FARMACOS QUE ACTUAN EN LA UNION NEUROMUSCULAR Y EN LOS GANGLIOS AUTONOMOS.

El receptor de acetilcolina (ACh) nicotínico media la neurotransmisión postsinaptica en la unión neuromuscular y los ganglios autónomos periféricos. El receptor se denomina receptor de acetil colina nicotínico por que tanto el alcaloide nicotina como el neurotransmisor acetilcolina, pueden estimular el receptor. Existen diferentes subtipos de receptores nicotínicos en este proceso y se distinguen por el uso del tipo de fármaco administrado.

Estructura del receptor nicotínico. El receptor nicotínico del órgano eléctrico y del musculo estriado de los vertebrados es un pentámero que consta de cuatro subunidades distintas (α, β, γ y δ).

Imagen 1 muestra la estructura pentámera de los receptores nicotínicos.

Cada una de las subunidades (véase en la imagen 1) tiene como masa molecular 40 a 60 kDa. En cada subunidad cerca de 210 residuos aminoterminales, este va seguido de cuatro dominios de distribución transmembranosa; La región entre TM3 y TM4 forman la mayor parte del componente citoplasmático. (Changeux y Edelstein, 1998; Karlin, 2002; Unwin, 2005).

Existen lugares de unión a los agonistas en las interfaces de las subunidades: en el musculo, solo dos de cinco interfaces de las subunidades αγ y αδ, han evolucionado para unirse a ligandos. Así mismo los cambios mediados por agonistas en la permeabilidad iónica (típicamente un movimiento interno de Na+ y en forma secundaria, Ca++) ocurren a través de un conducto catiónico intrínseco a la estructura del receptor. El sitio de unión al agonista se acopla íntimamente con un conducto iónico; en el receptor del musculo, la unión simultánea de dos moléculas agonistas da como resultado un cambio de configuración rápido que abre el conducto. Tanto la respuesta de excitación como la abertura muestran una competividad positiva. (Sakmann, 1992).

Composición del receptor nicotínico neuronal. Se encuentran en los ganglios y en el SNC también constan de pentámeros y subunidades

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR El músculo esquelético está inervado por nervios motores mielinizados. El interior de una fibra nerviosa motora tiene un potencial eléctrico de cerca de 70 mV más negativo que el exterior del nervio, esta diferencia alcanza un valor umbral se genera un potencial de acción que viaja a lo largo del axón y causa la contracción del músculo. A medida que el axón de la neurona motora se aproxima a la placa terminal pierde su placa de mielina y se divide en numerosos filamentos no mielinizados, cada uno de los cuales inerva una fibra muscular. Sólo una fibra nerviosa llega una placa terminal, puede haber considerable divergencia puesto que varias placas terminales pueden ser inervadas por un mismo nervio.

El filamento nervioso no mielinizado se subdivide en botones terminales que se invaginan en los pliegues de la membrana muscular subyacente llamados hendiduras subneurales que incrementan el área de la superficie en la que actúa el transmisor sináptico. El espacio entre la terminal nerviosa y la fibra muscular se denomina hendidura sináptica, tiene una amplitud de 20-30 nanómetros (nm). Los impulsos nerviosos son transmitidos por medio de un transmisor químico, la ACh.

La ACh se sintetiza en la mitocondria de la terminal nerviosa a partir de la acetil CoA y la colina en una reacción catalizada por la enzima colina O-acetiltransferasa (colina acetilasa). La acetil CoA es sintetizada en las mitocondrias y la colina es reciclada de la hendidura sináptica hacia la terminal nerviosa, tras la hidrólisis de la acetilcolina a colina y acetato, haciéndola disponible para la síntesis de nueva acetilcolina.

La liberación de ACh ocurre espontáneamente cuando la célula nerviosa está en reposo, liberándose en forma aleatoria uno o más cuantos de ACh a la hendidura sináptica; este fenómeno produce diminutas espigas de despolarización llamadas potenciales miniatura de placa terminal, que tienen

una duración de pocos milisegundos y una amplitud entre 0.5 y 1 mV. Además de la liberación espontánea que ocurre en forma permanente, la acetilcolina se libera cuando un potencial de acción presináptico alcanza la terminal nerviosa y se liberan 100 a 200 cuantos de acetilcolina, que son los que originan los potenciales de placa terminal de 15 a 20 mV de amplitud, capaces de iniciar una onda de despolarización en la fibra muscular.

Una vez que se libera, una molécula de ACh se une a cada una de las dos subunidades a de los receptores nicotínicos de la membrana postsináptica. La ACh tiene un grupo amonio cuaternario de carga positiva, que es atraído por el sitio del receptor, de carga negativa. La compuerta de estos receptores es activada por un ligando, en este caso, la acetilcolina. Un ligando es una señal química que ocupa un lugar específico en el receptor. La activación del receptor por la acetilcolina da origen a un cambio conformacional de éste, que da lugar a la rápida apertura del canal iónico por el que entra Na+ y sale K+. Al entrar el Na+ se despolariza la membrana de la célula muscular (véase figura 3). Esta despolarización local lleva a la activación de los canales de Na+

vecinos, que amplifican y propagan los potenciales de acción a toda la superficie de la fibra muscular y hacia los túbulos transversos donde existe una alta densidad de canales de Ca2+[6].

Cuando se libera, aproximadamente el 50% de la ACh debe ser removida rápidamente para que ocurra la repolarización. La hidrólisis es llevada a cabo en menos de un milisegundo por la enzima acetilcolinesterasa, que se encuentra en la terminal nerviosa unida a la membrana postsináptica. La enzima desdobla la acetilcolina en ión acetato y colina; esta última no actúa como transmisor del impulso nervioso.

Sintetiza tu información. Hay datos que es posible omitir!

Figura 2 funcion de la acción neuromuscular

Figura 3. Ciclo de la ACh en la unión neuromuscular.

Entre los compuestos que pueden inhibir la síntesis y liberación de ACh están el hemicolinio, que inhibe la síntesis de acetilcolina, la toxina botulínica que inhibe la liberación del neurotransmisor porque bloquea la fusión entre las vesículas del terminal sináptico y la membrana periférica, los antagonistas del calcio que bloquean los canales de calcio al nivel presináptico necesarios para el movimiento de contracción, los aminoglicósidos que bloquean la liberación de acetilcolina por algún mecanismo de interacción con el proceso de exocitosis o por antagonismo del calcio.

RECEPTORES NICOTÍNICOS DE LA ACETILCOLINA

Receptores extrasinápticos: involución progresiva luego del nacimiento; desaparecen aproximadamente a los 20 meses, siempre que no haya lesiones nerviosas, falta de movimiento o miopatías que determinen su permanencia por más tiempo. Cuando no están usualmente presentes en el músculo de adultos normales, son importantes en la medida en que aparecen en los músculos que reciben una estimulación nerviosa menor que la normal. Estos receptores inmaduros están presentes también en infantes, neonatos y pacientes con déficit neuronal, son mucho más sensibles que los intrasinápticos.

Receptores presinápticos: en vez de proporcionar retroalimentación positiva y aumentar la cantidad de ACh disponible para ser liberada, es probable que funcionen movilizando los depósitos y aumentando la síntesis del neurotransmisor. La ACh aumenta su propia síntesis y movilización. El bloqueo de estos receptores por agentes no despolarizantes es la causa del debilitamiento de la respuesta al estímulo tetánico y al tren de cuatroi [7]. Los receptores presinápticos están implicados en el debitamiento postetánico porque la a bungarotoxina, un bloqueante postsináptico puro, no lo produce. La liberación de acetilcolina normalmente disminuye durante la estimulación de alta frecuencia porque los depósitos disminuyen más rápido de lo que pueden reponerseii [8] . Sin embargo, esto no tiene consecuencias debido al margen de seguridad. Fisiológicamente, el requerimiento de acetilcolina para la estimulación repetida sugiere que hay un gran exceso de neurotransmisor almacenado en la terminal nerviosa, suficiente quizá para 104 estímulos. En otras palabras, la cantidad de acetilcolina liberada durante el estímulo de alta frecuencia es más que suficiente para despolarizar la placa motora. Durante el bloqueo parcial esta reducción de la cantidad de neurotransmisor produce debilitamiento, o sea una progresiva reducción de la respuesta muscular con cada estímulo. Además, la presencia de RMND acentúa la reducción de la liberación de acetilcolina con estímulos de alta frecuencia produciendo más debilitamiento. Este efecto es mediado probablemente por los receptores presinápticosiii [9] . (hay datos que pueden ser omitidos. Sintetizalos. Corrige errores ortograficos

Figura 4. Composicion de la unidades del receptor nicotínico de la ACh en la superficie de la placa terminal del musculo estriado.

Receptores postsinápticos: El receptor es un pentámero compuesto por 5 subunidades proteicas dispuestas en forma circular que forman un canal iónico en el centro; cada subunidad contiene 4 dominios denominados M1, M2, M3 y M4. El receptor fetal y el extraunional contiene 5 subunidades: dos , una , una y una , mientras que el receptor desarrollado o adulto está formado por dos subunidades , una , una y una (Fig. 3). Sólo las subunidades contienen la secuencia que reconoce la acetilcolina, aunque los mismos sitios pueden ser ocupados también por antagonistas reversibles como la dTC, e irreversibles como la bungarotoxina. Todas las subunidades tienen una conformación geométrica molecular muy semejante, y vistas en conjunto tienen una estructura en forma de embudo. Cada uno de los dominios tiene forma helicoidal en algunos segmentos, unidos entre sí por cadenas proteicas en forma de asa. Los dominios M2 de cada una de las 5 subunidades se disponen de tal forma que se unen en el centro del receptor para formar el canal iónico.

El receptor nicotínico de la ACh existe en 3 estados funcionales: cerrado, abierto y desensibilizado;  

CLASES DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR

El conocimiento de la fisiología de la placa motora y los receptores nicotínicos son la base para la comprensión de los diferentes tipos de bloqueo neuromuscular. Estos son:

Bloqueo no competitivo, despolarizante o de Fase I Bloqueo competitivo o no despolarizante Bloqueo dual, de Fase II o de desensiblización.

MONITOREO DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR

La función neuromuscular tiene las siguientes utilidades:

1. administración de la dosis óptima individual de relajantes musculares y sus antídotos,

2. administración de estos medicamentos en el momento adecuado e identificar el momento de revertir su acción

3. identificación del tipo de relajante en caso de bloqueo residual.

Por tanto, se evita la sobredosis, se previene el riesgo de subdosificación –que puede ser de graves consecuencias en neurocirugía o en cirugía de cámara anterior del globo ocular abierta, entre otras–, permite administrar el anticolinesterásico en el momento adecuado, se utiliza menor cantidad de medicamento, se evita el riesgo de relajación prolongada, y en consecuencia la recuperación es más rápida.

1) El monitoreo clínico es el punto de partida cualitativo para determinar el grado de relajación. Éste tipo de monitoreo utiliza pruebas con movimientos musculares voluntarios que evalúan el estado de relajación. Los músculos extraoculares son los últimos en recuperarse de los efectos de los relajantes

musculares, mientras que diafragma es el primer músculo que se recupera puesto que sólo necesita tener libres el 10% de los receptores para contraerse.

El examen clínico debe incluir:

Apertura ocular   Reflejos laríngeos y rechazo al tubo endotraqueal Fuerza al apretar la mano del anestesiólogo durante 5 a 10 seg Capacidad para levantar activamente la cabeza Profundidad de la inspiración forzada Efectividad de la tos Cuantificación de la presión negativa inspiratoria al ocluir la entrada

de gas al balón; ésta debe ser al menos de 20 cm de H2O Calidad de los movimientos ventilatorios: deben ser suaves,

efectivos, sin jadeos Presión de CO2 en gas espirado

 2) El monitoreo instrumental de la función neuromuscular consiste en la aplicación de corriente eléctrica sobre el territorio de un nervio periférico para provocar un potencial de acción; el grado de la respuesta muscular evocada por la corriente cuantifica en forma aproximada la cantidad de receptores unidos al relajante muscular. Para que las respuestas obtenidas sean confiables y repetibles, el estímulo debe de reunir ciertas características: forma rectangular, duración inferior al periodo refractario e intensidad supramáxima.

Al estimular un nervio es conveniente que la respuesta observada corresponda a un solo músculo. Los nervios más utilizados son el cubital, cuyo estímulo ocasiona la contracción del músculo aductor del pulgar; el nervio facial, que permite la contracción del músculo orbicular de los párpados; si la posición requerida por la cirugía impide el monitoreo de estos nervios también se pueden utilizar el tibial posterior, el poplíteo lateral, el mediano, y otros nervios periféricos de trayecto superficial.

PATRONES DE ESTIMULACION 1- Estímulo único Se realiza con estímulos eléctricos de forma rectangular, de intensidad supramáxima (15 - 30% mayor que el estímulo máximo que hace que todas las fibras se contraigan) y de 200 ms de duración. Un estímulo supramáximo aplicado a un nervio motor evoca la contracción del músculo inervado por tal nervio. La cantidad de movimiento en respuesta a un estímulo supramáximo se conoce como la “altura del control”, que debe ser medida antes de administrar relajantes musculares. Después de administrar la dosis de relajante, el grado de relajación muscular se lee como un porcentaje de la altura de los estímulos sucesivos con respecto al control. La contracción muscular se restablece cuando el 70% de los receptores están ocupados por el relajante muscular, por tanto, la sensibilidad del estímulo único es baja y no es útil en la práctica clínica (Fig 4).

Fig. 4. Estímulo único. Es un estímulo aislado, que aplicado con intervalos mínimos de 10 segundos, puede indicar la tendencia de la relajación muscular. Al aumentar la intensidad del bloqueo se reduce la amplitud de la respuesta. 

2- Tren de cuatro (TDC): Este patrón está indicado para evaluar el inicio, la intensidad y la recuperación del bloqueo neuromuscular. Consiste en grupos de cuatro pulsos supramáximos de 200 ms de duración, cada 0.5 s (2Hz).

El grado de relajación se determina cuando se compara la amplitud de la primera respuesta con la de la segunda, tercera y cuarta. El debilitamiento de la respuesta (reducción de la amplitud del movimiento) proporciona la base para evaluar el grado de relajación al establecer la relación de la cuarta respuesta con respecto a la primera T4/T1 (Fig. 5). La cuarta respuesta (T4) desaparece a una profundidad de bloqueo de aproximadamente 75% (altura de la primera respuesta: 25% del control).La tercera respuesta (T3) desaparece a una profundidad de bloqueo de aproximadamente 80% (altura de la primera respuesta: 20% del control). La segunda respuesta (T2) desaparece a una profundidad de bloqueo de aproximadamente 90% (altura de la primera respuesta: 10% del control).La primera respuesta (T1) desaparece a una profundidad de bloqueo del 100% (altura de la primera respuesta 0%, bloqueo intenso).

 

Número de estímulos(de un tren de cuatro)

Grado de relajación(% de receptores ocupados)

0 100%1 95%2 90%3 85%4 <75%

Se define como cociente TDC (T4/T1) a la altura de la cuarta respuesta dividida por la altura de la primera de un mismo TDC. Cuando el valor es menor a 0,6 (60%), existen signos clínicos de debilidad muscular como ptosis palpebral, dificultad para tragar y en la fonación; con valores mayores de 0,7 (70%) el paciente puede abrir los ojos, tragar, toser, levantar la cabeza, apretar la mano, sacar la lengua, levantar los miembros inferiores, etc.

El TDC es una técnica simple utilizada para el monitoreo del uso de RMND (relajantes musculares no despolarizantes). Los prematuros (< 32 semanas)

tienen valores menores de TDC que los recién nacidos de término y, hasta el mes de vida, la altura de la cuarta respuesta del TDC es del 95%, posiblemente por inmadurez de la unión neuromuscular. También se utiliza para diferenciar el bloqueo despolarizante del no despolarizante: en el primer caso no hay desvanecimiento de las 4 respuestas, sino que éstas conservan la misma altura; en el segundo, sí se observa desvanecimiento de las respuestas.

 

 

Fig 5. En A los 4 estímulos tienen la misma amplitud (T1/T4 = 1), lo que indica que no hay bloqueo neuromuscular. En B hay agotamiento de la respuesta, bloqueo parcial: T1/T4 = 0.5, o sea que menos del 75% de los receptores están ocupados por el RMND. En C se observan 3 respuestas, o sea que el 85% de los receptores están ocupados; en D hay 2 respuestas: el 90% están ocupados y en E el 95% están ocupados. Si no se observa ninguna respuesta, el 100% de los receptores están ocupados por el RMND.

 

El TDC no requiere una respuesta control, ya que el cociente TDC (T4/T1) en ausencia de bloqueo neuromuscular es de 1. El número de respuestas evocadas por los cuatro estímulos puede determinar la profundidad del bloqueo. Con respuestas inferiores al 20% de estímulo único o ausencia de T1 no se debe intentar la reversión de los RMND con anticolinesterásicos si se ha administrado un relajante muscular de duración intermedia. Si el RM es de larga duración, no se deberá iniciar la reversión farmacológica hasta que aparezcan tres respuestas del TDC.

3- Estímulo Tetánico El estímulo tetánico (ET) consiste en un estímulo eléctrico repetitivo a una frecuencia de 50 o 100 Hz durante 5 segundos (Fig. 6). Esta alta frecuencia genera una gran demanda de acetilcolina en la sinapsis neuromuscular, agotando los depósitos del neurotransmisor. Durante el ET el Ca2+ entra al nervio en grandes cantidades –que no alcanzan a ser excretadas en la misma proporción–, acumulándose, por tanto, en la terminal nerviosa. Puesto que es el Ca2+ el que activa la liberación del neurotransmisor, un estímulo normal aplicado a un nervio después de un ET libera una gran cantidad de acetilcolina. La facilitación o potenciación postetánica –fenómeno en el que los estímulos repetidos inducen una mayor liberación del neurotransmisor, que permanece durante segundos o minutos–, condicionada por un estímulo tetánico previo, es propia de un bloqueo no despolarizante. Durante el ET los depósitos de neurotransmisor en las vesículas se agotan y la transmisión cesa. Cuando el

número de receptores disponibles es escaso por estar ocupados por otro agonista, por ejemplo, un relajante muscular no despolarizante, la respuesta al tétanos no puede mantener su intensidad inicial y aparece el debilitamiento tetánico que se manifiesta como la incapacidad de sostener la forma de la onda rectangular en la contracción tetánica como respuesta al ET.

 

Los patrones de respuesta muscular son los siguientes:

Normal no hay debilitamiento postetánico

Bloqueo parcial, competitivo debilitamiento postetánico Bloqueo parcial, no competitivo no hay debilitamiento

postetánico

 

El bloqueo dual se diagnostica por desarrollarse en cinco etapas:

1. Bloqueo despolarizante típico2. Estado de taquifilaxia3. Inhibición de Wedensky (debilitación de la respuesta tetánica)4. Estado de fatiga y potenciación postetánica5. Bloqueo no despolarizante típico

En consecuencia, el ET es un patrón que sirve para diferenciar el tipo de relajante muscular utilizado para el bloqueo: (1) Si no hay bloqueo neuromuscular o si éste es de tipo despolarizante, la contracción se mantiene mientras dure el estímulo y (2) El decaimiento de la contracción muscular ante un estímulo tetánico es indicativo de un bloqueo no despolarizante.

Si entre dos estímulos tetánicos transcurre un tiempo inferior a los 6 min, éste interfiere con los patrones de estimulación de estímulo simple, TDC o doble ráfaga, causando interpretaciones erróneas del estado del bloqueo. Este estímulo es muy doloroso si se practica al paciente no anestesiado. La potenciación postetánica puede observarse con cualquier método de cuantificación.

Fig. 6. Si se ha administrado un RMND, la respuesta posterior a un estímulo tetánico tendrá mayor amplitud que el estímulo previo al mismo. Este fenómeno se denomina facilitación postetánica.

 

4- Doble ráfaga: Es un estímulo tetánico doble. Se identifica en inglés como DBS, o Doble Burst Stimulation (Fig.7) Consiste en dos ráfagas cortas de estímulos tetánicos (50 Hz por 60 milisegundos) separadas entre sí por 750 milisegundos. Resulta mucho más fácil observar la fatiga en forma clínica cuando se usa la doble ráfaga que cuando se usa el TDC porque la respuesta observada será la de dos contracciones musculares separadas. La doble ráfaga tetánica es el patrón de estimulación empleado para detectar bloqueo neuromuscular residual, siendo el patrón más sensible para tal fin: la especificidad es del 96%. Si no se detecta diferencia entre la magnitud de las dos repuestas evocadas, esta situación corresponde a un índice T4/T1 superior a 0.7, lo que a su vez se ha correlacionado con una recuperación del bloqueo no despolarizante suficiente para que la fuerza de contracción muscular se haya recuperado totalmente.

En un músculo no relajado, las dos contracciones son cortas, de igual fuerza, mientras que si está relajado, la segunda respuesta es más débil (hay debilitamiento). Hay factores que pueden alterar la respuesta: (1) la hipotermia inferior a 36° C produce una disminución significativa de las respuestas en todas las modalidades de estímulos, por tanto, el paciente parece estar más relajado de lo que realmente está. (2) el edema de los tejidos y (3) la obesidad, que pueden hacer necesario el uso de electrodos de aguja.

 Fig. 7. En la doble ráfaga se compara la amplitud de dos estímulos tetánicos de 40 mseg de duración, separados 750 mseg. Si existe acción de un RMND la amplitud del segundo estímulo estará reducida.

 5. Cuenta postetánica : En bloqueos musculares muy profundos la evaluación no es posible con TDC ni con estímulo único. Es posible cuantificar este bloqueo mediante un cuenta postetánicaiv [17] (CPT). La CPT consiste en: (1) Un estímulo único de 1 Hz, y se espera un minuto; (2) Un estímulo tetánico de 50 Hz durante 5 segundos; (3) Tres segundos de latencia; (4) Una serie de estímulos únicos de 1 Hz por un minuto y se cuenta el número de contracciones musculares. Esta cuenta de contracciones únicas permite calcular el tiempo de reaparición de la contracción muscular de acuerdo con el relajante muscular administrado, de la siguiente manera: una cuenta de 2 sugiere que no habrá respuestas al TDC antes de 35 minutos para pancuronio, 7-8 minutos para atracurio y vecuronio; una cuenta de 5 indica ausencia de respuestas al TDC en los siguientes 10 – 15 minutos. Una CPT de 7 a 10 indica que la aparición de la primera respuesta del tren de cuatro está a punto de ocurrir.

Este es el mejor método para monitorear y asegurar la relajación muscular en pacientes que requieren parálisis completa como en microcirugía, cirugía oftálmica y neurocirugía.De esta información podrias hacer un esquema resumido, de acuerdo. Punto 1-4  REVERSIÓN DE LA RELAJACIÓN MUSCULARLos anticolinesterásicos tienen efectos nicotínicos –que son los que se buscan para revertir los relajantes musculares–, pero también tienen efectos muscarínicos que siempre se deben antagonizar. Estos efectos son: bradicardia, broncoespasmo, aumento de las secreciones traqueobranquiales, aumento del tono y las secreciones intestinales y aumento de la sudoración. En los pacientes con tono vagal aumentado, como ancianos, niños y deportistas los anticolinesterásicos se deben administrar con monitoreo cuidadoso de la frecuencia cardiaca. Los anticolinesterásicos están contraindicados en pacientes con asma, EPOC, y transtornos de la conducción cardíaca. Para antagonizar los efectos muscarínicos se utilizan anticolinérgicos como la atropina o el glicopirrolato en mezcla con el anticolinesterásico, o administrados previamente. La mezcla es ampliamente usada puesto que el tiempo de latencia de la atropina es menor y el del glicopirrolato semejante al del anticolinesterásico. Al administrarse con neostigmina, la dosis de atropina es de 15 µg/kg y la del glicopirrolato es de 7 µg/kg. La mezcla glicopirrolato-neostigmina ocasiona menos taquicardia que la atropina-neostigmina.

Para la reversión farmacológica se debe tener en cuenta lo siguiente:1- Farmacocinética y farmacodinamia del agente bloqueante neuromuscular2- Tiempo del bloqueo (duración administración del relajante)3- Profundidad del bloqueo4- Balance térmico5- Estado ácido-base del paciente y trastornos hidroelectrolíticos6- Estado físico del paciente (patología)7- Fármacos asociados (interacciones medicamentosas)

Neurotransmisión Ganglionar

La neurotransmisión (NT) en el ganglio tiene varias vías:

La vía principal (Depolarización rápida) se realiza por receptores nicotínicos (R-achN) ganglionares post sinápticos y es mediada por la unión de la Acetilcolina (Ach).

Esta unión abre canales rápidos de sodio que despolarizan la neurona postsináptica. Este potencial de acción se denomina -> potencial postsináptico excitatorio inicial (PPSE)Neurotransmisión Ganglionar

Adicionalmente existen vías secundarias mediadas por contransmisores que producen:

PPSE Lento – PPSE Lento tardío – PPSI (Potencial Postsináptico inhibitorio)

La vía primaria siempre prevalece sobre estas vías secundarias.Neurotransmisión Ganglionar

Los PPSE lentos son el resultado de una menor conductancia al K+, mediada por receptores muscarínicos (M1?).

Las catecolaminas (Noradrenalina y Dopamina) participan en la generación de los PPSI. Producen Hiperpolarización del Ganglio (el mecanismo exacto se desconoce).

Neurotransmisión Ganglionar

Adicionalmente hay una gran variedad de péptidos como:

sustancia P, la angiotensina, el polipéptido intestinal vasoactivo y neuropéptido Y.

Estos péptidos participan en la regulación de la neurotransmisión ganglionar.ESTIMULANTES DEL GANGLIO AUTONOMOEstimulantes Ganglionares

Estos fármacos se pueden dividir en 2 grupos principales:

Fármacos con especificidad Nicotínica Agentes Muscarínicos, Metacolina e Inhidiores de la

ColinesterasaEstimulantes Ganglionares

Fármacos con especificidad Nicotínica:

Efectos excitatorios sobre los ganglios son de inicio rápido. Son bloqueados por agentes bloqueantes ganglionares no

despolarizantes. Imitan el PPSE.Estimulantes Ganglionares

Fármacos muscarínicos, metacolina e inhibidores de la Colinesterasa:

Efectos excitatorios sobre los ganglios de inicio retardado. Bloqueados por drogas similares a la atropina. Imitan el PPSE Lento.

Otros estimulantes del Ganglio

Las drogas parasimpaticomiméticas (muscarina, pilocarpina y los ésteres sintéticos de la colina) también pueden estimular los ganglios; sin embargo, sus efectos habitualmente están ocultos por la estimulación de otros sitiós neuroefectores.

Bloqueadores del Ganglio

Estos fármacos se pueden dividir en 2 grupos principales:

Drogas que estimulan inicialmente los ganglios por una acción similar a la ACh y luego los bloquean por una despolarización persistente.(Nicotina)

Fármacos que afectan la transmisión por competición con la ACh por los receptores colinérgicos ganglionares o por bloqueo del canal cuando está abierto (No Despolarizantes).

Bloqueadores No Despolarizantes

Las acciones de este grupo de fármacos depende de que tono predomine en el órgano o sistema (simpático o parasimpático) .El bloqueo ganglionar generalizado produce:

Vasodilatación Disminución de la tensión arterial (Hipotensión postural) Atonía de la vejiga y el tracto gastrointestinal Xerostomía Disminución de la Sudoración

Efectos Adversos

Taquicardia depresión respiratoria constipación retención urinaria aumento de la presión intraocular y midriasis

FARMACOS:

MECANISMO DE ACCION: La nicotina se une selectivamente a los receptores de acetilcolina en los ganglios autonómicos, la corteza adrenal y

el cerebro. Provoca en el sistema nervioso central un efecto estimulante sobre la vigilancia, alerta y rendimiento cognitivo (dosis bajas), y un efecto reforzador o de recompensa sobre el sistema límbico, mediado por la vía neuronal del placer (dosis elevadas). La administración intravenosa activa los sistemas neurohormonales, con liberación de acetilcolina, noradrenalina, dopamina, serotonina, vasopresina, beta endorfina, hormona de crecimiento y ACTH. Los efectos cardiovasculares de la nicotina incluyen vasoconstricción periférica, taquicardia e hipertensión.

FARMACODINAMIA: La nicotina se une selectivamente a los receptores de acetilcolina en los ganglios autonómicos, la corteza adrenal y el cerebro. Provoca en el sistema nervioso central un efectoestimulante sobre la vigilancia, alerta y rendimiento cognitivo (dosis bajas), y un efecto reforzador o de recompensa sobre el sistema límbico, mediado por la vía neuronal del placer (dosis elevadas). La administración intravenosa activa los sistemas neurohormonales, con liberación de acetilcolina, noradrenalina, dopamina, serotonina, vasopresina, beta endorfina, hormona de crecimiento y ACTH. Los efectos cardiovasculares de la nicotina incluyen vasoconstricción periférica, taquicardia e hipertensión.

FARMACOCINETICA:

Ancianos: En pacientes ancianos sanos se produce una ligera disminución del aclaramiento de la nicotina, pero esto no justifica el reajuste posológico.

Insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia renal se aprecia un incremento de los niveles plasmáticos de nicotina en función del grado de funcionalidad renal.

Insuficiencia hepática: La farmacocinética de la nicotina no se encuentra afectada en pacientes con insuficiencia hepática leve (escala de Child-Pugh de 5), mientras que el Cl se encuentra disminuido en pacientes cirróticos con insuficiencia hepática moderada (escala de Child-Pugh de 7).

VIA DE ADMINISTRACION:

vía oral vía intravenosa vía intramuscular vía intrarraquídea

VIDA MEDIA:

1 a 3 horas

DISTRIBUCION: Se une poco a proteínas plasmáticas (5%). Su Vd cuando se administra por vía intravenosa es de unos 2-3 l/kg. La nicotina atraviesa la barrera hematoencefálica y la placentaria. Se excreta con la leche.

ELIMINACION: La nicotina se elimina por metabolismo hepático y posterior excreción urinaria de los metabolitos. Hasta el 10% de la dosis se recupera inalterada en orina, aunque si el pH urinario es inferior a 5, se puede obtener hasta el 30%. La semivida de la nicotina cuando se administra artificialmente es de 1-3 horas, frente a las 15-20 horas de la nicotina procedente del tabaco. El Cl es de unos 70 l/hora.

METABOLISMO: La nicotina se metaboliza en el hígado por medio del grupo de enzimas del citocromo P450 (CYP, enzimas que tienen la función de eliminar sustancias que no son sintetizadas por el propio organismo), y se convierte en cotinina para eliminarse por la orina. En el hombre el 70-80 % de la nicotina es metabolizada por CYP2A6, del que se han identificado tres variantes: la normal CYP2A6*1, y otras dos asociadas con una actividad reducida de la enzima. La presencia de las variantes anormales entre los individuos fumadores es menos frecuente que entre los no fumadores, los que las portan fuman menos cigarrillos al día y tienen más éxito en la deshabituación. Existen por lo menos otros 3 metabolitos de la nicotina además de la cotinina, nornicotina y aminocetonas. Sobre estas se han hecho algunos estudios de las concentraciones en sangre y en sistema nervioso central, lo que se ha visto es que la nicotina y la nornicotina per se, se acumulan. Esto podría tener relación con enfermedades como Parkinson y Alzheimer en las que se ha demostrado que la tasa de pacientes con estas patologías es menor en la población de fumadores.

USO TERAPEITICO:

La terapia de administrar nicotina en dosis limitadas a través de medios alternativos (chicles, parches, pastillas e inhaladores) presenta el problema de su contraindicación para aquellos con problemas precisamente derivados del consumo de nicotina a través del tabaco e, incluso, la posibilidad de que, ella misma, cree adicción. Pero si se usan por plazos cortos de no más de 9 semanas los sustitutos de la nicotina fumada, puede ayudar a superar la abstinencia de los fumadores adictos que dejan de fumar. Se utilizan parches diariamente con una concentración constante de nicotina por 3 semanas y luego se van cambiando por otros de menor dosis de nicotina. Mientras tanto el cerebro aprende a funcionar sin nicotina y adquiere otros hábitos saludables. Que los parches liberen la nicotina en forma constante no genera adicción porque no hay pico de nicotina en sangre que es lo que refuerza el deseo de fumar (es lo que disfruta el fumador al prender un cigarrillo). Los sustitutos de nicotina bien utilizados, junto a otras estrategias para dejar de fumar pueden ser muy efectivos y seguros.

AFECTOS ADVERSOS:

Hipersensibilidad a cualquier componente del medicamento.

Empeoramiento de cuadros cardiovasculares. En el caso de que un paciente con una patología cardiovascular describa síntomas que sugieran un empeoramiento de la enfermedad, se recomienda suspender el tratamiento.

Insuficiencia renal grave. No se ha evaluado la seguridad y eficacia de la nicotina en pacientes con insuficiencia renal grave (CLcr menor a 30 ml/minuto), por lo que no se recomienda su uso.

Insuficiencia hepática grave. No se ha evaluado la seguridad y eficacia de la nicotina en pacientes con insuficiencia hepática grave, por lo que no se recomienda su uso.

Dermopatías. En caso de LESIONES CUTANEAS, QUEMAZON CUTANEA o DERMATITIS, se puede producir un cambio en la absorción de la nicotina desde los parches. Se recomienda aplicar los parches sobre la piel no dañada.

Sintetizaaaaa!!! gracias

succinilmonocolina

MECANISMO DE ACCION: Mimetiza las acciones de la Ach, pero al mantenerlas produce fasciculaciones (varias contracciones) lo que va a terminar provocando relajación. Primero hay una leve activación y luego depolariza la membrana. Bloqueo y relajación muscular.

FARMACOCINETICA: el comienzo de la acción inicial y de la relajación eficaz del músculo esquelético dependen de la dosis. Su acción comienza de 1 a 2 min después de su administración, por lo que persiste esta máxima relajación durante unos 2 min y retoma casi

siempre el tono muscular a lo normal más o menos a los 6 min de la inyección. Después de 30 a 60 s siguientes a su aplicación intravenosa se presenta parálisis flácida, que persiste durante 2 a 6 min. Los músculos son afectados en la frecuencia siguiente: párpados, músculos mandibulares, de los brazos, piernas, abdomen, intercostales superiores, el último en afectarse es el diafragma. El tono muscular se restablece en el orden inverso. Se metaboliza en plasma, por la pseudocolinesterasa y se hidroliza rápidamente a succinilmonocolina (este es un bloqueador neuromuscular no despolarizante, débil y es 20 veces menos potente que el cloruro de succinilcolina) y después con mayor lentitud a ácido succínico y colina. Aproximadamente 10 % se excreta como metabolitos inalterado por la orina. Provoca un discreto aumento en la presión sanguínea y puede producir bradicardia por estimulación vagal.

VIA DE ADMINISTRACION:

Intraveniosa intramuscular

VIDA MEDIA:

2 horas

DISTRIBUCION:la duración de su acción es de 2 a 6 minutos después de la administración de 1 mg/kg. La succinilcolina imita la acción de la acetilcolina en la unión neuromuscular pero la hidrólisis es mucho más lenta. Por tanto, la despolarización es prolongada y se produce el bloqueo neuromuscular. A diferencia de los RMND su acción no puede ser revertida y la recuperación es espontánea, mediante la pseudocolinesterasa plasmática. Los anticolinesterásicos tales como la neostigmina potencian el bloqueo neuromuscular. La succinilcolina se administra en la inducción de la anestesia, después de que el paciente pierda la conciencia.

ELIMINACION: Por vía renal, en cierta parte(10%), sin transformación. Aproximadamente el 10% de la droga se excreta sin transformación por vía renal.

METABOLISMO: La succinilcolina es metabolizada en 5 a 10 minutos por la colinesterasa plasmática a succinil-monocolina (cuyas propiedades relajantes musculares despolarizantes son clínicamente insignificantes) y en un paso posterior, sufre hidrólisis alcalina más lentamente en el plasma a ácido succínico y colina, ambos inactivos. Cerca del 10% del medicamento se excreta inmodificado en la orina. 

USO TERAPEITICO: aminoglucósidos, anestésicos locales, sangre anticoagulada con citrato, clindamicina, lidocaína, polimixina, procaína y trimetafán: la actividad bloqueante neuromuscular puede ser aditiva. Analgésicos opiáceos: pueden potencializarse efectos depresores respiratorios cuando se administra la succinilcolina.La liberación de histamina inducida por succinilcolina puede ser aditiva a los efectos inducidos por muchos analgésicos opiáceos, dando lugar a un aumento del riesgo de hipotensión. Anestésicos hidrocarbonados halogenados (cloroformo, ciclopropano, enflurano, éter, halotano, isoflurano, metoxiflurano y tricloroetileno): pueden potenciar el bloqueo neuromuscular inducido por succinilcolina. Fisostigmina: no se recomienda uso simultáneo, ya que las dosis elevadas de fisostigmina pueden producir fasciculación muscular y un bloqueo despolarizante. Antimiasténicos (neostigmina, piridostigmina) y edrofonio: pueden prolongar el bloqueo de la fase I cuando se usan simultáneamente con la succinilcolina, ya que suele ocasionar depresión respiratoria aumentada o prolongada o parálisis respiratoria. Glucósidos digitálicos: pueden aumentar los efectos cardíacos, originando posiblemente arritmias cardíacas. Litio, sales de magnesio, procainamida o quinidina: pueden potenciar o prolongar el bloqueo neuromuscular de la succinilcolina.

AFECTOS ADVERSOS: hipersensibilidad conocida al fármaco. No debe administrarse a un paciente que no esté totalmente anestesiado. Edema agudo de pulmón. No emplear en

menores de 2 años el producto no liofilizado, ya que contiene como diluente alcohol bencílico, que puede determinar arritmias, bradicardia y paro cardíaco.

PANCURONIO

MECANISMO DE ACCION: el pancuronio es un agente bloqueante neuromuscular no despolarizante que posee todas las acciones farmacológicas características de los fármacos curarizantes. Actúa compitiendo por los receptores colinérgicos de la placa motora. El antagonismo a la acetilcolina es inhibido y el bloqueo neuromuscular se

invierte por agentes anticolinesterásicos como la piridostigmina, neostigmina, y el edrofonio.

FARMACOCINETICA: la semi-vida de eliminación de pancuronio oscila entre 89 a 161 minutos. El volumen de distribución se extiende desde 241 hasta 280 ml / kg y el aclaramiento plasmático es de aproximadamente 1.1 a 1.9 ml / minuto / kg. Aproximadamente el 40% de la dosis total de pancuronio se recupera en la orina como pancuronio sin cambios y en forma de metabolitos mientras que aproximadamente el 11% se recupera en la bilis. El 25% de una dosis inyectada se recupera como metabolito 3-hidroxi, que es tan potente como bloqueante que el pancuronio. Menos de 5% de la dosis inyectada se recupera como metabolito 17-hidroxi y como metabolito 3,17-dihidroxi, ambos 50 veces menos potente que el pancuronio.

VIA DE ADMINISTRACION:

intramuscular intravenoso

VIDA MEDIA: 89 a 161 minutos.

DISTRIBUCION: Intubación endotraqueal: bolo de 0.06-0.1 mg/kg. La intubación puede realizarse satisfactoriamente a los 2-3 minutos.Neonatos: dosis de prueba de 0.02 mg/kg para verificar respuesta. Especificaciones para la administración del medicamento: Vía iv, es compatible con las siguientes soluciones: ClNa (0.9%); dextrosa 5%; dextrosa y ClNa y Ringer lactato.

ELIMINACION: plasmático es de aproximadamente 1.1 a 1.9 ml / minuto / kg. Aproximadamente el 40% de la dosis total de pancuronio se recupera en la orina como pancuronio sin cambios y en forma de metabolitos mientras que aproximadamente el 11% se recupera en la bilis. El 25% de una dosis inyectada se recupera como metabolito 3-hidroxi, que es tan potente como bloqueante que el pancuronio

METABOLISMO: Hepático (parcialmente)

USO TERAPEITICO: Los efectos curarizante son potenciados por acidosis, hipokalemia, hipertermia, propranolol. Debe evitarse el uso simultáneo con antibióticos aminoglucósidos, porque puede acentuarse el fenómeno de curarización.

AFECTOS ADVERSOS: El bromuro de pancuronio está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al fármaco o a cualquiera de los componentes de su formulación. El pancuronio está contraindicado en recién nacidos, incluidos los bebés prematuros, debido a que la formulación contiene alcohol de bencilo

Se han comunicado reacciones anafilácticas graves producidas por bloqueantes neuromusculares, incluyendo el pancuronio. Estas reacciones

han sido en algunos casos fatales. Debido a la gravedad potencial de estas reacciones, se deben tomar las precauciones necesarias, como la disponibilidad inmediata de un tratamiento de emergencia apropiado, . Tambien deben tomarse precauciones en aquellos individuos que hayan tenido reacciones anafilácticas anteriores con otros agentes bloqueadores neuromusculares, ya que puede darse una reactividad cruzada entre agentes bloqueantes neuromusculares, tanto despolarizantes y no despolarizantes

En los pacientes con miastenia gravis o síndrome miasténico (Eaton-Lambert), pequeñas dosis de pancuronio pueden tener efectos profundos. En tales pacientes, un estimulador de nervios periféricos y el uso de una pequeña dosis de prueba pueden ser de valor para determinar la respuesta a la administración de relajantes musculares.

 

ROCURONIO

MECANISMO DE ACCION: Compite por los receptores colinérgicos nicotínicos de la placa motora terminal. Acción intermedia, comienzo de acción rápida.

FARMACOCINETICA: Es captado como el vecuronio por el hígado para ser eliminado pro la bilis no metabolizado. Menos del 30% se encuentra en la orina.

Los metabolitos son el 17-desacetilrocuronio y el 16 N-desacetilrocuronio. Ambos tienen debil acción farmacológica y se encuentran en el plasma a bajas concentraciones.

Se diferencia del vecuronio por tener un menor volumen de distribución.

VIA DE ADMINISTRACION:

intravenosa

VIDA MEDIA: La vida media de eliminación es de 131 minutos.

DISTRIBUCION: El efecto vagolítico derivado del bloqueo muscarínico, tan evidente en el pancuronio, fue eliminado completamente en el vecuronio por la eliminación del grupo metilo cuaternario de la posición 2, lo que elimina la carga positiva y disminuye su parecido con la acetilcolina. Tampoco este grupo está presente en el rocuronio, aunque con dosis altas puede aparecer efecto vagolítico.

Una característica que diferencia al rocuronio de sus antecesores es la ausencia del radical similar a la acetilcolina que se encuentra en el anillo A del núcleo esteroidal del pancuronio y del vecuronio. El reemplazo de este grupo acetato del anillo A, por un grupo hidroxi, ha hecho posible que el rocuronio pueda ser presentado en forma de solución acuosa estable, a diferencia del vecuronio (Figura 1). La isotonicidad de la solución se obtiene con cloruro de sodio y un pH de 4, al añadir ácido acético o hidróxido de sodio. Este pH relativamente bajo es probablemente responsable de la aparición de dolor durante la inyección, que aparece en el 50 a 80% de los casos en que se administra rocuronio en pacientes conscientes, incluso cuando se usa como priming o precurarización en dosis subparalizantes2,3. En el 12% el dolor se describe como severo4, dura 10 a 20 segundos y es mucho menos frecuente en una segunda inyección5. Sin embargo no se observa flebitis y no se observa al administrar suero fisiológico ajustado a pH 4, por lo que el dolor podría deberse a liberación local de mediadores. La administración previa de lidocaína, fentanyl o midazolam disminuye la incidencia e intensidad del dolor

ELIMINACION: sólo un 17 a 18% del rocuronio administrado es encontrado en la orina a las 24 horas10,12. Al igual que el vecuronio, es excretado principalmente por el hígado. Los estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos en humanos hasta la fecha, a pesar de una gran variabilidad individual, sugieren un importante papel del riñón en la eliminación de la droga de alrededor de un 30%12. El clearance puede estar disminuido en la insuficiencia hepática, especialmente si la lesión es severa, lo que puede producir un aumento del tiempo de inicio y de la duración de acción.

METABOLISMO: los metabolitos de algunos relajantes musculares pueden ocasionar inconvenientes, es el caso del 17-desacetilvecuronio, que puede producir la prolongación de un bloqueo muscular producido por el vecuronio. Teóricamente, los metabolitos del rocuronio son el 17-desacetilrocuronio y el 16N-desalilrocuronio. Hasta la fecha estos metabolitos no han sido detectados en el plasma en concentraciones apreciables. Tienen una muy baja potencia de bloqueo, por lo que probablemente no contribuyen significativamente con la farmacodinamia del rocuronio19.

En animales, el hígado es la vía de eliminación principal del rocuronio. Es así como en el gato el clearance del rocuronio se hace primariamente sobre la base de captación hepática y excreción biliar: más del 50% es excretado por la bilis a las 6 horas, y sólo el 9% en la orina

USO TERAPEITICO: Coadyuvante de la anestesia general para facilitar la intubación traqueal y en la inducción de secuencia rápida, así como conseguir la relajación de la musculatura esquelética en cirugía. Asimismo está indicado como coadyuvante en la UCI para facilitar la intubación traqueal y la ventilación mecánica.

AFECTOS ADVERSOS: Administrar en dosis ajustadas bajo supervisión médica. Advertencias y precauciones en enf. hepáticas y/o del tracto biliar y/o I.H., enf. cardiovascular, ancianos, estado edematoso, enf. neuromuscular o después de poliomielitis, miastenia gravis o síndrome miasténico (pequeñas dosis pueden presentar efectos intensos, dosificar de acuerdo a la respuesta), quemados (desarrollan resistencias), operaciones bajo condiciones hipotérmicas (aumenta el efecto y la duración se prolonga). Corregir trastornos electrolíticos graves, alteraciones del pH sanguíneo o la deshidratación ya que aumentan el efecto. Es necesaria ventilación mecánica hasta que se restaure la respiración espontánea adecuada. Prever las dificultades de la intubación, en particular cuando se utiliza en la inducción de secuencia rápida. Riesgo de reacciones anafilácticas, tomar precauciones. Dosis > 0,9 mg/kg incrementan la frecuencia cardiaca contrarrestando la bradicardia producida por otros anestésicos o por estimulación vagal. En UCI monitorizar transmisión neuromuscular para prevenir prolongación del bloqueo o sobredosificación, además deben recibir una analgesia y sedación adecuadas.

Insuficiencia hepática: Precaución en enf. hepáticas y/o del tracto biliar clínicamente significativa. Se ha observado una acción prolongada con dosis de 0,6 mg de bromuro de rocuronio por kg de peso corporal.

Insuficiencia renal: Precaución en I.R. clínicamente significativa. Se ha observado una acción prolongada con dosis de 0,6 mg de bromuro de rocuronio por kg de peso corporal.

VECURONIO

MECANISMO DE ACCION: Bloquea el proceso de transmisión entre las terminaciones nerviosas motoras y el músculo estriado, por unión competitiva con acetilcolina a receptores nicotínicos, localizados en la región de la placa motora terminal del músculo estriado. No provoca fasciculaciones musculares.

FARMACOCINETICA: A dosis clínicas de 0.04-0.10 mg/kg, de 60 a 80% se une a proteínas plasmáticas.

La vida media de distribución de una dosis intravenosa (0.025-0.280 mg/kg) es de aproximadamente 4 minutos. La vida media de eliminación bajo el mismo rango de dosis es de 65-75 minutos en pacientes normales sometidos a cirugía y en pacientes con daño renal bajo cirugía de transplante.Durante el embarazo, la vida media de eliminación puede acortarse a 35-40 minutos.El volumen de distribución en estado estable es de 300-400 ml/kg. El coeficiente de aclaración es de 3-4.5 ml/min/kg.VIA DE ADMINISTRACION:

intravenoso

VIDA MEDIA: 65-75 minutos en pacientes normales sometidos a cirugía y en pacientes con daño renal bajo cirugía de transplante.DISTRIBUCION

ELIMINACION: En el hombre, el BROMURO DE VECURONIO se recupera en orina en un 3-35% en 24 horas.Un metabolito, el 3-desacetil vecuronio, ha sido raramente detectado en plasma después de uso prolongado del fármaco. Este metabolito se ha recobrado en orina de algunos pacientes en cantidades por arriba del 10% de la dosis administrada.El BROMURO DE VECURONIO se combina con el receptor colinérgico nicotínico en la membrana postsináptica y bloquea así en forma competitiva la acción transmisora de la Ach.

METABOLISMO: hepatico

USO TERAPEITICO: Es usado principalmente para producir relajación del músculo esquelético durante la cirugía. Se emplea en cesárea, vagotomía y otro tipo de intervenciones quirúrgicas, incluyendo otorrinolaringológicas, cardiovascular, facial, dental, oral, oftálmica, ortopedia, abdominal y procedimientos en los que se requiere relajación muscular profunda, pero con corta duración como laringoscopia y broncoscopia. También se usa en pacientes con daño hepático o renal, en pacientes en estado grave, en niños de 7 semanas de edad y en ancianos, teniendo efectos adversos mínimos en comparación con otros agentes bloqueadores neuromusculares.

AFECTOS ADVERSOS: Se han presentado algunas situaciones que pueden variar desde debilidad del músculo hasta prolongada y profunda parálisis de músculo esquelético resultando en insuficiencia respiratoria o apnea. La administración de barbituratos, agonistas opiáceos, óxido nitroso o droperidol, parecen tener pequeños efectos en la duración del bloqueo neuromuscular inducido por BROMURO DE VECURONIO. Se debe tener cuidado en pacientes que son hipersensibles al BROMURO DE VECURONIO, por lo que se debe de administrar con precaución.

  

REFERENCIAS

[1] Beecher, HK, Todd, DP. A Study of deaths associated with anaesthesia and surgery. Ann Surg. 1954, 140:2-34 

[2] Fresquet Febrer, J.L. Del medicamento natural al medicamento de síntesis. El siglo XIX, En: José Martínez Calatayud (Coord), Ciencias

farmacéuticas, del amuleto al ordenador. Valencia, Fundación Universitaria San Pablo CEU, pp.69-87, 1998) 

[3] Bovet, Daniel. The relationships between isosterism and competitive phenomena in the field of drug therapy of the autonomic nervous system and that of the neuromuscular transmisión Nobel Lecture, December 11, 1957 

[4] Rushman, GB, Davies, NJH, Atkinson, RS Intravenous Drugs in Anaesthesia, en A Short History of Anaesthesia, Editorial Butterworth Heinemann, Oxford, 1996. 

[5] Hayes NV, Bennett AF, Baines AJ. Selective Ca2(+)-dependent interaction of calmodulin with the head domain of synapsin 1. Biochem. J. (1991) 275, Biochem. J. (1991) 275, 93–97 

[6] Naguib, M et al. Advances in Neurobiology of the Neuromuscular Junction. Anesthesiology 2002 Vol 96: 202-231. 

[7] Puura, Arto; Speeding up the Course of the Neuromuscular Block. Acta Universitatis Tamperensis 817, Academic Disertation, Finlandia, 2001. 

[8] Bowman WC, Physiology and pharmacology of neuromuscular transmission, with special reference to the possible consequences of prolonged blockade. Intens Care Med 19:45-53; 1993. 

[9] Marshall IG, Prior C: Update on the acetylcholine receptor and the neuromuscular junction. Ballière’s Clin Anaesthesiol 8:299, 1994 

[17] Ali HA, Savarese JJ: Monitoring of Neuromuscular Function. Anesthesiology, 45: 216-246,1976.

i

ii

iiiSintetiza la información de los medicamentos.!!!!!!!! Gracias

iv