6 meses.

Aunque el presente trabajo cumple con los objetivos que nos habíamos

planteado sobre él, a los resultados obtenidos se puede alegar una cierta limitación en

relación al tiempo de posible permanencia de los mismos. En futuros estudios sería

conveniente la repetición de las mediciones en una serie de plazos posteriores al

tratamiento para cuantificar su perdurabilidad.

Conclusiones en el tratamiento con FD en el dolor anterior de rodilla

- El protocolo de tratamiento con fibrolisis diacutánea utilizado en este estudio aumenta

de forma significativa la amplitud de la interlínea en la articulación fémoro rotuliana. -

Tras el tratamiento con fibrolisis diacutánea la muestra objeto de estudio refiere una

disminución significativa de la sensación dolorosa medida a través de la escala

analógica del dolor. - La técnica de fibrolisis diacutánea es una técnica adecuada para el tratamiento del

dolor anterior de rodilla.

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