Fármacos antagonistas colinérgicos muscarínicos1. Concepto y mecanismo de acción

Los fármacos antagonistas muscarínicos son sustancias que inhiben de forma preferente y competitiva los receptores colinérgicos muscarínicos, tanto en células que habitualmente reciben inervación colinérgica como en las que no la reciben, pero poseen dicho tipo de receptores. Esta selectividad de acción se puede perder por dos razones: por la utilización de dosis muy elevadas con las que se alcanza el bloqueo de receptores nicotínicos, o por modificaciones químicas (ciertos compuestos con un amonio cuaternario) en su estructura, capaces de producir un bloqueo de receptores nicotínicos a concentraciones próximas a las que bloquean los receptores muscarínicos. Los receptores muscarínicos localizados en los diversos territorios muestran diferente sensibilidad a la acción bloqueadora de un inhibidor.

El orden de aparición de efectos farmacológicos tras la administración sistémica de concentraciones crecientes de fármaco es el siguiente: glándulas salivales, bronquiales y sudoríparas; músculo liso vascular y sistema de conducción del corazón; músculo liso ocular; tubo digestivo y vías urinarias, y, finalmente, glándulas de secreción gástrica y receptores muscarínicos de los ganglios vegetativos. Esta secuencia de efectos se debe, probablemente, no tanto a la selectividad de la atropina para bloquear de manera preferente a un tipo u otro de receptores muscarínicos, ya que este fármaco no muestra selectividad por ningún tipo de receptores, sino al grado de predominio del tono parasimpático fisiológico como determinante de una función espedfica y a la participación de reflejos endógenos.

2. Clasificación y características químicas

a) Origen. En función de su origen, los fármacos antímuscarínicos se clasifican en:

i) Naturales. La atropina y la escopolamina, los fármacos antimuscarínicos mejor conocidos, son alcaloides naturales, ésteres del ácido trópico y de una base nitrogenada terciaria.

ii) Sintéticos o semisintéticos. Se incluyen, entre otros: homatropina, metescopolamina, butilescopolamina, otilonio, pimaverio, ipratropio, tiotropio, tropicamida, benzotropina, didcloverina, tolterodina, pirenzepina, telenzepina, tripitamina y darífenacina.

b) Estructura (Química. La estructura química es relevante, puesto que determina tanto su farmacocinética como la posible localizadón de su acdón en determinados órganos:

i) Estructura terciaria. Se absorben mejor en el tubo digestivo; algunos actúan de forma más selectiva sobre receptores muscarínicos situados en la fibra muscular lisa y atraviesan la barrera hematoencefálica (BHE), por lo que algunos de ellos muestran propiedades antiparkinsonianas. Se induyen en este grupo: atropina, escopolamina, benzotropina, homatropina, tropicamida, didcloverina, trimebutina, tolterodina, pirenzepina, telenzepina, tripitamina y darífenacina.

II) Estructura cuaternaria. Se absorben peor en el tubo digestivo y atraviesan peor la BHE. Por ello, algunos presentan una acción más circunscrita al aparato digestivo o, cuando se administran mediante inhaladores, al aparato respiratorio. No obstante, tras la administradón parenteral, estos compuestos producen un mayor bloqueo de la transmisión ganglionar que los antagonistas de estructura terdaria. Se incluyen en este grupo: metescopolamina, butilescopolamina, ipratropio, tiotropio y trospio.

c) Selectividad por los diversos tipos de receptores muscarínicos:

i) No selectivos. No muestran selectividad para bloquear algún subtipo de receptores muscarínicos. Se incluyen aquí: atropina, escopolamina, benzotropina, dicicloverina, tropicamida, tolterodina, homatropina, metescopolamina, butilescopolamina, ipratropio y tiotropio.

ii) Selectivos. Muestran un cierto grado de selectividad por subtipos de receptores muscarínicos: pirenzepina y telenzepina por receptores M1; tripitamina por M2 y darífenacina y solifenacina por M3.

Atropina y escopolaminaEn conjunto, se emplea más la atropina que la escopolamina ya que, a las dosis utilizadas clínicamente, apenas tiene efectos en el sistema nervioso central (SNC).

Tubo digestivo y vías urinarias

La secreción salival está mediada por receptores M3 y es muy sensible a los antimuscarínicos, que la reducen intensamente, provocando sequedad de boca, que puede ser tan intensa que dificulte el habla o la acción de tragar.

En cuanto a la secreción gástrica, la atropina y la escopolamina inhiben la influencia neurógena vagal, en especial en la fase cefálica de la secreción, pero no alteran los efectos de las hormonas gástricas sobre la secreción ácida ni el efecto de los neurotransmisores liberados desde el plexo intramural. Por todo ello, en la práctica, la acción antisecretora ácida de la atropina carece de utilidad clínica.

En el estómago, inhiben el tono y el peristaltismo retrasando su vaciado; en los intestinos delgado y grueso, reducen el tono, la amplitud y la firecuenda de las contracciones, aunque se requieren dosis elevadas para producir este efecto, ya que la actividad motora intestinal no solo depende de fibras pre- y posganglionares colinérgicas, sino que intervienen también otros muchos mediadores químicos por lo que el bloqueo muscannico solo tiene un valor muy limitado. En las vías biliares, la inhibición del tono es escasa e inferior a la de otros relajantes directos de la fibra muscular lisa.

En las vías urinarias, la acción es débil, y produce dilatación de pelvis, cálices, uréteres y reducción del tono vesical. Este efecto puede ser perjudicial en casos de retención urinaria por hipertrofia de próstata.

Aparato cardiovascular

Como consecuencia del bloqueo de la influencia vagal sobre los receptores M2 cardíacos, aumentan la automatícidad del nodo sinusal y la velocidad de conducción en el nodo auriculoventricular (AV), tanto más cuanto mayor sea el tono vagal basal del individuo; aumenta, por tanto, la firecuencia cardíaca, y se acorta el espacio PR del electrocardiograma.

La eliminación del tono vagal en el corazón, el incremento de la velocidad de conducción y la disminución del periodo refractario del nodo AV, efectos todos ellos producidos por la atropina y la escopolamina, contribuyen a aumentar la firecuencia cardíaca en pacientes con fibrilación o flúter auricular. Por idénticas razones, también puede mejorar el estado clínico de los pacientes con infarto agudo de miocardio que presenten bradicardia sinusal o bloqueo AV. Bloquean las respuestas cardíacas reflejas mediadas por el vago, así como el predominio vagal que pueda surgir como consecuencia de un bloqueo beta-adrenérgico previo.

Sistema ocular

Bloquean las respuestas del esfínter del iris y del músculo ciliar del cristalino; en consecuencia, producen dilatación pupilar (midriasis) y paralización de la acomodación (cicloplejía). La visión se hace borrosa, aparece fotofobia y disminuye la respuesta pupilar refleja a la luz y a la convergencia (acomodación). Estas modificaciones de los músculos intrínsecos del ojo pueden provocar una dificultad en el drenaje del humor acuoso del ojo con hipertensión ocular, en particular en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho. Los antagonistas muscarínicos que se utilizan como midriáticos difieren, por tanto, de los simpaticomiméticos en que estos provocan midriasis sin pérdida del reflejo de acomodación. Los efectos oculares aparecen más lentamente y duran más tiempo que el resto de los efectos atropínicos. Si se aplican atropina o escopolamina directamente en el saco conjuntival, sus efectos se prolongan durante varios días.

Glándulas secretoras (no digestivas)

A pesar de que las glándulas sudoríparas se encuentran inervadas anatómicamente por nervios simpáticos, las fibras posganglionares utilizan principalmente acetilcolina como neurotransmisor. Por tanto, los antagonistas muscarínicos bloquean la sudoración, lo que origina piel caliente y seca que contribuye a aumentar la temperatura en la intoxicación. Inhiben parcialmente la secreción lacrimal.

Aparato respiratorio

Reducen la secreción de las glándulas mucosas de las mucosas nasal, faringolaríngea, traqueal y bronquial, lo cual es útil como medicación preanestésica, ya que la aparición de laringoespasmo parece estar muy asociada con la producción de secreciones en las vías respiratorias. No obstante la depresión de la secreción mucosa y la inhibición de la depuración mucodliar son efectos perjudiciales en pacientes con enfermedades respiratorias. Producen relajación de la musculatura bronquial, debida, principalmente, al bloqueo de receptores M,. Dada la participación parasimpáüca refleja en la respuesta a un número variado de estímulos, los antimuscarínicos, en especial los derivados cuatemarios ipratropio y tiotropio (cuando se administran por inhalación) han mostrado cierta utilidad asociados a fármacos agonistas beta2-adrenérgicos en la terapia del asma bronquial.

Sistema nervioso central

A las dosis habituales, la atropina no afecta de manera significativa a la función del SNC, si bien puede enlentecer el patrón electroencefalográfico. Con dosis más elevadas, la atropina produce excitación central, con nerviosismo, irritabilidad, desorientación, alucinaciones y delirio. Tras dosis muy elevadas, esta estimulación es seguida de depresión central, coma y parálisis bulbar. La escopolamina, en cambio, a dosis terapéuticas, puede producir somnolencia, euforia y amnesia, pero a veces provoca un fenómeno contrario de excitación, desasosiego e incluso delirio, con realización de movimientos estereotipados, sobre todo en situaciones de dolor intenso. Ambos fármacos pueden interferir ciertos procesos de memoria o la forma en que se acoplan la recepción de la información, el almacenamiento y su recuperación. Esta acción aparece con frecuencia en ancianos, incluso con dosis pequeñas, y puede producir perturbación en la atención y la memoria a corto plazo, que puede llevar a confundir el diagnóstico con la aparición de un cuadro de demencia senil.

Esto ocurre, sobre todo, si el paciente toma fármacos que poseen cierta actividad antimuscannica, como es el caso de los antihistamínicos, neurolépticos clásicos y antidepresivos tricíclicos.

Tanto la atropina como la escopolamina bloquean la transmisión colinérgica en los núcleos vestibulares, lo que explica su poderosa acción anticinetósica y antiemética y sienta las bases para la utilización de los antagonistas muscarínicos en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson.

Características farmacocinéticas

Ambos alcaloides se absorben bien en el tubo digestivo (tmax = 1 h), difunden a todos los tejidos, atraviesan la BHE y la barrera placentaria y aparecen en la leche materna. Penetran también a través de las mucosas, por ejemplo, la conjuntival. Aunque la absorción por la piel es menor, en el momento actual se emplea la pomada de escopolamina para conseguir una absorción lenta y mantenida en la prevención de náuseas y vómitos. Los derivados con nitrógeno cuaternario se absorben mucho menos y penetran con dificultad la BHE. La atropina se fija a proteínas en un 50%, presenta una semivida de 2,5 h y se elimina, en su mayor parte, por la orina durante las primeras 12 h. En cuanto a la escopolamina en forma de pomada, la absorción es lenta y constante, asemejándose a una administración intravenosa lenta.

Reacciones adversas

Las reacciones adversas se agrupan en dos síndromes: el anticolinérgico periférico y el anticolinérgico central. Ambos aparecen de manera independiente, superponiéndose entre sí los diversos signos de uno y otro cuadro. Se establecen grados según la gravedad del bloqueo, si bien la secuencia de aparición no es fija. La parálisis generalizada de los órganos inervados por los nervios parasimpáticos sugiere el diagnóstico de intoxicación atropínica.

En el bloqueo periférico, el primer grado comprende la sequedad de boca y la depresión de la secreción traqueobronquial y sudorípara; en el segundo grado, aparecen midriasis, visión borrosa, perturbación de la acomodación y anormalidades en la conducción cardíaca; en el tercero, hay retención urinaria e íleo adinámico.

En el bloqueo central, el primer grado comprende cambios de humor, ataxia y alteraciones de la marcha; el segundo, distracciones frecuentes, acortamiento en el tiempo de atención y alteraciones de la memoria, y el tercero, desorientación, fabulación y alucinaciones.

Con frecuencia, estas alteraciones en el anciano son interpretadas como derivadas de su propio envejecimiento y tratadas con antipsicóticos que, por su acción anticolinérgica, agravan el cuadro. En los niños, una dosis de 10 mg de atropina, o incluso menor, llega a ser mortal.

En ocasiones, la intoxicación infantil se produce tras la instilación conjuntival y las posteriores derivación por el conducto nasolagrimal y absorción en la mucosa nasal. También ocurre esto tras la aplicación de antidiarreicos que contienen difenoxilato y atropina o por preparados transdérmicos administrados para prevenir la cinetosis.

El tratamiento de la intoxicación aguda requiere lavados gástricos y la utilización de anticolinesterásicos que penetren la BHE; el de elección es la fisostigmina en inyección intravenosa lenta de 1 a 4 mg (0,5 mg en niños), que debe repetirse en 1-2 h, ya que su semivida es corta. En caso de agitación intensa, se utiliza diazepam.

Antimuscarínicos semisintéticos y sintéticosLa intensa actividad antimuscarínica de los alcaloides de la belladona presenta los inconvenientes de su inespecificidad, ya que bloquean poderosamente todos los receptores muscarínicos, y de su accesibilidad a todos los órganos, incluido el SNC. Por ello, se intenta conseguir derivados que presenten una actividad más circunscrita a un órgano determinado y que no penetren en el cerebro. Los órganos o sistemas mejor analizados son: el tubo digestivo, para reducir la secreción gástrica o inhibir el tono y el peristaltismo; el aparato ocular, para conseguir midriasis y cicloplejía; las vías respiratorias, para reducir el tono broncoconstrictor o las respuestas constrictoras frente a los estímulos irritativos, y la vejiga urinaria.

Ipratropio y tiotropio

Son compuestos de amonio cuaternario que no son selectivos para bloquearlos diversos subtipos de receptores muscarinicos, si bien el tiotropio muestra cierta selectividad por el bloqueo de los receptores M1 y M3, y tiene una duración de acción más larga que el ipratropio.

El tiotropio es el primer antagonista de acción prolongada utilizado en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) como broncodilatador. La mayor eficacia del tiotropio respecto al ipratropio se refleja en una mayor reducción de la disnea y una mayor calidad de vida observada en pacientes con EPOC estable. La administración por inhalación hace que sus acciones queden confinadas, casi exclusivamente, a las vías respiratorias, donde producen broncodilatadón sostenida cuya intensidad depende del componente colinérgico de la broncoconstricdón. Esta acción farmacológica hace que una de sus indicaciones terapéuticas sea su utilización (junto con agonistas beta2-adrenérgicos) en el tratamiento del ataque agudo de asma bronquial.

Ambos fármacos apenas inhiben el aclaramiento mucociliar, lo que permite utilizarlos en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El ipratropio por inhalación se administra en forma de 1 inh/6 h, y por vía i.v. 250 mcg/6 h; el tiotropio, 1 inh al día.

Homatropina y tropicamida

De estructura terciaria, se utilizan en aplicación tópica con fines oftalmológicos: atraviesan la conjuntiva sin alcanzar concentraciones sistémicas elevadas, a menos que se usen concentraciones excesivamente altas; de este modo, su acción queda limitada al iris y a los músculos de la acomodación.

Dicicloverina (diciclomina)

Por su capacidad de relajar la fibra muscular lisa, la diciclomina se puede emplear con fines espasmolíticos en el tubo digestivo; a la acción estricta antimuscannica suma una acción relajante directa. Cuanto mayor sea este último componente, la acción espasmolí- tica irá menos acompañada de reacciones secundarias de carácter atropínico, en particular los que afectan a las glándulas salivares y el sistema cardiovascular.

Metilescopolamina y butilbromuro de escopolamina

Son derivados cuaternarios de la escopolamina. Presentan menor absorción intestinal, escasa penetración en el SNC y una acción mixta de bloqueo de receptores muscarinicos y nicotínicos. Esta última acción representa mayor capacidad de interferir en la actividad de los plexos vegetativos

mientéricos y de los ganglios vegetativos. La biodisponibilidad del butilbromuro de escopolamina es inferior al 1%. En consecuencia, consiguen una acción más selectiva en el tubo digestivo, incluida la acción antisecretora gástrica, pero con la contrapartida de producir, a dosis altas y por vía parenteral, un mayor grado de hipotensión postural, impotencia y, en casos de intoxicación grave, parálisis muscular. En cambio, no producen signos de intoxicación atropínica de carácter neurológico. Se emplean, principalmente, con fines espasmolíticos, solos o asociados con analgésicos menores y otros espasmolíticos de acción directa.

Tolterodina

Es una amina terciaria sintética que muestra buena relación entre actividad y efectos secundarios en el tratamiento de la vejiga hiperactiva. Muestra especial selectividad por la vejiga urinaria que no se basa en su especificidad para bloquear diferentes subtipos de receptores muscarinicos. Se absorbe fácilmente por vía oral con una tmax de 1-3 h. Es metabolizada por CYP2D6 en el derivado 5-hidroximetilado, tan activo como la tolterodina; en pacientes con déficit metabólico de CYP2D6, es N-desalquilada por CYP3A4, y el metabolito es inactivo. La t1/2 unas 2-4 h. Los efectos secundarios son escasos y, principalmente, de carácter antimuscarinico; en proporción a la dosis, puede elevar el espacio QT, por lo que su incremento plasmático (p. ej., en interacción con fármacos que inhiben CYP3A4, como los macrólidos o antifiingicos azólicos) es factor de riesgo. La dosis es de 2 mg/12 h.

Trospio

Es un antagonista muscarinico no selectivo, con un amonio cuaternario en su molécula. Se absorbe mal por vía oral: el pico plasmático ocurre entre las 4 y las 6 h. El 80% del fármaco se excreta por heces como principio activo. No atraviesa la BHE, por lo que no posee efectos secundarios a dicho nivel. Los efectos adversos más comunes son sequedad de boca y estreñimiento. Se utiliza en el tratamiento de la incontinencia urinaria debida a inestabilidad del detrusor (vejiga inestable), excluyendo incontinencias de esfuerzo (grageas); en el tratamiento sintomático de la incontinencia de urgencia y/o aumento de la frecuencia urinaria, y en el tratamiento de urgencia en pacientes con vejiga hiperactiva. La dosis es de 20 mg/12 h.

Oxibutinina.

Es uno de los fármacos de elección en el tratamiento de la vejiga hiperactiva. Se utiliza en forma de liberación sostenida mediante parches dérmicos, que son tan eficaces como las formas de liberación inmediata, aunque presentan menos efectos secundarios. Estos son de tipo anticolinérgico, como sequedad de boca (30%), estreñimiento (5%) y cefaleas (5%). Al ser poco selectivo, se han descrito acciones en el SNC, como alteraciones en el electroencefalograma en voluntarios sanos y deficiencias cognitivas leves.

Antagonistas selectivos

La pirenzepina inició un cambio sustancial en la estrategia de encontrar fármacos anticolinérgicos más selectivos, debido a su acción preferente sobre los receptores M1. El hecho de que bloqueara la secreción gástrica sin necesidad de modificar la frecuencia cardíaca, contra todo pronóstico, promovió la caracterización de los subtipos de receptores muscarinicos. Puesto que las células parietales de la mucosa gástrica, secretoras del ácido gástrico, no presentan especial afinidad por la pirenzepina, la acción antisecretora del fármaco se debe al bloqueo de receptores M1 en las neuronas posganglionares

situadas en los plexos mientéricos. La telenzepina es un derivado 4 a 10 veces más potente que la pirenzepina. La eficacia en el tratamiento de la úlcera gastroduodenal de ambos productos ha quedado tan relegada que han sido retirados del mercado en muchos países, incluida España.

La darifenacina es un antagonista M3 selectivo que posee casi 60 veces más selectividad para bloquear este subtipo de receptores muscarínicos. Se utiliza en el tratamiento de la vejiga hiperactiva y presenta pocos efectos secundarios: causa menos sequedad de boca que la oxibutinina y la incidencia de estreñimiento, aunque significativa, raramente causa suspensión del tratamiento.

La solifenacina tiene cierta selectividad por el receptor M3 del músculo liso vesical frente al de las glándulas salivales, que no se observa con darifenacina u oxibutinina. Por su lipofilia, se absorbe muy bien por vía oral; se une a proteínas en un 98%. Se metaboliza en el hígado y el 50% se elimina por el riñón sin metabolizar. Los efectos secundarios son escasos: sequedad de boca, estreñimiento y visión borrosa. Alarga el segmento Q-T del electrocardiograma de forma dependiente de la dosis. Este efecto parece deberse a cierta acción sobre receptores cardíacos M^. Se utiliza en el tratamiento de la incontinencia de urgencia y/o aumento de la frecuencia urinaria en pacientes con síndrome de vejiga hiperactiva.

Aplicaciones terapéuticasBloqueo de la hiperactividad parasimpática.

Cuando aparecen signos de hiperactividad parasimpática o se prevé su aparición como resultado de ciertas manipulaciones o intervenciones instrumentales, suele utilizarse el sulfato de atropina, a la dosis de 0,5-1 mg por vía parenteral, o la escopolamina a la dosis de 0,3-0,6 mg. De este modo, se evitan reflejos cardiovasculares vagales, hipersecreción traqueobronquial, salival y lagrimal, broncoconstricción, etc. Es frecuente asociar la atropina por vía oral en el tratamiento de la miastenia grave con los anticolinesterásicos. En caso de sobredosis o de intoxicación con estos compuestos, se utilizará atropina por vía parenteral.

Aparato digestivo.

En situaciones de hipertonía e hipermotilidad intestinal, su eficacia es limitada y se asocian a espasmolíticos de acción directa e incluso a analgésicos menores. Es frecuente, entonces, recurrirá los derivados de nitrógeno cuaternario, especialmente la dicicloverina (10-20 mg/4-6 h). Se usan en situaciones de espasmo agudo (cólicos), en el colon irritable, el colon espástico, la diverticulitis y en situaciones de diarrea incoercible (en ocasiones, la atropina se asocia a un opioide, el difenoxilato). En la úlcera gastroduodenal han dejado de emplearse.

Vejiga hiperactiva.

Es una enfermedad, presente en el 17% de la población mayor de 40 años, que se caracteriza por un incremento en la frecuencia y urgencia de las micciones, así como, en ciertos casos, por incontinencia vesical. Se cree que se debe a la presencia de contracciones durante la fase de llenado de la vejiga. Aunque la proporción de receptores M2:M3 en la vejiga humana es de 80:20%, el receptor que parece mediar la contracción vesical es el M3. Para el tratamiento de esta enfermedad, en la actualidad se utilizan tanto oxibutinina como tolterodina, que han mostrado una eficacia equivalente. A estos fármacos se han unido recientemente otros (darifenacina, solifenacina y trospio) que son igual de

eficaces y tienen menos efectos secundarios. La dariferacina, el trospium y la tolterodina presentan una menor incidencia de reacciones adversas a nivel del SNC, en comparación con la oxibutinina. Mientras que la tolterodina incrementa el espacio QT y puede provocar la aparición de torsades de pointes.

Anestesia.

La atropina se utiliza con gran frecuencia en la medicación preanestésica para impedir la producción de secreciones salivales y traqueobronquiales y prevenir la aparición de reflejos vagales que pudieran perturbar gravemente el ritmo cardíaco.

Aplicaciones oftálmicas.

En aplicación tópica, se utilizan diversos productos con el fin de producir midriasis, cicloplejía o ambos efectos. La cicloplejía requiere dosis mayores que la midriasis. Se emplean en el tratamiento de iritis aguda, iridociclitis y queratitis, y para permitir la exploración de la retina y el fondo de ojo. En ocasiones, se utilizan de forma alterna con agentes mióticos para desbridar o evitar la aparición de adherencias entre el iris y el cristalino. La producción de cicloplejía es necesaria en el tratamiento de la iridociclitis y la coroiditis, en el postoperatorio de cataratas y para conseguir una medición cuidadosa de los errores de refracción. La duración de los efectos varía según el preparado. En pacientes con predisposición al glaucoma de ángulo estrecho, los anticolinérgicos pueden desencadenar un ataque de glaucoma agudo.

Enfermedad cardiovascular.

Además de prevenir reflejos vagales, la atropina se emplea en casos de bloqueo AV o de bradicardias de origen vagal. Las dosis iniciales de atropina deben ser bajas (0,2 -0,4 mg por vía intravenosa) y, en caso de no obtenerse el efecto deseado, repetirse. En la bradicardia y el bloqueo AV del infarto agudo de miocardio, de origen vagal, deben extremarse las precauciones porque la atropina puede originar taquicardia sin una mejora en la perfusión miocárdica. Es útil en la bradicardia por bloqueo simpático beta excesivo, en el reflejo del seno carotídeo hiperactívo y en las bradicardias producidas por agentes colinérgicos o anticolinesterásicos.

Enfermedades de ganglios basóles y parkinsonismo iatrogénico

En ellas, encuentra su máxima utilidad la aplicación transdérmica de escopolamina.

Enfermedad respiratoria.

Tiene una doble finalidad: reducir secreciones y relajar la broncoconstricción.

Actualmente, se recomienda el uso combinado de broncodilatadores agonistas beta2 y antagonistas muscarínicos en el tratamiento de la EPOC moderada y severa, porque la combinación muestra una acción broncodilatadora aditiva, e incluso sinérgica en muchos casos. La reducción de las secreciones de fosas nasales, faringe y vías respiratorias es un tratamiento sintomático particularmente útil en infecciones víricas y bacterianas de las vías respiratorias. De hecho, muchos de los antihistamínicos utilizados en el tratamiento sintomático de las afecciones catarrales deben su eficacia a la acción atropínica que también poseen.

Aparato urinario. En la vejiga hiperactiva y en la incontinencia de urgencia se emplean la tolterodina (2 mh/ 1 2 h), el trospio (2 0 mg/ 1 2 h), la darifenacina y la solifenacina.