Fármacos y Teratogénesis (REDVENEO)

Lcdo. Juan Carlos Pérez Diplomado en Cuidados Intensivos Neonatales

Valencia, Abril de 2016

Fármacos y Teratogénesis

V Jornada de Farmacología Neonatal

Introducción

El embarazo supone una etapa especial desde el punto de vista

terapéutico tanto por la frecuencia de la toma de fármacos durante

dicho periodo como por las repercusiones que dicha toma puede

ocasionar. Durante la gestación se producen una serie de cambios

fisiológicos y farmacocinéticas que pueden alterar tanto la eficacia

como la seguridad de los mismos.

Historia

- Falsa creencia que la placenta servía de barrera y protegía al feto de posibles efectos adversos

- Finales de los años 50 y principios de los 60 aparece el fármaco Talidomida

- Provocó miles de nacimientos con focomelia

- Su capacidad teratogénica no fue considerada sino hasta años después, a pesar de las altas tasas de malformaciones (20% a 30%)

A. Pérez-Landeiro, M. A. Allende-Bandrés (2002). Teratogénesis: clasificaciones. Farmacia Hospitalaria. Vol. 26. N.° 3, pp. 171-177. Recuperado de http://www.sefh.es/fh/2002/n3/6.pdf 01/04/2016

Historia

- Los efectos teratogénicos de la Talidomida fueron descubiertos inicialmente por el doctor Widukind Lenz y su compañero de la Clínica Universitaria de Hamburgo, el español Claus Knapp

- Fue retirado con más o menos prisa en los países donde había sido comercializado bajo diferentes nombres

- La Talidomida produce teratogénesis tanto si la toma la madre o el padre

- 1960 aparece Bendectin (doxilamina y piridoxina)


Teratogénesis Del griego teratos, “monstruo” y genos o génesis, “nacimiento u

origen”. Se define como teratogénesis o dismorfogénesis la alteración

morfológica, bioquímica o funcional, inducida durante el embarazo que

es detectada durante la gestación, en el nacimiento o con posterioridad.

Estas alteraciones pueden clasificarse en mayores (focomelia) o

menores (retraso en el desarrollo del comportamiento) A. Pérez-Landeiro, M. A. Allende-Bandrés (2002). Teratogénesis: clasificaciones. Farmacia Hospitalaria. Vol. 26. N.° 3, pp. 171-177.

Recuperado de http://www.sefh.es/fh/2002/n3/6.pdf 01/04/2016

Teratógeno

Todo agente ambiental capaz de desviar el desarrollo hacia la

anormalidad. El desarrollo embrionario y fetal normal puede ser

alterado por diversos factores externos, como agentes físicos,

químicos o biológicos

M. Rodríguez, M. Tamayo y F. Rivadeneira (1996). Agentes Teratógenos y Tetatogenicidad. Colección Derecho a Vivir en Desventaja. N.° 10, pp. 5. Recuperado de http://www.javeriana.edu.co/documents/5782625/5901279/10+-+Teratogeno.pdf/8d22feb3-096b-4ddf-b31c-94a9bba1357c

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Focomelia

Fármacos y Embarazo

Hasta el 80% de las embarazadas utilizan al menos un

medicamento durante la gestación, aunque se estima que solo

entre el 2 y el 3% de los neonatos presentan anomalías congénitas y

solo entre el 2 y el 5% de éstas se atribuyen al consumo de

fármacos.

O. Larrubia, F. Pérez. Fármacos y Embarazo (2010). Recuperado de http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1762/66/00660071_LR.pdf 01/04/2016

Fármacos y Embarazo Estos tratamientos van dirigidos tanto a patologías crónicas que tenía

previamente la madre:

- Diabetes, hipertensión, Asma, etc.

Como a aquellas nuevas situaciones que aparecen durante el embarazo:

- Náuseas, vómitos, pirosis, estreñimiento, anemia, dolor y fiebre, etc.


Fármacos y Embarazo

Aunque pocos fármacos se han mostrado teratógenos de forma

concluyente para la especie humana, sin lugar a dudas, en las

primeras fases del embarazo no existe ningún fármaco seguro y la

información relativa a su seguridad es limitada: procede de la

experiencia clínica (revisiones de casos) o de los ensayos realizados en

animales que pueden no ser extrapolables al hombre. O. Larrubia, F. Pérez. Fármacos y Embarazo (2010). Recuperado de http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1762/66/00660071_LR.pdf

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Cambios Fisiológicos y Farmacocinéticos Durante la etapa gestacional en la mujer se producen

una serie de cambios fisiológicos adaptativos importantes:

- Aumento del volumen plasmático

- Disminución de unión a proteínas

- Aumento del filtrado glomerular

R. Orueta y M. López (2011). Manejo de Fármacos durante el Embarazo. I.T. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 35, Nº 4/2011, pp. 107. Recuperado de http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/docs/EmbarazoVol35n4.pdf 01/04/2016

Cambios Fisiológicos y Farmacocinéticos


Etapa Farmacocinética Cambios Fisiológicos Efecto Farmacocinético

Absorción

- Enlentecimiento del vaciado gástrico

- Disminución de la motilidad

gastrointestinal

- Aumento del flujo sanguíneo intestinal

- Ligero retraso en la absorción del

medicamento

- Aumento de la absorción

Distribución - Aumento del agua corporal total

- Disminución de la albúmina plasmática

- Disminución de la unión a proteínas

- Aumento de la forma activa del

medicamento

- Aumento del volumen de

distribución

Cambios Fisiológicos y Farmacocinéticos


Etapa Farmacocinética Cambios Fisiológicos Efecto Farmacocinético

Metabolismo - Aumento de la actividad enzimática

- Disminución de la actividad sistema

oxidasas

- Modificación de los

requerimientos necesarios

Eliminación

- Aumento del filtrado glomerular

- Aumento de la aclaración renal

Prevalencia de Malformaciones Congénitas

- Se calcula que la prevalencia de malformaciones congénitas mayores reconocida en el nacimiento es de un 3% y que otro 3% de malformaciones congénitas mayores no son reconocidas durante el periodo neonatal.

- No todas las malformaciones pueden ser atribuidas al uso de

fármacos. La causa del 40% de las malformaciones es de origen desconocido.


Prevalencia de Malformaciones Congénitas

- De un 12 a un 25% de estas malformaciones congénitas son defectos genéticos

- Otro 20% son debidos a interacciones entre factores hereditarios y

factores ambientales. - De un 5 a un 9% de las malformaciones son atribuidas a factores

ambientales como agente único


Riesgo de Teratogénesis El mayor riesgo de teratogénesis se produce entre la tercera y

la undécima semanas de gestación (antes de que muchas mujeres

hayan advertido que están embarazadas). Durante el segundo y el

tercer trimestres, los fármacos pueden afectar al crecimiento y

desarrollo funcional del feto o ejercer efectos tóxicos sobre los

tejidos fetales. O. Larrubia, F. Pérez. Fármacos y Embarazo (2010). Recuperado de http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1762/66/00660071_LR.pdf

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Clasificación de la Anomalías MAYORES MENORES

- Anencefalia - Labio-paladar hendido - Cardiopatía - Estenosis pilórica - Mielomeningocele - Hidrocefalia - Luxación de cadera - Pie zambo equinovaro

- Frente prominente - Depresiones del paladar - Pezón supernumerario - Hernia umbilical - Arteria umbilical única - Hidrocele – hipospadias - Estenosis anal - Nevus - Remolino múltiple - Sindactilia

M. Rodríguez, M. Tamayo y F. Rivadeneira (1996). Agentes Teratógenos y Tetatogenicidad. Colección Derecho a Vivir en Desventaja. N.° 10, pp. 5. Recuperado de http://www.javeriana.edu.co/documents/5782625/5901279/10+-+Teratogeno.pdf/8d22feb3-096b-4ddf-b31c-94a9bba1357c

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Anencefalia

Labio-Paladar Hendido

Mielomeningocele

Hidrocefalia

Pie Equino Varo

Sindactilia

Clasificaciones de los Medicamentos Según su Riesgo Teratogénico

Se han desarrollado múltiples clasificaciones para agrupar a los

medicamentos en función de su riesgo teratogénico. La más

frecuente y útil en nuestro medio es la de la FDA (Food and Drugs

Administration)

Guía de Clasificación Teratogénica FDA (2012). International Medical Texts Chile. Recuperado de http://www.musaeduca.cl/site/docs/infocientifica/fda.pdf 01/04/2016


Esta clasificación fue descrita por primera vez en septiembre de

1979 en el FDA Drug Bulletin y se va renovando periódicamente. ha

establecido 5 categorías (A, B, C, D y X) para indicar el potencial

teratogénico de una sustancia



CATEGORÍA CONCLUSIONES

A Los estudios controlados en mujeres no evidencian riesgo para el feto durante el primer trimestre y la posibilidad de daño fetal aparece remota.

B Los estudios en animales no indican riesgo para el feto y, no existen estudios controlados en humanos o los estudios en animales sí indican un efecto adverso para el feto, pero, en estudios bien controlados con mujeres gestantes no se ha demostrado riesgo fetal.

C Los estudios en animales han demostrado que el medicamento ejerce efectos teratogénicos o embriocidas, pero, no existen estudios controlados con mujeres o no se dispone de estudios ni en animales ni en mujeres.



CATEGORÍA CONCLUSIONES

D Existe evidencia positiva de riesgo fetal en humanos, pero, en ciertos casos (por ejemplo, en situaciones amenazantes o enfermedades graves en las cuales no se pueden utilizar medicamentos más seguros o los que se pueden utilizar resultan ineficaces), los beneficios pueden hacer el medicamento aceptable a pesar de sus riesgos.

X Los estudios en animales o en humanos han demostrado anormalidades fetales o existe evidencia de riesgo fetal basada en la experiencia con seres humanos, o son aplicables las dos situaciones, y el riesgo supera claramente cualquier posible beneficio.


Fármacos de la categoría X según la FDA

GRUPO PRINCIPIO ACTIVO Ácidos biliares Quenodesoxicólico

Antiacneicos Isotretinoina

Antineoplásicos En principio, todos

Antiparasitarios Quinina

Antipsoriásicos Acitretina, etretinato, tazaroteno

Antídotos, deshabituación Disulfiram

Antimigrañosos Ergotamina y dihidroergotamina

Antiulcerosos Misoprostol


Fármacos de la categoría X según la FDA

GRUPO PRINCIPIO ACTIVO Antivirales Ribavirina

Hipnóticos y sedantes Flurazepam, triazolam, quazepam

Hipolipemiantes Estatinas

Hormonas sexuales Anticonceptivos orales, estrógenos, andrógenos, progestágenos, estimulantes de la ovulación, antigonadotropinas, raloxifeno

Tóxicos o drogas de abuso Cocaína, heroína

Vacunas Parotiditis, sarampión, varicela

Vitaminas Retinol a dosis altas, vitamina K en el embarazo a término



- www.fda.gov/drugs

- http://www.musaeduca.cl/site/docs/infocientifica/fda.pdf

- http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1762/66/00660071_LR.pdf

Otras Clasificaciones

- En el año 1978 el Catálogo Sueco de Especialidades Farmacéuticas Registradas, mostraba la asignación de los medicamentos a cada uno de los siguientes grupos: A, B1, B2, B3, C, D

- El Australian Drug Evaluation Committee (ADEC) elaboró en 1989 su

propia clasificación en la que dividió los medicamentos en 7 grupos: A, B1, B2, B3, C, D y X, siendo X la categoría de mayor riesgo


Otras Clasificaciones

Algunos autores proponen clasificaciones adicionales según la importancia o frecuencia del efecto teratógenico

SEGÚN SU IMPORTANCIA SEGÚN SU FRECUENCIA

- Teratógeno probado. - Teratógeno probable. - Teratógeno posible. - Teratógeno improbable. - No teratógeno.

- Teratógeno frecuente. - Teratógeno ocasional. - Teratógeno infrecuente. - No teratógeno.


Conclusiones

Desde hace años existe una demanda creciente entre los

profesionales de salud y pacientes de información sobre el posible daño

al feto. Aunque la mejor alternativa en el embarazo es no tomar

medicamentos, esto no siempre es posible. Cuando se plantea pautar un

fármaco a un paciente surge la duda de la seguridad de éste

Conclusiones

Toda decisión de inicio de un tratamiento farmacológico durante la

gestación, al igual que fuera de la misma, debe realizarse teniendo en cuenta

una valoración individualizada del caso que pondere los beneficios esperables,

los riesgos potenciales de dicho tratamiento, las posibles alternativas

terapéuticas (farmacológicas o no) y las consecuencias de no prescribir dicho

tratamiento en el caso especifico valorado

Recomendaciones

- Hacer un uso racional de los fármacos en el embarazo

- Para la prescripción de fármacos, toda mujer en edad fértil debe ser considerada una gestante en potencia

- Dosis mínima eficaz y el tiempo más corto posible

- Evitar la automedicación y los fármacos sin receta (Productos de herboristería)

- Se debe considerar el momento de la gestación

Recomendaciones

- Las mujeres con enfermedades crónicas deben planificar el embarazo con sus médicos

- Algunos fármacos teratogénicos pueden acumularse y mantener el riesgo mucho tiempo después de la administración

- Algunos fármacos tomados por el varón pueden ser teratogénicos (Finasterida, Griseofulvina)

La Piedra:

- El Distraído tropezó con ella

- El violento la utilizó como proyectil.

- El emprendedor construyó, con ella.

- El campesino cansado la utilizó como asiento.

- Para los niños fue un juguete.

- David mató a Goliat y

- Miguel Ángel le sacó la más bella escultura.

En todos los casos, la diferencia no estuvo en la piedra, sino en el hombre…

Antonio Pereira

No existe piedra en tu camino que no puedas aprovechar para tu propio crecimiento

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