TETRACICLINAS - AMINOGLUCOSIDOS - MACROLIDOS

Alejandra Jerez MD.

Farmacología

Tetraciclinas Conjunto de antibióticos obtenidos a partir de varias

especies de Streptomices (tetraciclina) o bien por semisíntesis (tetraciclina, Doxiciclina y minociclina).

Mecanismo de Acción

Actúan fundamentalmente como bacteriostático a las dosis habituales, aunque resultan bactericidas a altas dosis, generalmente tóxicas.

Provocan una inhibición de la síntesis protéica en el ribosoma de la bacteria. Actúan inhibiendo la síntesis proteica al unirse a la subunidad 30 S

Farmacocinética

Absorción: Varia su absorción oral desde un 30% a mas

de un 90% (doxiciclina y minociclina). Forma complejos insolubles con Ca2 (leche y

derivados), Mg2 , Fe3 y Al3 (antiacidos). Las tetraciclinas quelan iones metálicos

divalentes → interfieren con la absorción y actividad.

Farmacocinética

Distribución: Se unen a las proteínas plasmáticas de forma

variable Ej: Doxiciclina se une a un 90% La tl/2 oscila entre 4-6 hr. (clortetraciclina) a 12-20

hr. (doxiciclina). Se distribuye muy bien por todos los órganos. Se

concentra en hígado. Pasa barrera placentaria.Excreción: Se metabolizan parcialmente y se eliminan

fundamentalmente por filtración glomerular, también por bilis, heces y leche materna

Clasificación

Vida media corta (6-8 h), como clortetraciclina, oxitetraciclina y tetraciclina)

Vida media intermedia (12-14 h), como demeclociclina y metaciclina)

Vida media larga (16-18 h), como doxiciclina y minociclina, las más liposolubles.

Espectro de acción

• Bacterias• Gram +: S. aureus, neumococos, etc.• Gram -: Brucellas, Neisseria gonorrhoeae, H.

influenza, Borrelia recurrentis • Protozoos: Entamoeba histolitica (amebiasis)• Actinomicetas. Actinomices israeli

(actinomicosis)• Rickettsias• Micoplasmas y clamidias

Efectos Adversos

- Molestias GI.- Erupciones cutáneas e

hipersensibilidad a la luz.- Pancreatitis- Superinfección por Proteus,

Pseudomonas y Candida.- Alteraciones dentarias, oseas y de

las uñas por depósito del antibiótico- Alteraciones hepáticas

(degeneración grasa hepática). - En embarazo. Puede prolongar

coagulación sanguínea y quelación del Ca).

- Alteraciones renales - Toxicidad vestibular (minociclina).

Resistencia

Tres mecanismos:

1. Alteración de la entrada o incremento de la salida por la bomba proteínica de transporte activo

2. Protección del ribosoma por la producción de proteínas que interfieren con la unión de la tetraciclina con el fármaco.

3. Inactivación enzimática.

Usos en clínicas

Infecciones de la piel: Acné. Infecciones urogenitales: Gonococia, sífilis. Infecciones gastrointestinales: Disentería, cólera,

amebiasis, úlcera gástrica, infecciones periodontales.

Infecciones respiratorias: Faringoamigdalitis, bronquitis y algunas formas de neumonía atípica.

Otras infecciones: Fiebre recurrente, fiebre Q, brucelosis.

Aminoglucosidos Estreptomicina Neomicina Gentamicina Tobramicina Amikacina

Mecanismo de Acción

Unión irreversible a la proteína S12 de la unidad ribosómica 30s

Antibióticos bactericidas, muy activos especialmente frente a enterobacterias y otros gérmenes gramnegativos aerobios.

Farmacocinética

Absorción: no GI (cationes muy polares). Administración EV, IM, Tópica.

Distribución: No pasa SNC,OJO. Si pasa placenta.

Metabolismo: No se metaboliza Eliminación: Renal x filtración glomerular

(depende de la concentración >concetración, >eliminación)

Efecto posantibiótico

La actividad antibacteriana persiste más allá del período durante el cual está presente el fármaco.

Este efecto puede durar varias horas Tiene mayor eficacia si se administra como

dosis única grande que cuando se hace en dosis pequeñas múltiples

Resistencia

Imposibilidad de penetración: bajo PH, hiperosmolaridad, Ca, Mg.

Escasa afinidad por el ribosoma Inactivación enzimática

Efectos Adversos

OTOTOXICIDAD: DISFUNCIÓN VESTIBULAR Y AUDITIVAPosibles causas: Acumulación progresiva en OI Mayor vida mediaEs REVERSIBLE tempranamentePoblación más sensible: niños y ancianos

Toxicidad preferente: Vestibulares: Neomicina Estreptomicina Kanamicina Cocleares: Amikacina, Gentamicina Síntomas vestibulares: Cefaleas, Náuseas, vómitos, pérdida

equilibrio Síntomas cocleares: Tinnitus Pérdida alta frecuencia,

Pérdida baja frecuencia La sordera puede aparecer varias semanas después de

interrumpir el tratamiento

Efectos adversos

NEFROTOXICIDAD: Trastorno renal leve generalmente reversible REVERSIBLE (células túbulo proximal se regeneran) Neomicina es fuertemente nefrotóxica evitar vía sistémica Estreptomicina menos nefrotóxica no se concentra en corteza renal

BLOQUEO NEUROMUSCULAR: Se relaciona directamente con la Cmáx.

Se debe a la inhibición de la liberación presináptica de acetilcolina y al bloqueo de los receptores postsinápticos de la misma.

Su efecto se revierte rápidamente con el uso de calcio I.V. Favorecido por: Anestésicos Bloqueantes musculares, Miastenia

gravis, administración rápida y altas concentraciones del fármaco.

Otros Efectos Adversos

Estreptomicina: Neuritis óptica Neuritis periféricas (facial)

- Erupciones cutáneas.

- Agranulocitosis y anemia aplásica.

- Dolor e irritación en el sitio de inyección.

Usos terapeúticos

Generalmente en asociación Infecciones por Gram – (Pseudomona, Enterobacter, Klebsiella, Serratia)

-Infecciones intrahospitalarias-Endocarditis enterocócica-Sepsis por Pseudomonas en pacientes

inmunocomprometidos-Brucelosis-Tópico dérmico, ótico u ocular

Macrólidos Tienen un anillo lactónico macrocíclico al que se

unen diversos desoxiazúcares

Clasificación según su estructura química Anillo lactónico 14 átomos: Eritromicina,

Roxitromicina, Claritromicina Anillo lactónico 15 átomos: Azitromicina Anillo lactónico 16 átomos: Espiramicina,

Josamicina

Mecanismo de Acción

Inhibe la síntesis proteica de las bacterias por unión a la Subunidad 50 del ribosoma

Espectro acción

Cocos gram (+): neumococos, streptococos; NO enterococos,ni S. aureus resistentes

Bacilos gram(+): Corynebacterium diphteriae Espiroquetas: Treponema pallidum, Borrelia

burgdorferi H. influenzae, M. catarrhalis, C. jejuni,

Bordetella pertusis, Rickettsia, Coxiella, Helicobacter pylori, T.gondii

Anaerobios bucales, bacterias intracelulares

Resistencia

Disminución permeabilidad Modificación ribosoma bacteriano (baja

dosis) Cambio del lugar de fijación Hidrólisis anillo lactónico por enzimas Expulsión activa al exterior

Bacteriostático o Bactericida

Depende del tipo del microorganismo Del tamaño del inóculo De la fase de crecimiento de las bacterias De la concentración del antibiótico en el lugar

de la infección Necesitan 2-4 veces la concentración mínima

inhibitoria para conseguir la (concentración mínima bactericida y mantener esta concentración un tiempo suficiente

Farmacocinética

Absorción: Eritromicina base se inactiva por jugo gástrico por

eso se administra con sales que ↑ biodisponibilidad oral: etilsuccinato, estolato, estereato,

Lactobionato soluble en agua: vía E.V., I.M. es muy dolorosa

Biodisponibilidad oral: claritromicina 2 veces mayor y azitromicina 1,5 veces mayor que eritromicina. Con alimentos ↓ 50% absorción de azitromicina y favorece absorción claritromicina

Farmacocinética

Distribución:Buena distribución en el organismo. Concentración plasmática: 1,5-3 hs. Vía oral Fijación proteínas: 60-90% ( alfa2 globulina ). Pasa poco por BHE, pero si pasa Barrera placentaria y leche. Metabolismo y eliminación: Se da en hígado , tiene eliminación

por bilis en gran parte y por orina, sobre todo la Azitromicina.

VIDA MEDIA Eritromicina: 1,5-3 hs. Claritromicina: 3,5-7 hs. Roxitromicina: 13 hs. Azitromicina: 40 hs.

Reacciones Adversas

GI: dolor abdominal, naúseas, vómitos, diarrea; pancreatitis Rx alérgicas: erupción, eosinofilia, fiebre que

desaparecen al retirar fármaco Colestasis: aparece después de los 10 días Sordera, vértigos, acúfenos solo en dosis elevadas,

son reversibles Nerviosas: cefalea, alucinaciones. Sobreinfecciones por hongos. Cardíacos: arritmias

Interacciones medicamentosas Potencia los efectos de teofilina, alfentanilo

carbamazepina, anticoagulantes, midazolam ciclosporina, metilprednisolona, fenitoína

Usos clínicos

Primera elección: Neumonía por Mycoplasma pneumoniae y Legionella peumophila; difteria; tos ferina y gastroenteritis por Campylobacter jejuni

Uretritis No gonocócica (azitromicina) y gastritis por H. Pylori (claritromicina)

Alternativos a penicilinas en pacientes alérgicos Alternativos a tetraciclinas en infecciones por

Chlamydia trachomatis en niños y embarazadas

CASO CLINICO 1:

Mujer de 22 años, sin antecedentes patológico relevantes, consulta por cuadro clínico de 2 semanas de evolución de secreción vaginal fétida, fiebre y dolor abdominal bajo. La paciente refiere haber tenido relaciones sexuales sin protección con nueva pareja desde hace 3 semanas. Al examen físico encuentran mujer consciente, con temperatura de 39°C, FC: 104, FR 22. Abdomen blando pero doloroso a la palpación de ambas fosas iliacas. Al examen ginecológico encuentran dolor a la movilización del cervicouterinay secreción mocopurulenta. Se toma cultivo de cervicouterinay se toma prueba de embarazo la cual es positiva.

1. ¿Cuál es su posible diagnóstico?2. Cuál sería el tratamiento de primera y segunda línea para mujer no

embarazada?3. Cómo trataría a esta mujer, ya que se encuentra embarazada?4. Cómo afecta el tratamiento convencional al embarazo de esta

paciente?5. Efectos adversos de los medicamentos a utilizar

CASO CLINICO 2

Paciente de 68 años sexo masculino, quien sufre una caída y presenta fractura de cadera, por lo cual es llevado a cirugía pero en la hospitalización, paciente presenta picos febriles, pérdida de la conciencia, hipotensión y compromiso general por lo cual lo llevan a UCI, donde toman cultivos hemocultivos y dan diagnóstico de sepsis por pseudomonas. Paciente se encuentra con compromiso renal con eliminación de creatinina calculada den 70%. Cómo manejaría este paciente?. Teniendo en cuenta su compromiso renal cual sería la opción terapéutica adecuada?

CASO CLINICO 3

Paciente de 45 años con diagnóstico de gastritis crónica. Le realizan una endoscopia de control y encuentran H. Pylori. Cual sería el tratamiento de primera y segunda línea para manejar este paciente?

Cuáles son los efectos adversos de los medicamentos utilizados?

Por cuanto tiempo y en que dosis se darán los tratamientos?

CASO CLINICO 4:

Mujer de 80 años, con antecedentes de DM Tipo 2, HTA, ACV hace 6 meses con postración en cama y con cuadro de 5 días de evolución con fiebre alta no cuantificada, compromiso general, desorientada, agitada, taquicardica, taquipneica, con dolor abdominal.

Paciente llega al servicio de urgencias con FC: 110, FR: 24, T: 39°C, TA: 90/60, mucosas secas, dolor a la palpación abdominal y puño percusión positiva. Se toma hemograma que indica una leucocitosis marcada con predominio de neutrófilos, un uroanálisis con esterasas (+), Leucocitos (+++), sangre (+). Se toma urucultivo positivo para E. Coli resistente al TM Sulfa. Paciente es alérgica a las penicilinas.

1. Que otros paraclínicos le tomaría y por que?2. Que diagnóstico le daría3. Cómo trataría farmacologícamente a esta paciente? 2 opciones de

tratamiento4. Indique los efectos adversos de los fármacos a utiizar.